Университетска педиатрична болница "Centro Habana"

разтвори

Разтвори, използвани при лечението на хиповолемия

Обобщение

Беше направена актуализация относно използването на най-често използваните вещества за заместване на обема. Аргументира се, че противоречието между употребата на кристалоиди/колоиди все още е валидно, въпреки че става въпрос за намиране на идеалното вещество, което възстановява адекватно обема на кръвта, с минимални нежелани реакции и разходи. В рамките на колоидите бяха подчертани недостатъците на използването на албумин и неговото заместване с други разширители за обем от колоиден тип, където се намират желатини и нишестета. Други видове кислород-транспортиращи вещества са във фаза на клинично изпитване, като флуоровъглеводороди и синтетични хемоглобини, без да бъде открито терапевтично превъзходство.

DeCS: ШОК/терапия; РЕШЕНИЯ/терапевтична употреба; КОЛОИДИ/терапевтична употреба; АЛБУМИНИ/терапевтична употреба; ЖЕЛАТИН/терапевтична употреба, ИНТЕНЗИВНА ГРИЖА; МАЛКО МОМЧЕ.

Основната цел на лекаря, когато той/тя е пред пациент с хиповолемия, е незабавната корекция на това. Тя може да бъде реална или функционална, в зависимост от целостта на капилярната ендотелна мембрана. За да се разреши тази ситуация, която много често засяга критично болни пациенти, трябва да са налични вещества, които отговарят на следните изисквания:

  • Бъдете без антигени и алергенни свойства.
  • Не изискват тестване на кръстосани мачове.
  • Няма риск от инфекция.
  • Лесна наличност.

Поради сложността на проблема е трудно да се избере идеалното решение за лечение на хиповолемия.

Вътрешна среда

Водата има широко разпространение в тялото, където се намира в 2 големи отделения: клетката (вътреклетъчна вода) и извънклетъчното пространство. Извънклетъчният обем е свързан с количеството натрий в организма, докато вътреклетъчният обем е свързан с общото количество калий.

При новороденото водата представлява 80% от телесното тегло и постепенно намалява, докато се стабилизира при стойности, близки до тези на възрастния (60%). През първата година от живота преобладава извънклетъчната течност, която прогресивно намалява по отношение на телесното тегло и общата телесна вода. 1

От гледна точка на хидросалината вътреклетъчното пространство се счита за хомогенно пространство, докато в извънклетъчното се разграничават няколко подкампании. Разделянето между 2-те големи пространства се установява от клетъчната мембрана, която действа като полупропусклива мембрана, което означава, че позволява свободното движение на вода в съответствие с осмотичните концентрации, съществуващи от двете й страни, но ограничава преминаването на някои разтворени вещества. Клетъчната мембрана има двойно поведение по отношение на разтворените вещества. Пенетранти, които се движат свободно през него според съответните концентрации от двете страни на мембраната, като урея, и непроникващи, които остават фиксирани във водно пространство като натрий и глюкоза, които се нуждаят от инсулин, за да влязат в клетката. две

Извънклетъчното пространство се състои от 2 подкампании (съдово или кръвно пространство и интерстициално пространство). Разделянето им се установява от капилярната мембрана, която има диалитни характеристики. Тази характеристика определя, че плазмените протеини се намират в съдовото пространство, без да излизат в интерстициума.

Тъй като съдовото пространство (волемия) е подразделение на извънклетъчното пространство, неговите вариации имат пряко и непосредствено въздействие върху хемодинамиката, така че този аспект представлява една от терапевтичните основи на лечението на хиповолемичен шок.

Патофизиология

В проучвания, проведени от Shires и други през 1960 г. и по-късно от Мак Клелас и други показват, че има по-голяма преживяемост при пациенти с хиповолемичен шок, лекувани с кръв плюс рингер лактат, в сравнение с тези, които са използвали само кръв плюс други производни. Това се дължи на дефицита на съществуващата извънклетъчна течност и промените в клетъчната мембрана, които възникват в шокови състояния, главно поради инхибирането на натриево-калиевата помпа, с намаляване на вътреклетъчния калий и увеличаване на концентрацията на натрий и клетъчен оток. Ако ситуацията продължава, вътреклетъчната ацидоза и освобождаването на хидролаза от лизозомния лизис инициират саморазграждане на клетъчния паренхим. Това води до необходимост от незабавно и бързо заместване на обема на кръвта, за да се спрат нарушенията, вторични за процеса на исхемия-реперфузия, свързан с хиповолемия. 5

Кристалоидни разтвори

Кристалоидните разтвори осигуряват вода и натрий, за да поддържат положителния осмотичен градиент между извънклетъчното и вътреклетъчното пространство. Те се разпространяват по-бързо от колоидите, не са толкова добри разширители на обема и се изискват в по-големи количества, като по този начин лесно допринасят за интерстициален оток. Понастоящем се предлага те да могат да намалят колоидосмотичното налягане на плазмата чрез разреждане, когато се използват масово за постигане на адекватна реанимация, както и да са по-евтини. 6-8

Показания

  1. Дехидратация с умерени загуби на електролити (повръщане, диария, полиурия, прекомерно изпотяване и др.).
  2. Хиповолемични синдроми (кървене, изгаряния, хирургичен шок).
  3. Слаба алкалоза.
  4. Най-чести решения:
    • 5% декстроза (изотонична спрямо плазмата).
    • 0,9% натриев хлорид (изотоничен спрямо плазмата).
    • Normosol R (изотоничен спрямо плазмата).
    • Lyte R плазма (изотонична спрямо плазмата).
    • Лактатен рингер (изотоничен спрямо плазмата).
    • 3% натриев хлорид (хипертоничен спрямо плазмата).
    • 7,5% натриев хлорид (хипертоничен спрямо плазмата).

Хипертоничните кристалоидни разтвори са по-добри плазмени разширители и могат да се използват като рекуператори на обем, тъй като те също действат върху хемодинамиката на пациента, когато се вливат във вената кава. Инфузията в лявото предсърдие или аортния корен е известно, че не подобрява хемодинамичното възстановяване. Въпреки че настоящите проучвания не са категорични, трябва да се вземат предвид неблагоприятните ефекти като хипернатриемия. Други проучвания също показват, че лактираният рингер не възстановява в достатъчна степен микроваскуларната перфузия при пациенти с тежка хиповолемия. 9-14

Въпреки че противоречието между кристалоидите и колоидите остава, новите изследвания се опитват да докажат превъзходството на колоидите над кристалоидите в заместване на обема при критично болни и оперирани пациенти. 15,16 Те могат да бъдат естествени или синтетични.

Албуминът е най-разпространеният протеин в плазмата (60%). Състои се от полипептидна верига от 585 аминокиселини с молекулно тегло 66 500 далтона. Произвежда се на чернодробно ниво и допринася 80% от онкотичното налягане на плазмата. Неговата серумна концентрация зависи от скоростта на синтез и разграждане и разпределението му между интраваскуларните и екстраваскуларните отделения, както и от възрастта на пациентите (2,5 до 3,5 g/dL при новородени и 3,5 до 5 g/dL при по-възрастните от 6 дни). Нивото на албумин, по-голямо или равно на 2,5 g/dL серумни протеини, показва адекватна плазмена онкотична активност в повечето случаи. Синтезът му намалява по следните механизми:

  • Намалена генна транскрипция.
  • Травма.
  • Чернодробно заболяване.
  • Диабет.
  • Намаляване на растежния хормон.
  • Разпадане на хромозомите.
  • Бързо изчерпване на протеините.
  • Хранителни промени.
  • Протеиново-енергийно недохранване, първично или вторично.
  • Скелетните мускули участват в разграждането и в по-малка степен бъбреците и трактус стомашно-чревния тракт и неговата концентрация намалява и фармакокинетиката е различна при здрави пациенти и критично болни пациенти. Това поставя под съмнение ефекта на екзогенния албумин при тези видове пациенти. 17-21

Функции на албумин

Въпреки че е добре проучен при здрави, има малко проучвания при критично болни пациенти и е направено заключението, че белодробната дисфункция при септично болни е независима от онкокапиларното налягане, така че екзогенното му приложение може да потенцира белодробен оток.

Прикрепен към други вещества. Той се свързва с жлъчните киселини, еукозаноидите, въпреки че това може да бъде променено чрез температура, рН и конкуренция с други лекарства. Бъбречната дисфункция трябва да се има предвид при критично болни пациенти, тъй като техните токсични ефекти могат да бъдат разкрити по отношение на свободната фракция на веществата.

Връзка с киселинно-алкалния баланс. Намаляването на серумния албумин с 1 g/dL може да увеличи стандартния бикарбонат с 3,4 mEq/L с излишък от база 3,7 mEq/L и да намали анионната празнина с 3,3 mEq/L.

Антиоксидантна функция. Той е потенциално антиоксидант. Смята се, че е чистач на свободни радикали, произведени от полиморфнонуклеарни клетки по време на патогенезата на възпалителния отговор при различни хронични заболявания, като ревматоиден артрит, въпреки че реакцията на хипоалбуминемия при критично болни пациенти все още не е проучена. 10

Поддържане на микросъдова цялост. Албуминът може да играе важна роля в това отношение поради неговия отрицателен електрически заряд. Предполага се, че може да намали вазодилатацията, произведена от азотен оксид на съдово ниво, въпреки че този аспект е в процес на проучване.

Антикоагулантни ефекти. Те се дават от тяхното съединение с антитромбин III, така че тяхната концентрация има обратни ефекти с тази на хепарина, следователно хиперкоагулацията, която се проявява в нефротичния синдром, въпреки че те могат да бъдат свързани и с инхибиторния ефект на албумина върху агрегацията на тромбоцитите. 18.

Употреба и злоупотреба с употребата на интравенозен албумин

Той е най-широко използваният естествен колоид, предлага се като 5 и 20% разтвор в изотоничен физиологичен разтвор. Инфузията от 25 g увеличава вътресъдовото пространство с приблизително 450 ml. 22-24

Плазменият полуживот на албумин е 16 часа. След 2 часа 90% от инфузирания албумин остава във вътресъдовото пространство. При здрав възрастен неговият полуживот е приблизително 20 дни. В ситуации, свързани със загуба на целостта на капилярната стена -синдром на бедствие респираторен тракт (RDS), сепсис, чревна обструкция, леки изгаряния, нараняване на белите дробове, предизвикано от механична вентилация и др., албуминът може бързо да излезе от интерстициалното пространство, да окаже онкотичното си влияние там и да доведе до повишена хиповолемия и развитие на белодробен оток.

Показания

Той продължава да бъде тема на дебати; общоприетите показания са:

  • Шок при спешни случаи при остра терапия.
  • Следоперативно при пациенти с Околовръстен път сърдечно-белодробна.
  • Хемодиализа.
  • Парацентеза (циротична постпарацентеза, обсъдена).
  • Хемолитична болест на новороденото.
  • Голямо изгаряне (повече от 50% от телесната повърхност е изгорено, след първите 24 часа).

Неблагоприятни ефекти

  • Анафилаксия (уртикария, студени тръпки, треска и рядко хипотония).
  • Риск от хепатит.
  • Обемно претоварване (белодробен оток).

Dextrans са полимери, получени от захароза чрез бактериална метаболизация. Най-често срещаните фракции имат средно молекулно тегло от 40 000 и 70 000 далтона. 8

Физиологични характеристики 25,26

  • Ефект на разширяване на обема от повече от 140%, където поддържа продължителност от няколко часа.
  • 90% се елиминират с урината, а останалите с изпражненията; пълното му елиминиране продължава няколко седмици.

Недостатъци

  • Те могат да произведат олигурия и анурия.
  • Интерстициална дехидратация.
  • Риск от претоварване на кръвообращението поради силната си мощност на разширяване.
  • Те имат специфични ефекти върху коагулацията, където могат да предизвикат кървене, което е трудно да се контролира, което зависи от концентрацията на веществото в кръвта и размера на молекулите.
  • Не трябва да се влива повече от 2 L.
  • Риск от анафилактични реакции.
  • Намеса в типизирането на кръв.
  • Поради тези нежелани реакции употребата му е все по-ограничена.

Нишестетата са естествени полимери, като суровината е царевично нишесте и те са на 95% съставени от амилопектин. Те се характеризират според молекулното тегло (високо и ниско), моларното заместване и степента на заместване. Тези характеристики се комбинират, за да увеличат ефекта на заместване на обема и в същото време остават във вената за максимално време, без да причиняват неблагоприятни ефекти. 27-30

Недостатъци на нишестето 31-36

  • Те могат да произведат олигурия и анурия.
  • Ако се прилагат многократно, те могат да причинят интерстициална дехидратация.
  • Елиминирането се извършва изключително чрез урината, молекулите трябва да се хидролизират, докато могат да бъдат филтрирани.
  • Те могат да причинят кървене поради повишената крехкост на фибриновия съсирек, въпреки че сравнителни проучвания не са показали.
  • Увеличете вискозитета на кръвта, намалете деформацията на червените кръвни клетки и увеличете агрегацията.
  • Ниска честота на анафилактични реакции.
  • Хиперамилаземия без клинични последици.

В момента нишестетата с ниско молекулно тегло са синтетичните колоиди, избрани в обемната заместителна терапия, въпреки че цената им е най-висока.

Общи характеристики (първо поколение) 7.8

  • Те са получени от колаген след процес на денатурация и хидролиза.
  • Те се свързват химически с тиокарбамид, за да образуват желатин, свързан с урея (полигенин, първо поколение).
  • Лечение на шок хиповолемична.
  • Той не е разширител, той поддържа налягане, без да претоварва циркулацията.
  • Не се натрупва в органи.
  • Той има бързо елиминиране.

Недостатъци

  • Поради молекулярната си конфигурация има ограничена продължителност, с намалена трайност във вената.
  • Той променя хомеостазата, тъй като съдържа калций и това пречи на коагулационните параметри. Намалете броя на тромбоцитите.
  • Процесът на свързване с тиокарбамид произвежда молекула, която причинява по-висока честота на нежелани реакции.
  • Съдържа електролити като Ca ++ и K +, които са много вредни в състояния на шок, тежки изгаряния, при които задължително се използва заместване на обема.
  • Те могат да повлияят на сърдечната функция.

Нов модифициран течен желатин от 2-ри. поколение (GELAFUSIN)

4% модифициран течен желатин, получен в процеса на сукцинилиране. Това произвежда молекула, която се противопоставя на бързото й елиминиране и следователно заема повече обем и има по-голям ефект от предишния желатин. 37

Основни характеристики

  • Подходящ електролитен стандарт (натрий 154 mmol/L, хлор 125 mmol/L, калций 0,4 mmol/L, без калий).
  • Не се нуждае от специално опазване.
  • Остава само 2 до 4 часа в съдовото пространство.
  • Той е посочен във всички ситуации на шок хиповолемична.
  • Той не пречи на съсирването на кръвта, за разлика от другите вещества, въпреки че в някои проучвания инвитро може да намали агрегацията на тромбоцитите и да промени качеството на съсирека, независимо от хемодилуцията. 38-40
  • Може да се използва във високи дози.
  • Стимулира бъбречната функция по време на шок, Анекдотично, увреждането на бъбреците е отразено за разлика от нишестето, където този аспект е от изключителна важност, въпреки че се отнася временно. 41
  • Не произвежда натрупвания в различните органи. 42

Нежелани реакции

  • Реакции на анафилаксия, въпреки че честотата им се съобщава много по-малко при това поколение; това е по-голямо от това на нишестето. 43

Други вещества, които в момента се използват с цел цялостно управление на хиповолемичния пациент поради шок хеморагични, те са преносители на кислород, които могат да бъдат за сметка на хемоглобина (човешки, говежди и рекомбинантен) и флуоровъглеводороди. Те са във фаза на клинично изследване и все още се съобщава за висока смъртност при тяхното използване. 8

В заключение можем да кажем, че заместването на обема на кръвта изисква динамично управление в зависимост от причината, времето и вида на разтвора. Класическата теория за прилагането само на течности се обсъжда, тъй като крайната цел трябва да бъде нормализиране на жизнените показатели с максимална защита на процеса на исхемия-реперфузия на клетъчно ниво.

Целта на този преглед е да покаже по общ начин различните вещества, налични за управление на обема на критичния пациент, въпреки че идеалното решение за заместване все още не е намерено.

Обобщение

Извършва се актуализация на най-използваните вещества в обемната терапия. Посочва се, че противоречието, породено от употребата на кристалоиди/колоиди, все още продължава, въпреки че се полагат усилия да се намери идеалното вещество за възстановяване на волемията по подходящ начин с минимални нежелани реакции и разходи. Що се отнася до колоидите, се набляга на недостатъците на използването на албумин и неговото заместване с други колоидни разширители за обем, като желатини и нишестета. Други видове кислород транспортиращи вещества като флуоровъглеводороди и синтетични хемоглобини са под клинично изследване. Все още не е открито терапевтично превъзходство.

Предметни заглавия: ШОК/терапия; РЕШЕНИЯ/терапевтична употреба; КОЛОИДИ/терапевтична употреба; АЛБУМИНИ/терапевтична употреба; ЖЕЛАТИН/терапевтична употреба; ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ; ДЕТЕ.

Библиографски справки

Получено: 19 февруари 2001 г. Одобрено: 20 март 2001 г.
Дра. Вивиан Р. Мена Миранда. Calle 15, № 1209 между 18 и 20, Ведадо, община Пласа де ла Революцион, CP 10400, град Хавана, Куба.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons