Тимните кожни лезии, характерни за саркома на Капоши, са свързани от началото на епидемията от СПИН, като в исторически план са едни от най-заклеймяващите клинични прояви за хора с ХИВ/СПИН. Този вид рак, който се среща предимно при мъжете, не само има последици върху външния вид, но също така може да наруши функцията на жизненоважни органи и да причини смърт. Въпреки че с използването на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART) разпространението на това злокачествено заболяване е намаляло значително в западните страни, все още има хора, които се нуждаят от специфично лечение на саркома на Капоши, тъй като са наскоро диагностицирани с ХИВ, хора, при които HAART се е провалил или хора без достъп до антиретровирусно лечение.

всеки седмици

За какво е това?

Въпреки че това е вид рак, който вече е бил известен преди, саркомът на Капоши (KS), наблюдаван при хора с ХИВ/СПИН, е по-агресивен и се среща 20 000 пъти повече, отколкото сред общата популация и 300 пъти повече, отколкото при други имуносупресирани хора, като като тези, които са получили трансплантация на орган. Това се дължи на специалните условия, установени при ХИВ инфекция.

Различни фактори се намесват в появата на KS, свързани със СПИН: вирус, свързан с човешкия херпесен вирус тип 8 (KSV или HHV-8, в неговото съкращение на английски); промяна на експресията и отговора на цитокини; и ХИВ протеин, наречен Tat, който стимулира растежа на туморите. И евентуално други все още неизвестни фактори, които ще бъдат разкрити като продължаващи разследвания, хвърлят повече светлина върху това злокачествено заболяване.

Проявата и еволюцията на KS, свързани със СПИН, са силно променливи: тя може да бъде минимална и силно локализирана или може да изпита много бърз растеж, който компрометира живота на човека. Кожните лезии обикновено се появяват на краката, лицето (особено носа) и гениталиите. Те могат да бъдат розови, червени, лилави или кафяви и с различни размери, от няколко милиметра до сантиметри. Може да се разпространява и под формата на плочи, особено по краката. Въпреки че в случай на кожни лезии е възможно да се постави предполагаема диагноза с просто наблюдение, препоръчително е да се потвърди с кожна биопсия.

В допълнение към кожата, това се случва в устата (небцето, венците) при една трета от хората. Стомашно-чревната система също често е засегната от лезии, дори ако не се появяват на кожата. В зависимост от тежестта му могат да се наблюдават симптоми като загуба на тегло, коремна болка, гадене, повръщане и кървене.

Засягането на белите дробове също е често срещано явление и не е непременно придружено от кожни лезии. Симптомите са задух, треска, кашлица, хемоптиза (кашляне на кръв) или болка в гърдите. В някои случаи липсват симптоми и тяхната диагноза се поставя при извършване на рентгенография на гръдния кош или бронхоскопия. Това е тест, чрез който могат да се наблюдават лезии в бронхите и който избягва извършването на по-инвазивна техника като биопсия, която не се препоръчва в тези случаи поради риск от кървене.

Лезиите в лимфните възли са често срещани и могат да се появят и без кожни лезии. Всъщност всеки солиден орган може да бъде засегнат, според резултатите от аутопсията, при които е открит KS в черния дроб, панкреаса, сърцето, тестисите и костния мозък.

Възможности за лечение

Основните цели на лечението с KS са: успокояване на симптомите (опит за свиване на тумори за облекчаване на отока, увреждане на вътрешните органи и психологически стрес, който причинява); предотвратяване на прогресията; а в най-добрите случаи и лечението.

Възможностите за лечение до голяма степен ще зависят от степента на заболяването и степента на неговото развитие, вирусното натоварване с ХИВ и състоянието на човека (броя на CD4, общото здравословно състояние). Също така е важно да се вземе предвид дали функцията на определени органи е нарушена, което може да увеличи възможната токсичност на лечението. За да се избегне липса на ефикасност или увеличаване на токсичността, също така ще бъде полезно да се проучат възможните взаимодействия с други лекарства, които се приемат в момента.

Употребата на кортикостероиди може да предизвика или влоши KS. Хората с ХИВ/СПИН могат да бъдат лекувани с кортикостероиди, например за имунна тромбоцитопения или пневмония Pneumocystis carinii.

Антиретровирусна терапия

От самото начало, преди появата на KS, се препоръчва започване на високоактивно антиретровирусно лечение (HAART), тъй като има достатъчно данни, които показват, че регресията и изчезването на кожните лезии е възможно с тази стратегия.

Фактът, че HAART сам по себе си може да лекува KS, отговаря на различни фактори: инхибиране на репликацията на HIV и следователно производството на протеин HIV Tat; подобряване на имунния отговор срещу KHSV или HHV-8; и активността на някои протеазни инхибитори (PI), които също инхибират ангиогенезата; тоест те възпрепятстват растежа на кръвоносните съдове, от които туморът трябва да расте. Остава обаче да се определи дали IP режимите са по-активни при лечението на KS от тези, базирани на ненуклеозидни аналози (NNRTI).

Локално лечение на наранявания

Въпреки че KS е заболяване, което може да засегне цялото тяло и да се прояви на различни места, локалното лечение на определени лезии може да бъде полезно, когато са много обемисти. Може да се използва и по козметични причини, когато лезиите са видими.

Едно от ограниченията на този тип лечение е, че не пречи на появата на нови лезии в области, които не се лекуват.

Единственото одобрено самостоятелно локално лечение за KS е алитретиноинов гел (Panretin®). Това е ретиноид, който трябва да се прилага между 4 и 8 седмици, за да се забележи ефектът и чието основно усложнение е дразненето на кожата, което в някои случаи може да бъде значително.

Други местни лечения, които могат да бъдат полезни за контролиране на растежа на тумора, включват:

- Интралезиална химиотерапия. Винбластин е най-използваният агент и предлага много добри резултати, лезиите са бледи и са намалени, въпреки че обикновено не ги елиминира напълно.

- Радиацията. Полезно за лечение на лезии, прекалено големи за интралезионна химиотерапия и твърде малки за системно лечение. Въпреки че причинява дискомфорт, това може да се направи за кратък период от време: около 2 седмици в размер на 3 сесии всяка седмица.

Лазерната терапия и криотерапията (течен азот) също могат да бъдат полезни.

СИСТЕМНО (ИЛИ ОБЩО) ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия

Въпреки че някои стари химиотерапевтични агенти са показали, че са много активни срещу KS както самостоятелно, така и в комбинация (доксорубицин, блеомицин, винбластин, винкристин и етопозид), настоящото системно лечение на KS включва по-новите антрациклини, както и паклитаксел. Липозомната формулировка на антрациклини осигурява предимството на по-дълъг плазмен полуживот, по-високи лекарствени концентрации в тумори и по-малка токсичност при онези органи, които не се нуждаят от лечение; т.е. по-добро съотношение полза/риск в сравнение с конвенционалната химиотерапия.

Две вече одобрени липозомни антрациклини, липозомният доксорубицин (Caelyx®) и липозомният даунорубицин (DaunoXome®), се превърнаха в първа линия химиотерапия за хора с дисеминирана симптоматична КС. Препоръчителната доза липозомен доксорубицин е 20 mg/m2 на всеки три седмици, а тази на липозомния даунорубицин е 40 mg/m2 на всеки две седмици.

Тези лечения не само намаляват туморите, но също така подобряват състоянието на лимфната система, стомашно-чревните симптоми, намаляват болката и обезобразяващите лезии. Типичните странични ефекти на химиотерапията, като загуба на коса и невропатии, не са чести при тези видове лекарства. Нито са свързани със сърдечни заболявания, усложнение, което ограничава употребата на нелипозомни антрациклини.

Паклитаксел (Taxol®) е друго одобрено химиотерапевтично средство за KS и показва голяма ефикасност дори при хора с резистентност към антрациклини. Средната продължителност на отговора, наблюдавана в проведените проучвания, е най-дълго получена при лечение с KS (около 10 месеца), но високите нива на загуба на коса, миалгия, артралгия и потискане на костния мозък правят тази терапия по-малко привлекателна от липозомните антрациклини. Освен това приложението му се състои от 3-часова инфузия. Препоръчителната доза е 100 mg/m2 на всеки 2 седмици или 135 mg/m2 на всеки 3 седмици. За да се избегне алергична реакция, трябва да се приложи предишно лечение, което включва дексаметазон, димедрол и ранитидин или еквивалент.

Когато се приема антиретровирусно лечение, трябва да се вземат предвид и възможните взаимодействия на паклитаксел с протеазни инхибитори (PI) и ненуклеозидни аналози (NNRTIs), тъй като всички те се метаболизират в черния дроб по един и същ път (цитохром P450), който може водят до повишена токсичност на паклитаксел. Въпреки че има малко данни в това отношение, забелязано е значително повишаване на токсичността при лице, приемащо в допълнение към паклитаксел, делавирдин (NNRTI не се предлага в Испания) и саквинавир. За разлика от това, фармакокинетичното проучване на един човек не показва статистически значими разлики от историческите контролни групи, когато паклитаксел се прилага с индинавир, ритонавир, саквинавир и невирапин.

Алфа интерферон

Интерферон алфа е модификатор на биологичния отговор, който може да доведе до значителни клинични реакции при хора с KS, особено в случаите, когато лезиите са ограничени до кожата и когато имуносупресията е умерена. Подобни отговори бяха получени с две различни дози интерферон алфа (1 милион и 10 милиона единици дневно) в комбинация с диданозин (Videx®) в проучване на американската ACTG (AIDS Clinical Studies Group). Въпреки това, високите дози на този агент са свързани с висока системна токсичност (треска, студени тръпки, неутропения, хепатотоксичност и когнитивни нарушения). Също така е важно да се има предвид, че при хора с брой на CD4 под 200 клетки/mm3 туморният отговор е лош и нежеланите реакции се изострят.

Експериментални лечения

-Инхибитори на ангиогенезата. Тъй като ангиогенезата играе важна роля в патогенезата на KS, не е изненадващо, че повечето от разработените инхибитори на ангиогенезата се тестват при хора със СПИН и KS. Следните продукти са показали дълготрайни реакции в клинични изпитвания: фумагилин, талидомид, метастат, IL-12 и иматиниб.

-Антерпетика. Тази стратегия се основава на лечението на херпесен вирус, свързан с KS (KSV или HHV-8). В надлъжен анализ на кохортата на MACS, проведен при хомосексуални мъже, се наблюдава, че при тези с цитомегаловирусна (CMV) болест употребата на ганцикловир и фоскарнет е свързана, макар и не значително, с намаляване на риска от KS. Необходими са обаче проспективни проучвания, които могат да предоставят по-убедителни данни за този възможен начин за лечение на КС.