Излагане на рискови фактори през целия жизнен цикъл и сърдечно-съдови заболявания

обществено

Енрике Регидор

Катедра по превантивна медицина и обществено здраве. Медицински факултет. Университет Комплутенсе в Мадрид. Мадрид. Испания.

През втората половина на миналия век хроничните заболявания се превърнаха в основния проблем на общественото здраве в развитите страни. Доминиращият етиологичен модел през този период за обяснение на произхода на тези заболявания подчертава значението на рисковите фактори за здравето при възрастни, някои от които са свързани с определен начин на живот. Пушенето, хипертонията, високите нива на холестерол в плазмата, затлъстяването или физическото бездействие са примери за фактори, на които е приписана причинно-следствена роля при появата на хронични заболявания.

Проучването на Framingham, което изследва връзката между диабет, хипотиреоидизъм, хипертония, наднормено тегло и различни навици в начина на живот - консумация на алкохол, тютюнопушене и физическа активност - с развитието на исхемична болест на сърцето 1, и изследването на Проследяването на 40 000 британски лекари, чиято цел е да изследват връзката между тютюнопушенето и развитието на различни хронични заболявания 2, са парадигматични примери за господстващото мислене в епидемиологията на ХХ век по отношение на произхода на болестите, причиняващи и причиняващи повечето от болестите. в развитите общества.

Неспособността на модела, базиран на тези класически рискови фактори, да обясни тенденцията в честотата на хроничните заболявания или наблюдаваните географски и социални различия, стимулира други разследвания в търсенето на допълнителни рискови фактори. Такъв е случаят с изследване, което е оценило ролята на стреса и други психосоциални фактори при исхемична болест на сърцето 3, от тези, които са взели предвид значението на адекватното измерване на приема на храна при оценката на връзката между диетата и рака 4, и на проучвания, които са идентифицирали различни рискови фактори в ранния живот, свързани с появата на хронични заболявания при възрастни 5 .

Ранен етап от живота и хронични заболявания при възрастни

В края на седемдесетте и през осемдесетте години бяха публикувани различни разследвания, в които беше посочено, че определени обстоятелства в пренаталния и постнеонаталния период, свързани с бедността, наличието на инфекциозни заболявания, недохранване и изоставане в растежа, увеличават риска от появата на хронични заболявания при възрастни. Сред тези проучвания трябва да се подчертаят тези, проведени от Barker, тъй като техните открития представляват важно предизвикателство за модела на начина на живот, както González et al 6 припомнят в работата, публикувана в настоящия брой на GACETA SANITARIA.

Първо с екологични изследвания, а по-късно с исторически кохортни изследвания, Баркър и неговият екип установяват, че теглото при раждане и други показатели за пренатален растеж и през първата година от живота показват обратна връзка с развитието на исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест, захарен диабет, и хроничен бронхит, както и различни рискови фактори за тези заболявания - високо кръвно налягане, инсулинова резистентност и намалена белодробна функция - 7. Въз основа на тези констатации, Баркър повдигна няколко хипотези, за да обясни как неадекватното хранене по време на развитието на плода или през първата година от живота "програма" влияе върху развитието на различни хронични заболявания.

Освен това констатациите от гореспоменатите екологични проучвания, при които се наблюдава корелация между смъртността от различни хронични заболявания при различни възрастни популации и детската смъртност около годината на тяхното раждане, стимулираха много изследвания в социалната епидемиология. Изследователите тълкуват, че детската смъртност може да бъде индикатор за материалните условия на живот в детството и от този момент в множество кохорти от субекти се проверява хипотезата за асоциацията между различни показатели за социално-икономическо положение в ранния етап от живота. поява на различни здравословни проблеми при възрастни. Констатациите от тези проучвания - основно от скандинавските страни и Обединеното кралство - предоставят разумни доказателства, че социално-икономическите обстоятелства в детска възраст допринасят за риска от появата на различни хронични заболявания при възрастни 8. В Испания обаче проведените проучвания не подкрепят тази връзка в случай на сърдечно-съдови заболявания 9,10 .

Хипотеза за феталния произход на исхемичната болест на сърцето

Обратната връзка между теглото при раждане - или други показатели за пренаталния растеж и през първата година от живота - и развитието на хронични заболявания при възрастни е обект на спорове. По този начин, например, беше спомената възможността тази находка да се дължи на пристрастия при подбора или на наличие на остатъчно объркване поради липсата на контрол върху основните променливи. В случая на връзката между теглото при раждане и кръвното налягане, различни автори посочват, че такава връзка може да бъде артефакт поради неадекватна статистическа корекция на променливи, които могат да бъдат част от причинно-следствения механизъм, като постнатален растеж или тегло на бебетата субекти в стадий за възрастни 12,13. Всъщност е наблюдавана връзката между теглото при раждане и кръвното налягане или неговата величина се е увеличила, когато се коригира за по-късен растеж или текущо тегло. Въпреки това, констатациите за връзката между теглото при раждане и исхемичната болест на сърцето са силни и пристрастността на селекцията, остатъчното объркване или статистически артефакт е малко вероятно 14,15 .

Barker предполага, че исхемичната болест на сърцето е свързана с определени модели на забавен растеж на плода, дължащ се на недохранване на плода в средния и късния гестационен период. Тъканите на тялото имат периоди на бързо клетъчно делене, наречени критични периоди. Недохранването през тези периоди би забавило клетъчното делене, пряко или чрез хормони и растежни фактори, които също са променени, от които инсулинът и растежният хормон са най-важни. Освен това този автор посочи, че тялото запазва паметта за това ранно недохранване и това може да доведе до постоянни промени в кръвното налягане, метаболизма на холестерола, инсулиновия отговор на глюкозата и други метаболитни и ендокринни промени 7 .

Растежът на плода зависи от храненето на майката и храненето на плода. Доказателствата за ефекта от недохранването на майката по време на бременност върху растежа на плода и сърдечно-съдовия риск идват само от опити с животни. Същото важи и за доказателствата за ефекта от феталното недохранване. Ефектът от недохранването по време на бременност при хората е оценен чрез 2 естествени експеримента, в които са изследвани децата на бременни жени, които са преживели екстремно недохранване по време на Втората световна война. Получените резултати не подкрепят хипотезата, предложена от Barker за феталния произход на исхемична болест на сърцето.

В работата на González et al. 6 се наблюдава намаляване на смъртността от исхемична болест на сърцето при поколения, родени в Испания между 1920 и 1950 г., въпреки че някои кохорти, родени в определени години между 1936 и 1950 г., показват пикове на повишена смъртност поради това заболяване. Въпреки че кохортният ефект не означава непременно влиянието на даден фактор в ранния етап от живота, тъй като може да отразява експозициите по време на възрастен етап, авторите посочват, че тези увеличения могат да бъдат в съответствие с хипотезата на Баркър, съвпадаща с раждането му с период на недостиг на храна по време на Гражданската война и следвоенните години. Липсата на специфичен индикатор за по-голям недостиг на храна, в онези години, в които съответната кохорта показва повишена смъртност, ограничава полезността на тяхното изследване за тестване на хипотезата за феталния произход на исхемична болест на сърцето, както авторите също споменават в дискусията от тяхната работа.

Значение на всеки рисков фактор през целия живот

Други възможни обяснения за връзката между теглото при раждане и исхемичната болест на сърцето са наличието на общ генетичен механизъм, който определя растежа на плода и риска от инсулинова резистентност и исхемична болест на сърцето при възрастни 18, наличието на свързан фактор между поколенията с теглото при раждане и развитието на сърдечно-съдови заболявания 19 или ускорен растеж през първата година от живота, което увеличава риска от поява на исхемична болест на сърцето, особено при лица, родени с ниско тегло 20 .

Това взаимодействие на теглото при раждане с постнаталния фактор - също наблюдавано в друго проучване, което показва повишен риск от исхемична болест на сърцето при субекти с ниско тегло при раждане, но с висок индекс на телесна маса в стадия на възрастни - 14 предполага, че моделът на програмиране на плода, който постулира увреждането на здравето като последица от експозицията през критичен период, е малко вероятно, тъй като рискът, свързан с теглото при раждане, се променя чрез последващо развитие и растеж. Друга алтернативна теория посочва, че определени експозиции като тегло при раждане, растеж в детска възраст и рискови фактори в зряла възраст - затлъстяване, тютюнопушене и физическо бездействие - са свързани помежду си, тъй като те са склонни да се групират около поредица от неблагоприятни социално-икономически експозиции през живот 21,22. Тъй като броят и/или продължителността на експозициите се увеличава, увреждането на биологичните системи постепенно се увеличава.

Независимо дали става дума за модела на взаимодействие между рисковите фактори в ранния стадий и за възрастен или за модела на натрупване на експозиция на тези фактори през целия живот, това, което изглежда ясно, е, че рисковите фактори в ранния етап от живота, като ниско раждане тегло, не са омаловажили класическите рискови фактори. Някои, като затлъстяването, могат да увеличат податливостта към хронични заболявания, чийто произход може да бъде проследен много по-рано. В този смисъл намаляването на честотата на тези фактори в стадия на възрастни е алтернативата, която продължаваме да имаме, ако не и да изкореним, поне да допринесем за намаляване на няколко хронични заболявания. Нашето предизвикателство сега, както и преди, остава как да го постигнем. Но това е друга история.

Библиография

1. Dawber TR. Проучването във Фрамингъм. Епидемиологията на атеросклеротичната болест. Лондон: Harvard University Press; 1980 г.

2. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Смъртност във връзка с тютюнопушенето: 40-годишни наблюдения върху мъжки британски лекари. BMJ. 1994; 309: 901-11.

3. Stansfeld S, Marmot MG. Стрес и здраве. Психосоциални пътища до коронарна болест на сърцето. Лондон: BMJ Books; 2002 г.

4. Riboli E, Hunt KJ, Slimani N, Ferrari P, Norat T, Fathey M, et la. Европейско проспективно разследване на рака и храненето (EPIC): проучване на популации и събиране на данни. Обществено здраве Nutr. 2002; 5: 1113-24.

5. Marmot MG, Wadsworth EJ. Фетална и ранна детска среда: дългосрочни последици за здравето. Br Med Bull. 1997; 53: 669-83.

6. González LI, Álvarez-Dardet C, Nolasco A, Pina JA, Medrano MJ. Гладът в Гражданската война и смъртността от исхемична болест на сърцето: перспектива от хипотезата на Barrer. Gac Sanit. 2006; 20: 360-7.

7. Barker DJP. Майки, бебета и здраве в по-късен живот. 2-ро изд. Единбург: Чърчил Ливингстън; 1998 г.

8. Galobardes B, Lynch JW, Davey Smith G. Социално-икономически условия на детството и специфична смъртност в зряла възраст: систематичен преглед и интерпретация. Epidemiol Rev. 2004; 26: 7-21.

9. Regidor E, Gutiérrez-Fisac ​​JL, Calle ME, Navarro P, Domínguez V. Детска смъртност по време на раждането и причина за специфична смъртност при възрастни сред жителите на региона на Мадрид, родени другаде в Испания. Int J Epidemiol. 2002; 31: 368-74.

10. Regidor E, Banegas JR, Gutiérrez-Fisac ​​JL, Domínguez V, Rodríguez-Artalejo F. Влияние на детските социално-икономически обстоятелства, височина и затлъстяване върху пулсовото налягане и систолното и диастоличното кръвно налягане при възрастните хора. J Hum Hypertens. 2006; 20: 73-82.

11. Джоузеф KS, Kramer MS. Преглед на доказателствата за фетални и ранни детски предшественици на хронични заболявания при възрастни. Epidemiol Rev. 1996; 18: 158-74.

12. Huxley R, Neil A, Collins R. Разгадаване на хипотезата «фетален произход»: наистина ли има обратна връзка между теглото при раждане и бъдещото кръвно налягане? Лансет. 2002; 360: 659-65.

13. Tu YK, West R, Ellison GTH, Gilthorpe MS. Защо доказателствата за феталния произход на заболяването при възрастни могат да бъдат статистически артефакт: «парадоксът за обръщане» за връзката между теглото при раждане и кръвното налягане в по-късен живот. Am J Epidemiol. 2005; 161: 27-32.

14. Frankel S, Elwood P, Sweetnam P, Yarnell J, Davey Smith G. Тегло при раждане, индекс на телесна маса в средна възраст и инцидентна коронарна болест на сърцето. Лансет. 1996; 348: 1478-80.

15. Leon DA, Lithell HO, Vagero D, Koupilova I, Mohsen R, Berglund L, et al. Намален темп на растеж на плода и повишен риск от смърт от исхемична болест на сърцето: кохортно проучване на 15 000 шведски мъже и жени, родени 1915-129. BMJ. 1998; 317: 241-5.

16. Stanner SA, Bulmer K, Andrés C, Lantseva OE, Borodina V, Potee VV, et al. Недохранването вътреутробно определя ли диабета и коронарните сърдечни заболявания в зряла възраст? Резултати от проучването на обсадата в Ленинград, изследване в напречно сечение. BMJ. 1997; 315: 1342-8.

17. Roseboom TJ, Van de Meulen JHP, Osmond C, Barker DJP, Ravelli ACJ, Schroeder-Tanka JM, et al. Ишемична болест на сърцето след пренатално излагане на холандския глад, 1944-45. Сърце. 2000; 84: 595-8.

18. Hattersley AT, Tooke JE. Хипотезата за феталния инсулин: алтернативно обяснение на връзката на ниското тегло при раждане с диабет и съдови заболявания. Лансет. 1999; 353: 1789-92.

19. Davey Smith G, Hart C, Ferrell C, Upton C, Hole D, Hawthorne V. Тегло при раждане на потомството и смъртност в проучването Renfrew и Paisley: проспективно наблюдателно проучване. BMJ. 1997; 315: 1189-83.

20. Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJ. Ранен растеж и коронарна болест на сърцето в по-късна възраст: надлъжно проучване. BMJ. 2001; 322: 949-53.

21. Ben-Shlomo Y, Kuh D. Подход на жизнения курс към епидемиологията на хроничните заболявания: концептуални модели, емпирични предизвикателства и интердисциплинарни перспективи. Int J Epidemiol. 2002; 31: 285-93.

22. Davey Smith G, Hart C. Социално-икономически и поведенчески влияния върху жизнения курс върху смъртността от сърдечно-съдови заболявания: Съвместното проучване. Am J Обществено здраве. 2002; 92: 1295-8.