Карло Д. Франко, д-р 1

Rev Chil Anest Т. 40 No 3 стр. 247-252 | doi:
PDF | ePub | RIS

Затлъстяването, което доскоро беше проблем почти изключително в развитите страни, сега се превърна в глобален проблем, който Световната здравна организация (СЗО) класифицира като „епидемия“. СЗО прогнозира, че до 2015 г. в света ще има 2,3 милиарда възрастни с наднормено тегло и повече от 700 милиона възрастни със затлъстяване 1. Причините са многофакторни, включително генетични и екологични фактори, като последните са свързани, от една страна, с все по-лесния достъп до висококалорични храни, съдържащи рафинирани захари и високо съдържание на мазнини, и, от друга, с увеличаването на заседналия начин на живот, което е резултат от продължително излагане на телевизия, електронни игри, компютри и интернет.

За да определи и класифицира степента на затлъстяване, СЗО и други организации в света използват индекса на телесна маса (ИТМ), термин, въведен през 1972 г. от Северноамериканския Ancel Keys (1904-2004) 2 въз основа на концепцията, първоначално предложена в XIX в. XIX от белгийския математик Адолф Кутеле (1796-1874) 3. Индекс между 18,5 и 24,9 се счита за нормален, между 25 и 29,9 се счита за наднормено тегло, докато затлъстяването се определя като ИТМ, равен или по-голям от 30. Установени са и различни подкатегории.

В Чили индексите с наднормено тегло показват експлозивно нарастване през последните десетилетия. Според Националното здравно проучване (ENS), проведено от Министерството на здравеопазването на Чили 4 през 2010 г., 67% от чилийското население е с наднормено тегло, което съответства на около 9 милиона души.

Различни изследвания показват, че наднорменото тегло и затлъстяването увеличават риска от придобиване на редица патологии, сред които са ишемична болест на сърцето, диабет, някои видове рак като рак на ендометриума, гърдата и дебелото черво, високо кръвно налягане, мозъчно-съдови инциденти, нарушения на мечта, наред с други 1 .

Затлъстяване и анестезия

Експлозивното нарастване на затлъстяването в света означава, че анестезиологът се сблъсква с пациенти със затлъстяване все по-често. Управлението на анестезия на затлъстелия пациент разглежда няколко предизвикателства, произтичащи, от една страна, от съпътстващите патологии на затлъстяването, а от друга, от фактори, свързани със затлъстяването, като потенциално затруднени дихателни пътища, сложен съдов достъп, затруднения при позиционирането на пациента на операцията на масата и неточните анатомични забележителности, наред с други.

Регионална срещу обща анестезия

Дебатът за това дали регионалната анестезия е "по-безопасна" от общата анестезия в общото население все още продължава без окончателен отговор. Повечето от съществуващата литература сравняват общата анестезия с неврални техники (спинална и епидурална) и не показват ясна тенденция, която да показва предимството на една техника пред другата, поне в популацията като цяло 5, 6. Във всеки случай трябва да се отбележи, че повечето от публикациите включват ретроспективни прегледи на случаи на операция на долните крайници или долната част на корема, при които не може да се изключи наличието на предразположение или пристрастие от страна на анестезиолога по това време на избора на анестетична техника. Вероятно е например пациентите с по-висок риск да са получили спинална или епидурална анестезия именно поради по-несигурното си клинично състояние и всяко предимство, което може да е получено от регионална анестезия, е завършило объркано или разредено в сравнение с пациенти с по-малко добавена патология които са получили обща анестезия.

От друга страна, Роджърс и др. 7 публикуват през 2000 г. обширен метаанализ на над 9 хиляди случая, в който те демонстрират явно предимство на невраксиалната анестезия пред общата анестезия по отношение на смъртността и важните заболявания, включително тромбоза на дълбоки вени, белодробна емболия, миокарден инфаркт и бъбречна недостатъчност, наред с други. Тези видове резултати все още не са повторени от други и не е задължително да бъдат екстраполирани към други видове регионална анестезия, като периферни нервни блокове. Трудността при намирането на ясни разлики в резултата между регионалната и общата анестезия трябва да се разбира в контекста на високите нива на безопасност, които анестезията от всякакъв вид е постигнала в момента, което затруднява да се покаже разлика, ако има такава, в статистически валидна условия.

Във всеки случай мисля, че е възможно да се потвърди, че в конкретни случаи, като например затлъстяване, периферната регионална анестезия може да предложи предимства, произтичащи от анестезия, фокусирана върху оперативната зона с ниско системно физиологично въздействие, без манипулация на дихателните пътища, ниска липса на употреба на наркотици със свързаните с тях проблеми, по-добро управление на постоперативната болка 8 и нещо, което литературата показва последователно, по-добро удовлетворение на нашите пациенти 9, 10. Признаването на тези предимства не означава, че тези техники на блокиране непременно винаги са лесни за изпълнение при затлъстял пациент, въпреки че с необходимия опит повечето случаи могат да бъдат адекватно управлявани. За да могат периферните нервни блокове да бъдат реална и ефективна алтернатива при пациенти със затлъстяване, анестезиологът, разбира се, трябва първо да се запознае с различните техники на периферните нервни блокове при пациенти с нормално тегло.

Нервна стимулация спрямо ултразвук

Ултразвукът силно навлезе в практиката на регионална анестезия по целия свят и днес представлява един от най-важните инструменти в нашата ежедневна практика. Ултразвукът позволява не само да визуализира целта и заобикалящата я среда, но също така позволява да се правят корекции в техниката според разсейващото изображение, получено от местната упойка. Тези качества правят ултразвуковите техники предпочитани във всички центрове, където стойността на ултразвуковото оборудване не е пречка. Във всеки случай е необходимо да се подчертае, че практиката на регионална анестезия с невростимулация, следвайки усъвършенствана техника, също предлага изключително задоволителни резултати, дори при пациенти със затлъстяване 11. Независимо от техниката, практикуването на регионална анестезия е упражнение по приложна анатомия и като такова практическото анатомично познаване на участващите елементи е единственият необходим фактор за рационална, ефективна и безопасна практика.

Периферна регионална анатомия и анестезия

Анатомията е основата, върху която може да се изгради добра регионална анестезиологична практика. За да изпълнява различните техники на периферна регионална анестезия, регионалният анестезиолог със сигурност трябва да се справи с усъвършенствана, но по същество практична анатомия, фокусирана не само върху познанията на нервите на определен регион, но и върху тъканите и структурите, които формират контекста, в който тези нерви се намират. Тези знания трябва да се разширят не само върху анатомията на надлъжната ос, но и върху анатомията на секциите, толкова важна за интерпретацията на ултразвукови изображения. Посещението в анатомична лаборатория мисля, че е важно, защото позволява на регионалния анестезиолог да получи триизмерно изображение на областите от клиничен интерес, насърчавайки степен на разбиране на анатомията, която плочите на една книга не могат да предложат.

Възможността за локализиране на анатомични забележителности с известна точност винаги е важна при регионалната анестезия, но е от съществено значение при техниките за невростимулация. Тези точки на поправяне понякога могат да бъдат трудни за демонстриране при пациенти със затлъстяване и могат да предизвикат разочарование у оператора. По-долу ще обсъдим някои по-малко познати елементи от анатомията, които могат да улеснят тази задача.

Концепцията за пропорционалност при възрастен пациент: тяло срещу скелет

периферна

Фигура 1 Анатомична дисекция, направена от автора на лявата надключична област в частично балсамиран труп. Ключицата е разделена на трети от две стрелки. Брахиалният сплит се простира между парацервикалната област към средната точка на ключицата, показана със звездичка, между средната линия (LM) и акромиона (A).

Нещо подобно се случва в долния крайник с нервите в предната част на бедрото (бедрена, бедрено-кожна, обтуратор) и в седалищната област с седалищния нерв, като всички те имат тясна връзка с костния таз, връзка, която не зависи от теглото. Поради тази интимна връзка с костни структури без или много малка подвижност, тези нерви също са разположени на фиксирано разстояние по отношение на средната линия и това разстояние не се влияе от затлъстяването. Тази връзка нерв-скелет може дори да се разпростре върху най-подвижните части на крайниците. Нека да разгледаме например положението на седалищния нерв в подколенната ямка. Знаем, че има голяма разлика в дължината на дългите кости, което в долните крайници диктува разликата във височината при различните индивиди. Между другото, има и диапазон на размера в напречния диаметър или ширина на костите, но е очевидно, че напречният диаметър на тибиалната плоча например има по-малък обхват от диапазона на дължината на пищяла.

Също така сме наблюдавали както в клиничната практика, така и в лабораторията по анатомия, че когато коляното се увеличава в диаметър при затлъстели индивиди, натрупването на мазнини се случва главно в медиалната част на коляното, тоест около вмъкването на полусухожилието. Това означава, че при затлъстели индивиди сухожилието на бицепса продължава близо до кожата от страничната страна на коляното и следователно е лесно да се намери, докато полусухожилието на сухожилието се потапя в мастното легло и на разстояние от медиалната страна на коляното. това е променливо и зависи от степента на затлъстяване. Следователно, при затлъстели (или при всеки възрастен пациент) е достатъчно да се намери сухожилието на бицепса на нивото на подколенната гънка, за да може да се определи проекцията на седалищния нерв в подколенната ямка, независимо от общия диаметър на коляното .

Ултразвук и затлъстяване

Преносимите ултразвукови машини, използвани в регионалната анестезия, са се подобрили значително след въвеждането им, но визуализирането на дълбоки структури при затлъстели индивиди все още може да бъде предизвикателство, при което опитът играе важна роля. Важно е анестезиологът да започне да развива своя опит при лица без наднормено тегло, за да усъвършенства способността си да разпознава различните важни елементи на всяка техника, за да може по-късно да ги идентифицира дори в случаите, в които полученото изображение не е от най-доброто качество.

Както знаем, операторът обикновено има два типа преобразуватели: високочестотен линеен преобразувател (8-15 MHz) и нискочестотен извит (5-7 MHz). Високочестотният преобразувател осигурява изображение с по-добра разделителна способност, но с малко проникване над 4 cm. Ако структурите са разположени по-дълбоко, както често се случва при пациенти със затлъстяване, операторът обикновено трябва да използва преобразувател с най-ниска честота, който осигурява по-голямо проникване на цената на дефиницията. В много случаи обаче е възможно да се разшири зрението на линеен преобразувател, като се възползва от факта, че подкожната мастна тъкан обикновено се свива лесно. Прилагайки умерено налягане с преобразувателя върху сканираната област, изображението на структури, които са по-дълбоки по естество, може да бъде „спасено” на екрана, както се вижда на фигури 2 и 3, като по този начин се получава изображение, което, макар и по-дълбоко, е технически съпоставимо към изображението при пациент с нормално тегло (Фигура 4).

Фигура 2 Ултразвукова фигура на дясната надключична област на затлъстел индивид, получена с лек натиск на датчика върху кожата. Субклавиалната артерия (A) може да се види в основата на изображението.

Фигура 3 Същият пациент, показан на фигура 2, след прилагане на умерен натиск върху кожата с преобразувателя. Брахиалният сплит, посочен от косата стрелка, вече е ясно очевиден в страничната част на субклавиалната артерия (A). Част от плевралния купол е показана медиално към артерията с вертикална стрелка.

Фигура 4 Дясна надключична област на пациент без затлъстяване; въпреки че изображението е по-повърхностно, технически е сравнимо с Фигура 3.

Завършеност

Различните техники на периферна регионална анестезия предлагат анестезия, фокусирана върху хирургичното поле с практически никакво въздействие върху системната физиология, избягване на манипулация на дихателните пътища, намаляване на употребата на наркотици, по-добро управление на следоперативната болка и по-добро удовлетворение на нашите пациенти. Всички тези предимства правят регионалната анестезия избрана техника при пациенти със затлъстяване, когато е възможно. Понастоящем тенденцията е да се предпочита използването на ултразвук, но литературата предлага широка подкрепа за резултатите от техниките за нервна стимулация. Това, без което регионалният анестезиолог във всеки случай не може, е задълбочено, но практично познание по анатомия.

Препратки