хранопровода

ВЪВЕДЕНИЕ

Управлението на пациент с перфорация на хранопровода е силно противоречиво, особено при вземане на решение за хирургично срещу консервативно лечение, действия срещу късна диагноза, хирургическа техника и използване на дренажи, като се има предвид високата смъртност, която тези пациенти представят. необичайно.

Диагностичното подозрение е много важно, за да се определи неговото присъствие по-малко от 12 часа след настъпването на събитието, за да се предложи спешно лечение и с най-добрата налична хирургична техника.

Адекватното използване на наличните диагностични оръжия е от решаващо значение за определяне на поведението с конкретния пациент с насоките и алгоритмите, препоръчани от литературата и цитирани в този преглед.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Това е 65-годишна жена с анамнеза за хипертония в продължение на 20 години, лекувана с каптоприл, дислипидемия в продължение на 1 година без лечение и хистеректомия в продължение на 18 години, която е приета в спешното отделение за представяне в продължение на 17 дни след поглъщането на риба (тип неизвестен) дисфагия за твърди вещества и течности плюс усещане за чуждо тяло при преглъщане.

В деня преди приемането е направена горна храносмилателна ендоскопия, информираща, че над аортния бутон има широка кост от единия край и тънка от другия, прикован, че е невъзможно да се извлече, прекъсвайки процедурата.

При допускане до физически преглед, той показа кръвно налягане от 130/80 mmHg, сърдечен ритъм от 96 х минути и аксиларна температура от 36,5 ºC; болка при палпация на нивото на крикоидния хрущял без подкожен емфизем или други положителни находки.

Лабораторията показва левкоцити от 11 600, неутрофили от 61%, хемоглобин от 12,8 g/dl с хематокрит от 37,7%, тромбоцити от 315 000, креатинин и време на съсирване в рамките на нормалните параметри.

Рентгенографията на маточната шийка и гръдния кош РА не разкрива патология (графика 1).

С диагностика на чуждо тяло на нивото на горната езофагеална трета, беше извършена нова горна храносмилателна ендоскопия, описваща рибен хрущял на 26 см от зъбната дъга, вградена в лигавицата, която причинява болка при опит за отделяне, спирайки процедурата.

При извършване на твърда езофагоскопия е открита лезия на лигавицата на хранопровода на 26 см от зъбната дъга. (Графика 2)

Когато е било невъзможно да се извлече чуждото тяло, се прави лява странична цервикотомия (Графика 3), като се открива перфорация на хранопровода на 2 см под гръдния ръб с диаметър 2 см с вграден хрущял и граница без некроза или признаци на медиастинит. (Графика 4 A-B).

Поставяне на езофагеална рафия и стерноклеидомастоиден мускулен пластир плюс поставяне на ентерална тръба за хранене (Фигура 5)

Тя отиде в интензивното отделение и беше екстубирана на 2-рия ден, като представи ларингоспазъм и оток на дихателните пътища, изисквайки нова интубация за още 24 часа, без да се налага инотропия и с контролирано кръвно налягане; антибиотична терапия за 5 дни с клиндамицин и амикацин, като се започне с перорални течности на 4-ия ден. Изписването е показано на 9-ия ден от хоспитализацията с адекватно развитие.

Фигура 1

Нормална рентгенография на шийката на матката

Графика 2

Графика 3

Лява странична цервикотомия

Графика 4 - А

Езофагеална перфорация на 2 см от стерналната вилица

Графика 4 - Б

Рибен хрущял, вграден в лигавицата на хранопровода след отстраняване

Графика 5

Езофагеална рафия и кръпка на стерноклеидомастоидния мускул

ДИСКУСИЯ

Перфорацията на хранопровода е многократно критично състояние без специфично и бързо прогресивно представяне, водещо до смърт.

Диагнозата му ще вземе предвид причините за симптомите като треска (87%), дисфагия (4%), болка в гърдите (90%), подкожен емфизем (69%), диспнея (31%), тахипнея, тахикардия, хематемеза или коремна болка. (3) (6)

Сред най-честите причини за перфорация са ятрогенни в 59%, спонтанни в 15%, чужди тела в 12% и травми в 9%. (две).

Сред ятрогенните причини, дължащи се на езофагоскопия, рискът от перфорация варира в зависимост от техниката, като по този начин с гъвкавата техника 0,03%, твърдата 0,11%, склеротерапията 1-6% и дилататорите 1-5% (3)

По отношение на чужди тела, 75-80% от случаите се случват при деца на възраст между 6 месеца и 6 години, като основните причини са монетите и рибните кости. При възрастни причините са парчета месо, кости, монети, фалшиви зъби, клечки за зъби като често срещани причини, като се има предвид, че в 80-90% от случаите чуждо тяло преминава през гастроезофагеалната тръба. (6)

Често засегнатите сегменти са крикофарингеалният, зоната между аортната дъга и левия бронх, както и долният езофагеален сфинктер. (две)

Сред допълнителните проучвания, които имаме, е рентгенография на гръден кош и шийка, показваща подкожен медиастинален или цервикален въздух с фалшиви негативи над 10% (3)

Златният стандарт представлява контрастна езофагограма с позитивност с водоразтворим контраст за цервикална перфорация от 50% и за гръдна перфорация от 80%, докато при бариеви разтвори е съответно 60% и 90%. (две)

Гъвкавата езофагоскопия се препоръчва само като предхирургичен преглед със чувствителност 100% и специфичност 83% (2)

Компютърната аксиална томография е много полезна за определяне на колекциите, но не и за локализиране на мястото на нараняване. (две)

Изборът на процедурата, която ще се извърши, ще зависи от: 1) опита на хирурга, 2) причината за перфорацията, 3) времето от нараняване до интервенция и 4) анатомичното място на нараняване (1).

Ако времето, изминало от нараняването до операцията, е по-голямо от 12 часа, възможността за първичен ремонт се губи.

В зависимост от мястото на нараняване препоръките са:

Горна трета: Направете цервикален дренаж за лява цервикотомия, рафия от същия, за да откриете перфорацията, като това не е от съществено значение, хранене с гастростома или йеюностомия, нищо през устата в продължение на една седмица и след извършване на контролирана с контраст езофагограма започнете течна диета, ако теч бъде открито, ново проучване ще бъде проведено след друга седмица.

На това ниво перизофагеалната мека тъкан, превертебралната фасция, съседната мускулатура и богатата васкуларизация ограничават разпространението на инфекцията, позволявайки консервативно лечение в много подбрани случаи или просто отводняване на колекцията. (3)

Възможно е да се използва стерноклеидомастоиден мускулен клапан за покриване на лезията и линията на шева. (4)

Цервикотомията се обозначава от предната граница на стерноклеидомастоидния мускул, но има литература, която защитава напречния разрез с предимства като по-малко прибиране на тъканите и съдовия сноп, по-голяма достъпност до контралатералната страна и по-добър козметичен резултат (5)

Средна трета: Торакотомия на нивото на 5-то дясно междуребрие, пластир с клапи от плевра, перикард, диафрагма, салник или мускул (пластира на Таал), вертикална миотомия за възстановяване на лигавицата с прекъснат абсорбиращ шев, дренажна гръдна тръба, гастростомия или йеюностомия, езофагограма в контраст 7 дни преди започване на диетата, изискваща изключване на хранопровода в случай на усложнения.

Долна трета: Торакотомия на нивото на 7-мо ляво междуребрие със същите съображения като за средната трета (2)

Алгоритъмът за езофагеална перфорация ще бъде:

Единият вариант е стентът Polyflex (полиестер плюс силикон), поставяйки го на мястото на перфорацията, тъй като това изисква извършване на перкутанна гастростомия за хранене и стомашен дренаж. Американското общество по хирургия препоръчва използването му при перфорации на средната или дисталната трета от 3 до 4 см лезия с минимален или никакъв медиастинит (1)

Нехирургичното лечение е най-успешно, когато перфорацията се диагностицира в рамките на 24 часа, когато е в цервикалния хранопровод, когато е причинена от инструментариум, няма неопластична тъкан и симптомите са минимални. (6)

УСЛОВИЯ ...

Американското общество по хирургия съобщава за 30% от фистули след операция, 40% от допълнителни процедури и смъртност от 60% с изискването за допълнителна намеса (1)

ПРОГНОЗА ...

Смъртността при изследвано лечение при 390 пациенти през първите 12 часа е 14%, а след 24 часа е 27% (2)

БИБЛИОГРАФИЯ

1 Киев J.; Amendola M. et al. Алгоритъм за управление на перфорация на хранопровода. Американският вестник по хирургия, 194 (2007) 103-106

2Kucharczuk J; Kaiser L; Травма на хранопровода, дивертикули и новообразувания; Хирургия на Grenfields; Редактиране. Lippincott Williams & Wilhins; 2006; П. 691-696

3 Кимчи Ерик; Staveley-O K; Перфорация на хранопровода; Elsevier; 2006; стр. 156-160

4 Richardson D. Управление на перфорации на хранопровода: стойността на агресивното хирургично лечение. Американският жунал по хирургия. 190 (2005) 161-165

5Etchegaray A; Уртадо Луис; Подход към цервикалния хранопровод; Генерален хирург том 26 Nom 3, 2004 169-172

6 Silva R; Jatinder P; Асинтоматична перфорация на хранопровода след поглъщане на чуждо тяло; Стомашно-чревна ендоскопия; Том 61, № 4, 2005