Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

затлъстела

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Колумбийският вестник по анестезиология е тримесечната публикация на Колумбийското дружество по анестезиология и реанимация (SCARE), която ръководи развитието на анестезиологията в рамките на най-високите стандарти за качество и безопасност и има за цел да разпространява и публикува знанията на региона и на света, свързани с специалността и свързаните с нея области като периоперативна медицина, интензивно лечение, болка и палиативни грижи.

Индексирано в:

SciELO Колумбия, ISI, A2 Publindex, люляци, BBCS, Ebsco, Imbiomed, Index Copernicus, Redalyc, Licocs, Latindex, Informe Académico (Gale Cengage Learning), ScienceDirect, Scopus, MJL и Embase

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Доклад за случая
  • Дискусия
  • Финансиране
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Затлъстяването е определено като важен рисков фактор за свързаната с анестезия заболеваемост и смъртност в акушерството. Затлъстяването подчертава повечето от физиологичните промени в бременността. Дебелите родилки са изложени на повишен риск от съпътстващи медицински проблеми или пренатални заболявания, включително прееклампсия и гестационен диабет. Тези пациенти се нуждаят от внимателна предоперативна оценка, щателна подготовка и подготовка за труден дихателен път, тъй като честотата на неуспешна интубация е много по-висока при тях. Винаги, когато е възможно, регионалната анестезия е най-добрата алтернатива при тази група пациенти.

Затлъстяването е идентифицирано като важен рисков фактор за свързаната с анестезия заболеваемост/смъртност в акушерството. Затлъстяването съединява повечето физиологични промени по време на бременност. Затлъстелите родилки са изложени на повишен риск от едновременни медицински проблеми или насложени антенатални заболявания, включително прееклампсия и гестационен диабет. Тези пациенти се нуждаят от задълбочена предоперативна оценка, щателна подготовка и подготовка за трудни дихателни пътища, тъй като честотата на неуспешна интубация е многократно по-висока при тези пациенти. Регионалната анестезия, когато е възможно, е най-добрият избор при тази група пациенти.

Популацията на затлъстели хора - а следователно и на затлъстели бременни пациенти - се увеличава по целия свят и ще бъде въпрос на време анестезиолозите да се оказват все по-често в положението да се налага да се справят със затлъстели родилки с голям спектър от съпътстващи заболявания . Затлъстяването увеличава повечето физиологични промени в бременността. Физиологичният резерв на затлъстелите родилки е силно ограничен и съществува повишен риск от спешна операция, като по този начин значително се увеличават рисковете от анестезия. Следователно е необходимо задълбочено разбиране на физиологията, свързаните с нея състояния и заболеваемост, алтернативи на анестезия и възможни усложнения. Тези пациенти се нуждаят от задълбочена предоперативна оценка и подготовка за управление на труден дихателен път, като се има предвид, че честотата на неуспешна интубация е много по-висока, отколкото при пациенти със затлъстяване, и регионалната анестезия, когато е възможно, е най-добрата алтернатива 1. Открихме родилка с тези характеристики, успешно управлявана с субарахноиден блок.

Доклад за случая

Болестното затлъстяване подчертава физиологичните промени, свързани с бременността, като затруднени дихателни пътища, легнал хипотензивен синдром и засилване на гастроезофагеалния рефлукс. Освен това родилките със затлъстяване са изложени на по-висок риск от поява на съпътстващи медицински проблеми или заболявания от пренаталния период, като прееклампсия и гестационен диабет 2. Пациентите трябва да бъдат внимателно оценени предоперативно, със специален акцент върху сърдечно-съдовата система, дихателната система и дихателните пътища и да бъдат управлявани по съответния начин. Планът за управление на дихателните пътища трябва да бъде формулиран независимо от избраната техника на първична анестезия.

Всички болни със затлъстяване пациенти, които се подлагат на цезарово сечение, трябва да бъдат поставени в положение „рампа“, като матката е изместена наляво, независимо от избраната техника на първична анестезия. Когато е възможно, регионалната анестезия е най-добрата алтернатива. Литературата за майчината заболеваемост и смъртност подчертава по-голямата безопасност на регионалната анестезия в сравнение с общата анестезия за акушерски пациенти 4,5. Предимствата на регионалната анестезия включват следното: майката остава будна и може да защити дихателните си пътища, няма нужда да се манипулира дихателните пътища и честотата на киселинната аспирация намалява. Затова избрахме регионална анестезия.

Дори в общата популация от акушерски пациенти, прилагането на обща анестезия предполага по-голям риск от аспирация на стомашно съдържимо, което продължава да бъде основната причина за смърт, свързана с анестезия. Този факт е още по-важен за родилките с болезнено затлъстяване, при които рискът от проблеми с дихателните пътища и бронхоаспирация е по-голям, отколкото при тези, които не представят това състояние.

Данните от изследванията, проведени в САЩ и Обединеното кралство обаче, показват много нисък риск от майчина и неонатална смърт във връзка с анестезия при цезарово сечение. Следователно не е възможно да се каже, че един вид анестезия е по-безопасен за майката или новороденото, без да се вземе предвид целият сценарий 7 .

Независимо от избраната техника на анестезия, всичко трябва да бъде подготвено за обща анестезия и трудна интубация, включително по-малки ендотрахеални тръби, разнообразие от маски на ларинкса, ларингоскоп с къса дръжка и фиброоптичен бронхоскоп, в допълнение към опитни ръце.

Техническите проблеми, свързани с регионалната анестезия при болни със затлъстяване родилки, включват затруднено позициониране на пациента, идентифициране на анатомични ориентири и повишена честота, с която се изместват епидуралните катетри. Седналото положение е за предпочитане, тъй като линията, която свързва тила или изпъкналостта на C7 с глутеалната цепнатина, служи за определяне на приблизителното положение на средната линия, тъй като задната мазнина е разположена симетрично отстрани, улеснявайки идентифицирането на средната линия 3. В нашия случай използвахме вербална комуникация с пациента, за да идентифицираме средната линия. Пациентката може да ни помогне да ни насочи към средната линия, ако усети, че натискът на иглата напредва надясно или наляво.

Въпреки че епидуралната анестезия предлага няколко предимства, като възможността за титриране на дозата, за да се постигне желаното ниво на аналгезия, възможността за удължаване на блока, ако операцията се удължи, по-ниска честота на хипотония или по-бавно развитие на същата и използването му за следоперативна аналгезия, причината, поради която избрахме спинална анестезия, беше опасението, че не можем да получим адекватен сензорен блок с епидурална анестезия. По принцип е необходим чувствителен блок на ниво Т4-Т5 за адекватна анестезия по време на цезарово сечение. Като се има предвид трудността, свързана с блокада на корен на нервите на сакрално ниво, епидуралният блок може да бъде неподходящ при до 25% от пациентите. Съществува и риск от интравенозно поставяне на епидурален катетър поради задръстване на епидуралните вени и намалено пространство, в допълнение към риска от изместване на епидуралния катетър.

Една инжекция спинална анестезия все още е най-често срещаният вид анестезия при цезарово сечение. Предимството на използването на субарахноидалния блок е, че началото му е бързо, плътно и надеждно. Той обаче предлага технически затруднения, като възможността за висок гръбначен блок, плътен и дълбок гръден двигателен блок, който може да компрометира сърдечно-дихателната функция и невъзможността за удължаване на блока. В нашия случай имаше висок гръбначен блок, на който реагирахме с внимателно наблюдение и успокоение на пациента. Високият блок може да се дължи на намален обем на цереброспиналната течност поради задръстване на епидуралния венозен плексус, прекомерно изкривяване на лумбалния отдел на гръбначния стълб, тазовата мастна тъкан и хормонални промени в бременността.

Техниката на непрекъсната спинална анестезия (CRA) предлага няколко предимства пред еднократна инжекция, включително по-малко хемодинамични нарушения и странични ефекти, което прави възможно намаляването и фракционирането на индукционната доза чрез катетър. Първоначално се препоръчват микрокатетри (28 G) за ARC, но се съобщават 2 основни проблема, свързани с тяхната употреба, а именно: неадекватна анестезия и невротоксични ефекти (синдром на cauda equina) 9. Поради тези причини използването на епидурален катетър като гръбначен катетър наскоро получи признание. Поради бавното започване на блокада на симпатиковата система с тази техника, сърдечно-съдовата система може да се адаптира по-лесно, отколкото когато блокирането е по-рязко, като например при техниката на спинална анестезия с едно инжектиране. Coker 10 използва непрекъсната гръбначна анестезия за цезарово сечение при болна от затлъстяване родилка с епидурална игла и катетър. Може да има случаи на главоболие след дурална пункция при използване на епидурална игла, но честотата при пациенти с морбидно затлъстяване е много по-малко вероятно 11 .

Въпреки че регионалната анестезия остава най-честата техника за цезарово сечение, тя може да се провали при пациенти с болестно затлъстяване. Navarro-Vargas и сътр. 12 съобщава за случай на болно затлъстял пациент, насрочен за цезарово сечение и лигатура на тръбите. Тези автори трябваше да използват обща анестезия, тъй като не бяха успешни нито с гръбначната техника, нито с епидуралната техника.

Ако е необходима обща анестезия, дихателните пътища трябва да бъдат обезопасени, когато пациентът е буден. В идеалния случай опитен ендоскопист трябва да извърши фиброоптичната бронхоскопия. Пътят на фиброоптичната интубация е важен при бременни пациенти. Носната лигавица е крехка по време на бременност и назалната интубация може да бъде проблематична поради кървене. Следователно оралният път е за предпочитане. Анатомичните ориентири за запушвания (напр. Превъзходен ларингеален, транстрахеален) няма да бъдат видими, така че 4% либукаин за пулверизиране трябва да се има предвид при локална анестезия. При тези пациенти е от решаващо значение да се извърши предварителна оксигенация и денитрогенизация преди предизвикване на анестезия. Позицията е жизнено важна: главата, шията и раменете трябва да бъдат повдигнати, трябва да има права линия между стерналния изрез и външния слухов проход, а пациентът да е в обратна позиция на Тренделенбург 3. Най-добрият начин за постигане на дълбок нервно-мускулен блок е чрез титруване на междинно действащи агенти, като винаги се използва монитор за нервно-мускулна активност. Екстубацията трябва да се извърши с пациент буден в обратна позиция на Тренделенбург.

Тромбоемболизмът и белодробните усложнения представляват най-големия следоперативен риск. Мобилизацията и стимулираната спирометрия са от решаващо значение за предотвратяване на следоперативни усложнения.

В заключение, физиологичните и анатомични промени, произтичащи от затлъстяването и бременността, увеличават вероятността от затруднено дишане, затруднена вентилация на маската и бърза десатурация по време на фазата на апнеята. Когато е възможно, регионалната анестезия е най-добрата алтернатива при тези пациенти. Изборът на анестезия обаче трябва да се основава на наличието на клинични рискови фактори и предпочитанията на всеки пациент и медицинския специалист.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.