Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

гастроентерология

Хепатореналният синдром (HRS) е сериозно усложнение при пациенти с цироза и асцит 1. Бъбречната недостатъчност има функционален характер, тъй като няма структурно увреждане на бъбречния паренхим, така че е потенциално обратима 2. Среща се при 10% от хоспитализираните пациенти с напреднала цироза 3. В допълнение към цироза, HRS може да се появи и при други чернодробни заболявания, свързани с тежка чернодробна недостатъчност, като алкохолен хепатит и остра чернодробна недостатъчност 4,5 .

Патофизиологичната основа на HRS е вазоконстрикция на бъбречната циркулация, което води до значително намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Понастоящем теорията за вазодилатацията е най-широко приета за обяснение на хемодинамичната промяна, която тези пациенти имат, и патогенезата на HRS 6 (фиг. 1). Според тази теория порталната хипертония е първоначалното събитие в патогенезата на HRS, което предизвиква артериална вазодилатация, главно спланхнична. Механизмите, отговорни за спланхничната вазодилатация, не са напълно идентифицирани, но вероятно се дължат на повишаване на нивата на съдоразширяващи вещества, като азотен оксид, въглероден оксид, цитокини и други вазодилататори. Спланхничната артериална вазодилатация причинява намаляване на ефективния артериален обем, повишавайки активността на вазоконстрикторните системи (ренин-ангиотензин-алдостеронова система, симпатикова нервна система) и на антидиуретичния хормон, който определя задържането на натрий и съответно свободната вода.

В началните етапи на цироза бъбречната перфузия остава в нормални граници поради увеличаване на бъбречния синтез на вазодилататори, особено на простагландини. С напредването на чернодробното заболяване има влошаване на ефективната артериална хиповолемия, водещо до екстремно активиране на вазоконстрикторните системи и развитие на SHR. Активирането на вазоконстрикторните системи определя и вазоконстрикция в други съдови територии, като горните и долните крайници и мозъка 7-9 (фиг. 1). През последните години се предполага и наличието на сърдечна дисфункция, която би могла да участва в циркулаторната промяна, свързана с SHR 10-12. В тези проучвания е забелязано, че влошаването на нарушението на кръвообращението е свързано не само с прогресията на артериалната вазодилатация, но и с неспособността на сърцето да увеличи сърдечния дебит в отговор на намаляването на предварителното натоварване (фиг. 1).

Фиг. 1. Патогенеза на хепатореналния синдром според теорията на вазодилатацията и нейните възможни лечения. DPPI: перкутанен интрахепатален портосистемен шънт.

Според формата на представяне (интензивност, форма на поява и развитие), SHR се класифицира в 2 типа 13. Тази класификация е важна, тъй като и двата вида HRS имат различна прогноза и оцеляване:

- SHR тип 1. Характеризира се с подчертано и бързо прогресивно влошаване на бъбречната функция. В повечето случаи се наблюдава прогресивна олигурия. Задържането на натрий е тежко, плазмените нива на урея, креатинин и калий са повишени и обикновено се появява разреждаща хипонатриемия. Креатининемията достига стойности над 2,5 mg/dl за по-малко от 2 седмици. За разлика от други форми на бъбречна недостатъчност, метаболитната ацидоза и/или белодробният оток са много редки. Често HRS тип 1 се предшества от някакъв ускоряващ фактор, като бактериални инфекции (особено спонтанен бактериален перитонит), стомашно-чревно кървене, терапевтична парацентеза с голям обем без разширяване на плазмата, хирургични интервенции и/или остър хепатит при цироза. Признаци за напреднала чернодробна недостатъчност и портална хипертония придружават бъбречна недостатъчност.

- SHR тип 2. Характеризира се с по-стабилна форма на бъбречна недостатъчност (PRONOSTIC плазмен креатинин

SHR е усложнение на цироза с най-лоша прогноза. Продължителността на живота зависи главно от вида SHR. Средната преживяемост на пациенти с HRS тип 1 без лечение е по-малко от 2 седмици. За разлика от това, пациентите с HRS тип 2 имат средна преживяемост приблизително 6 месеца 3. Наскоро проучване показа, че оценката на MELD (Модел на чернодробна болест в краен етап) и вида на SHR са полезни за оценка на прогнозата при пациенти с този синдром 14 (фиг. 2). Пациентите с HRS представят по-лоши резултати в MELD резултата от другите кохорти пациенти с цироза, които са в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация 14 .

Фиг. 2. Вероятност за оцеляване на пациенти с хепаторенален синдром (HRS), според тип (A) и MELD резултат (B).

Друг определящ фактор за преживяемост при пациенти с HRS е чернодробната функция: пациентите с HRS клас C според класификацията Child-Pugh имат по-лоша прогноза от тези от клас B 15,16 .

ТАБЛИЦА I. Диагностични критерии за хепатореналния синдром *

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТОРЕНАЛЕН СИНДРОМ ТИП 1 Общи мерки

Като се има предвид, че повечето пациенти с HRS имат дилуционна хипонатриемия (серумен натрий 18. Терапевтичните мерки, препоръчани до момента, са обобщени в таблица II.

ТАБЛИЦА II. Препоръки за лечение на синдром на хепаторенал тип 1

ТАБЛИЦА III. Резултати от проучвания, при които вазоконстрикторни агенти са били използвани при лечението на хепатореналния синдром

Перкутанен интрахепатален портосистемен шънт

Перкутанният интрахепатален портосистемен шънт (IPPD) е протеза, която свързва порталната вена и надхепаталните вени. Той е поставен трансгугулно и има за цел да намали порталното налягане. При пациенти с HRS тип 1, DPPI подобрява функцията на кръвообращението, намалява активността на вазоконстрикторните системи и е свързано с увеличаване на бъбречната перфузия и GFR, с намаляване на концентрацията на креатинин при до 60% от пациентите 34,35. Поставянето на DPPI е противопоказано при пациенти с тежко чернодробно заболяване (резултат по Child-Pugh над 12 или тежка чернодробна енцефалопатия) поради риск от предизвикване на усложнения 36,37. DPPI е използван последователно след лечение с вазоконстриктори (мидодрин плюс октреотид) и албумин с благоприятни резултати 38. Тези резултати обаче трябва да се сравняват при по-нататъшни проучвания. Към днешна дата не са провеждани проучвания за сравнение на вазоконстриктори с DPPI при HRS тип 1.

Други терапевтични мерки

Хемодиализата се използва като лечение за HRS тип 1, особено при пациенти, които са кандидати за чернодробна трансплантация. Повечето пациенти не понасят добре тази процедура и развиват значителни неблагоприятни ефекти като хипотония, кръвоизлив диатеза и инфекции. Наличието на обемно претоварване, метаболитна ацидоза и хиперкалиемия са индикация за хемодиализа. Други техники са били използвани в единични случаи, като хемодиафилтрация или непрекъсната артериовенозна или венозна хемофилтрация, и биха могли да бъдат полезни при пациенти с тежка анасарка, тъй като те произвеждат отрицателен баланс на течности без хипотония. Съобщено е известно подобрение в бъбречната функция и преживяемост при малка поредица от пациенти с HRS, лекувани с албуминова диализа (MARS) 40. Тези резултати обаче трябва да бъдат потвърдени при по-големи серии пациенти. N-ацетилцистеин също е бил използван при малък брой пациенти, 41 но тези резултати трябва да бъдат потвърдени.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТОРЕНЕН СИНДРОМ ТИП 2

Най-честата клинична находка при пациенти с HRS тип 2 е наличието на огнеупорен асцит. Ограничаването на натрия в диетата (40-80 mEq/ден) е важно за намаляване на образуването на асцит и отоци. Диуретиците са показани само ако значително повишават натриурезата (екскрецията на натрий в урината над 30 mEq/ден). Избраният терапевтичен метод при напрегнати асцити е извършването на периодична парацентеза с разширяване на албумин 42. Ако има разреждаща хипонатриемия, дневният прием на течности трябва да бъде ограничен до приблизително 1000 ml. Бактериалните инфекции трябва да бъдат диагностицирани и лекувани по-рано, за да се предотврати развитието на HRS тип 1. Препоръките за лечение на HRS тип 2 са обобщени в таблица IV.

Трансплантацията на черен дроб е избрано лечение при пациенти с HRS тип 2. В идеалния случай пациентът трябва да бъде включен в списъка за чернодробна трансплантация, преди да развие HRS.

Информацията за употребата на вазоконстриктори при HRS тип 2 е по-ограничена от тази, налична за HRS тип 1, но наличните данни показват, че тяхното използване подобрява бъбречната функция при тези пациенти 16,43 .

Перкутанен интрахепатален портосистемен шънт

Употребата на DPPI при пациенти с HRS тип 2 е свързана с подобряване на бъбречната функция, контрола на асцит и по-нисък риск от развитие на HRS тип 1 35,42,44-47. Въпреки това, субанализа на пациенти с HRS тип 2, включена в рандомизирано проучване, което сравнява IPPD с периодична парацентеза с разширяване с албумин при пациенти с рефрактерен асцит, не показва подобрение на преживяемостта при пациенти, лекувани с IPDP 42 .

Две рандомизирани контролирани проучвания показват, че развитието на HRS може да бъде предотвратено в специфични ситуации, на които са изложени пациенти с цироза: спонтанен бактериален перитонит (SBP) и тежък алкохолен хепатит 5,48. При пациенти с SBP приложението на албумин (1,5 g/kg iv по време на диагнозата плюс 1 g/kg iv на 48 часа), свързано с приложението на цефотаксим, показва значително намаляване на развитието на HRS (цефотаксим + албумин [ 10%] спрямо цефотаксим без албумин [33%]). Значителни разлики се наблюдават и в честотата на болничната смъртност (10% срещу 29%) и в смъртността след 3 месеца (22% срещу 41%), съответно 48. При пациенти с алкохолен хепатит приложението на пентоксифилин (1200 mg/ден перорално), инхибитор на туморния некротизиращ фактор, значително намалява честотата на HRS в сравнение с пациентите от контролната група (8% срещу 35%) и болничната смъртност (24 % срещу 46%), съответно) 5 .

ТАБЛИЦА IV. Препоръки за лечение на синдром на хепаторенал тип 2

Кореспонденция: М. Гевара. Хепатологична служба. Болнична клиника. Виляроел, 170. 08036 Барселона. Испания. Електронна поща:

Получава се на 12-28-2006 г .; приети за публикация 11-1-2007.