Пространства от имена
Действия на страницата
The абсоцес на псоас мускул това е рядко състояние и е трудно за диагностициране, с общо неспецифично клинично представяне и понякога забравено в ежедневната практика, което води до забавяне на диагнозата.
Обобщение
- 1 Описание
- 2 причини
- 3 Симптоми
- 4 Допълнителни изпити
- 4.1 Лаборатория
- 4.2 Изследвания на изображения
- 5 Лечение
- 6 Източници
Описание
Псоасният мускул, удължен и венозен, има ретроперитонеално анатомично разположение; произхожда от страничните ръбове на 12-то ребро и страничните гръбначни ръбове на Т12, както и тези на всички лумбални тела (L1 - L5), за да се вкара в по-малкия трохантер на ипсилатералната бедрена кост чрез образуване на общо сухожилие с илиачната мускул; инервира се от корените на L2, L3 и L4 преди образуването на бедрения нерв. Дейността му определя страничното огъване и въртене на бедрената кост.
Тъй като те споделят местоположението в задната коремна стена, както и функцията на сухожилията и вмъкването с илиачния мускул, тези мускули обикновено се наричат под името "iliopsoas мускул", където последните, с широк и сплескан вид, произтичат предният аспект на илиачната кост и нейните излъчени влакна преминават през ставната капсула и под ингвиналната връзка, докато достигнат точката на вмъкване.
Първото медицинско описание на псоас абсцес е направено от Abeille през 1854 г. с осем пациенти, които са показали гнойни абсцеси; По-късно Mynter го прави, през 1881 г., под името "остър псоит" със случай с неизвестен произход, който представя на Медицинския клуб в Бъфало.
Причини
Съществуват редица предразполагащи фактори, свързани с появата на заболяването:
• Предишна травма: падане от височина.
• Отдалечени септични огнища: хематогенно разпространение.
• Инжекционни потребители на наркотици.
• Имунодефицит, свързан с:
- Захарен диабет.
- Неоплазия на дебелото черво.
- Бъбречна неоплазия.
- Хронична бъбречна недостатъчност.
- Хронично чернодробно заболяване.
- Недохранване.
- Алкохолизъм.
- Паразитизъм.
- Ревматоиден артрит.
- Кортикотерапия.
Диабетът обикновено е доминиращ и предразполагащ фактор в до 64% от случаите, последван от новообразувания на дебелото черво и бъбреците, инвалидизиращи хронични заболявания като хронична бъбречна недостатъчност и чернодробни заболявания от този характер.
По същия начин болестта на Crohn и тазобедрен артрит и/или сакроилеит са свързани с тези състояния и споделят един и същ общ път: имуносупресия.
Предишна травма, по-специално падане от височина, предполага наличието на заразен хематом в обвивката на iliopsoas. Наличието на тези фактори варира в 35-57,8% от оценяваните случаи. Съществуват също така съобщения за екзотични случаи, вторични за епидуралната акушерска анестезия, които водят до остеомиелит, дискит и абсцеси на псоаса, както и такива, които се появяват след извършване на цистостомии за остро задържане на урина; за тези, при които не е установено съществуването на изходен имунодефицит, се предлага да се изключи съществуването на вторичен абсцес на psoas, според предложението на някои автори.
Микробиологичната оценка идентифицира следните микроорганизми, като най-често изолирани според различни серии:
• Staphylococcus aureus (18% - 90%) • Escherichia coli (9% - 21%) • Proteus mirabillis • Mycobacterium tuberculosis (36%) • Група B Streptococcus (9%) • Bacteroides fragilis • Pseudomonas aeruginosa • Prevotellasp. • Streptococcus mitisy • Brucellasp. • Salmonella enteritis (9%) • Полимикробна флора (18 до 29,4% от културите, несвързани с предразполагащ фактор или съпътстващ процес)
Симптоми
Като цяло клиничното представяне е неспецифично, тъй като няма пряк контакт с перитонеума от възпалената област и ходът на същото обикновено се удължава с по-чести симптоми като коремна или лумбална болка (чието представяне варира между 76 - 91% ) и ограничаване на болката до разгъване на хомо-латералното бедро или "знак psoas" (при 15-69%), където се открива безболезнено огъване на бедрото върху бедрото и болката се задейства при разширяване на долния крайник.
По същия начин присъствието на класическата триада: треска, коремно-лумбална болка и ограничаване на движението на тазобедрената става, вторично за спазма на псоаса се появява в 35-87% от случаите. Поотделно треската може да бъде идентифицирана, самостоятелно или свързана с други признаци, в 90 - 100% от случаите.
Подострото или хронично представяне, при което симптомите продължават повече от седем дни, могат да бъдат идентифицирани при 83% от пациентите. В други серии е установена еволюция на симптомите дори по-голяма от 30 дни в до 64% от случаите; диагностичното забавяне се счита за средно шест седмици.
Нетипични презентации като невропраксия на бедрения нерв или раздразнителност на простатата във връзка с болка в тазобедрената става трябва да предупреждават клинициста да разгледа обекта.
Изводът е, че абсцесът на псоаса е заболяване с неспецифични характеристики, което води до забавяне на диагнозата и незначителна заболеваемост и смъртност, чието клинично подозрение се основава на наличието на следните признаци и симптоми:
• Ингвино-феморална или рядко лумбална болка, излъчваща или не в долния крайник. • Знак на присъстващия псоас. • Анталгичен накуцване при дисекция на псоасната обвивка, което води до тежка деформация на огъване на тазобедрената става. • Твърда и безболезнена маса върху илиачната ямка, в 50% от хроничните случаи
Презентационни сортове
Литературата се позовава на две форми:
А. Типично: Наличие на треска, болки в гърба или болки в слабините и предната част на бедрото.
Б. Атипични: По-коварни и в съответствие с треска и дискомфорт в корема
Диференциална диагноза Остър апендицит: Обикновено предлага най-голям брой диагностични грешки; наличието на поява на перибиликална болка, гадене, повръщане, знакът на McBurney и/или Blumberg помага да се разграничи.
Септичен артрит на тазобедрената става: Липса на псоасния знак, болезнена подвижност на тазобедрената става във всички посоки, положителна пункция на тазобедрената става.
Сакро-илиачен артрит или илиачен остеомиелит: Триада на болка над сакро-илиачната става, болка при разсейваща компресия на илиачните гребени и болка при странично издигане при отвличане на засегнатата страна.
Други: Ревматична треска, дискит, абсцес на меките тъкани, лимфом, възпалително заболяване на таза и др.
Допълнителни изпити
Лаборатория
Клиничната картина обикновено се придружава от левкоцитоза с изместване вляво, анемия и повишена седиментация на еритроцитите или скорост на утаяване на еритроцитите.
В някои статии инфекцията на пикочните пътища (UTI) (52%) с ентерични микроорганизми като етиологични агенти (Escherichia coli44% и Klebsiella spp. 24%) се отчита като най-честият етиологичен източник. Други автори по-често идентифицират ентерични анаеробни и грам-отрицателни бацили, последвани от Staphylococcus aureus и Mycobacterium tuberculosis.
Образни изследвания
Преди да има адекватни образни техники, до 70% от случаите са диагностицирани чрез аутопсия.
В момента диагностичната ефикасност на ултразвук и компютърна томография (КТ) достига съответно 57% и 91% и диагнозата може да бъде установена в избрани случаи чрез ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), въпреки че КТ е процедурата по избор.
Обикновена рентгенова снимка на корема В това проучване полезността за диагнозата е много ограничена и само 33% от плаките показват увеличаване или замъгляване на линията на псоаса на засегнатата страна. Една от характеристиките му е, че до известна степен позволява да се идентифицират костни лезии, когато са налице хронични заболявания, но също така изисква адекватна подготовка на червата.
Други идентифицируеми рентгенографски находки включват непрозрачност на илиачната ямка, газове около псоаса и анталгична сколиоза.
Ултразвук Понастоящем най-използваната техника при първоначалната оценка на пациентите със съмнение за БА е абдоминален ултразвук, който потвърждава диагнозата в 40 - 57% от случаите, разкривайки течно събиране върху зоната на псоаса.
Недостатъците, които обикновено се свързват с този тест, са: • Не може да се извърши правилно при пациенти със затлъстяване. • Не идентифицира малки абсцеси и/или флегмони. • Интерпозиция на чревни газове. • Зависи от оператора, което показва, че зависи до голяма степен от опита на рентгенолога, който го извършва.
Контрастна коремна томография (CT) Този метод потвърждава диагнозата и определя степента на абсцеса; счита се за образна техника с най-висока диагностична стойност за диагностика на ПА, с чувствителност, която варира между 80 и 100%. По същия начин позволява да се направляват пункции на ставите или дренаж на абсцеса.
Сцинтиграфия Сцинтиграфията Ga 67 може да улесни ранната диагностика; Той превъзхожда CT в съпътстващата демонстрация на инфекциозни огнища на други места, като вертебрален или илиачен остеомиелит, сакроилиачен септичен артрит или наличие на множество костни абсцеси, въпреки че на практика използването му е рядко.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) ЯМР е полезно за оценка на разпространението на инфекцията в епидуралното пространство и меките тъкани; показва подобрение на инфектирания ставен фасет в изображението Т1 след инжектиране на гадолиний, както и по-добра разделителна способност на меките тъкани и способността да се демонстрират абсцесните стени, без да са необходими други интравенозни контрастни среди. Въпреки че това проучване надминава всички останали, високата му цена и общата липса на наличност в нашата обстановка ограничават използването му.
Други изследвания Екскреторната урография и дебелото черво чрез клизма могат да покажат бъбречно и/или уретрално изместване, свързано с колики и/или изместване на цекума или сигмоида. Ендовенозната пиелография някога се е считала за избрания диагностичен метод, но тя е насочвала диагнозата само в 50% от случаите. Бариевата клизма за болестта на Crohn може да разкрие наличието на комуникираща фистула между храносмилателния тракт и абсцеса.
Лечение
Преди това беше предложено антибиотично покритие, придружено от кожна тяга, за случаи, диагностицирани рано и за резервиране на операция за онези пациенти, при които това лечение се провали или когато диагнозата е поставена в напреднал етап от развитието си.
Понастоящем адекватното лечение се основава на антибиотична терапия в допълнение към перкутанния дренаж, ръководен от КТ или ултразвук; в определени случаи се изисква хирургичен дренаж.
В светлината на съвременните познания може да се потвърди, че перкутанният дренаж, насочен от ултразвук или КТ (в идеалния случай) се превръща в терапевтичен избор от първа линия в сравнение с отворената процедура, той също улеснява бързото получаване на проби за култура, представя ниска заболеваемост и осигурява разрешаване на абсцеса в 75-95% от случаите. Това е приложимо както за първични, така и за вторични абсцеси, като се избягва по-нататъшна намеса. Изправени пред неуспех на лечението, откритият дренаж не трябва да се отлага и отворената хирургия също е запазена за някои добре определени случаи като недостъпни колекции, многолокулирани абсцеси, пациенти, които се нуждаят от операция поради основното си заболяване и дори се предлага маршрутът отворен за всички случаи, произхождащи от болестта на Crohn или при съмнение за стомашно-чревна патология.
Разпознава се възможността за извършване на дренаж с поставяне на перкутанен катетър, насочен чрез КТ или ултразвук, с което се постига степен на успех до 80%, което изисква събирането да е добре дефинирано и организирано.
Класически отворен дренаж се извършва чрез лумботомия чрез разрез на 3 см от илиачния гребен от засегнатата страна, успореден на него и приблизително 10 см дължина. След като косите и напречните мускули са разкрити, както и трансверсалната фасция, ние пристъпваме към екстраперитонеалното разкриване и отзад, докато колекцията бъде идентифицирана и източена.
Друг подход и дренажен път е през предния аспект на бедрото ипсилатерално към колекцията, въпреки че някои автори смятат, че когато дренажът се извършва по този път или на нивото на слабините, евакуацията е неадекватна и има високи нива на неуспех.
Интегрираното медико-хирургично лечение носи антибиотичната схема за променлив период според етиологията на абсцеса и неговата клинична еволюция; Интравенозното приложение на антибиотика се запазва през първите три до четири седмици, а пероралното приложение продължава в продължение на петнадесет дни или още един месец (шест до осем седмици общо лечение). Емпирично и рано, управлението започва да търси покритие срещу грам-положителни (S. aureus), анаероби и грам-отрицателни микроби, докато се получи идентификация чрез съответните култури. Препоръчително е да започнете емпирична антибиотична терапия преди дренаж.