Смъртоносен криптококов менингоенцефалит при жена на средна възраст

Смъртоносен менингоенцефалит, дължащ се на криптококоза при жена на средна възраст

Д-р Осиел Гамес Родригес, д-р Диана Ромеро Калзадо и д-р Омар Бизе Алтес

Болница за общо обучение "Д-р Хуан Бруно Заяс Алфонсо", Сантяго де Куба, Куба.

Описан е клиничният случай на 55-годишен пациент с привидно добро здраве до 6 месеца преди смъртта, който започва да се проявява с хронично главоболие, което не се подобрява при лечение, личностни разстройства, объркване, черепна невропатия, папилема и дълбоко кома, без отговор на противогъбично лечение. Като се вземат предвид резултатите от изследването на цереброспиналната течност, той е диагностициран с Cryptococcus менингоенцефалит; По същия начин патологичното проучване потвърждава съществуването на системна криптококоза и СПИН.

Ключови думи: жена, менингоенцефалит, Cryptococcus neoformans, системна криптококоза, СПИН.

Описан е докладът за случай на 55-годишен пациент, с видимо добро здраве до 6 месеца преди смъртта, който започва да има хронична мигрена, която не се подобрява с лечение, личностни разстройства, объркване, черепна невропатия, папилоедем и дълбока кома, без отговор на противогъбично лечение. Имайки предвид резултатите от цереброспиналната течност, беше диагностициран менингоенцефалит, дължащ се на Cryptococcus; по същия начин патологичното проучване потвърждава съществуването на системна криптококоза и СПИН.

Ключови думи: жена, менингоенцефалит, Cryptococcus neoformans, системна криптококоза, СПИН.

Честотата на инфекциите, причинени от Cryptococcus neoformans, се е увеличила през последните 20 години в резултат на епидемията от човешки имунодефицитен вирус и нарастването на имуносупресивните терапии. Криптококовият менингит се счита за най-честата от гъбичните инфекции на централната нервна система (ЦНС).

Криптококозата, причинена от Cryptococcus, е една от най-честите гъбични инфекции на ЦНС. Това е често срещана почвена гъба, срещаща се в местата за обитаване на птиците, особено гълъбите. Обикновено дихателните пътища са входната врата и по-рядко кожата и лигавиците. Патологичните промени са тези на грануломатозния менингит; Възможно е също да има грануломи и малки кисти в мозъчната кора. Първият от тях, понякога голям, енцист като възли дълбоко в мозъка. Кортиковите кисти съдържат желатинов материал и голям брой организми; Твърдите грануломатозни възли са съставени от фибробласти, гигантски клетки, съвкупности от организми и области на некроза. 1

Криптококовият менингит има отличителни клинични характеристики. По-голямата част от времето се придобива извън болницата и се развива подостро, подобно на другите гъбични инфекции или туберкулоза. Ако не се лекува своевременно, това може да бъде фатално за няколко седмици. Първоначалните симптоми обикновено са главоболие, гадене и повръщане, както и психични промени при около половината от пациентите; 2 обаче при други засегнати главоболие, треска и скованост на врата изобщо липсват.

От друга страна, при хора, които имат симптоми, вътречерепното налягане се увеличава постепенно поради хидроцефалия, в половината от случаите е налице папиледем и объркано състояние е свързано с деменция, церебеларна атаксия, в допълнение към спастична парапареза. Без фокален неврологичен дефицит. 1.2

Черепната невропатия, особено на долните нерви, засяга един или повече нерви (II, VII, VIII, IX, X, XII) и се среща в единични случаи като последица от базален хидроцефалий или арахноидит. 3.4

Рядко грануломатозната лезия, образувана в част от мозъка, е единствената улика за определяне на причината за мозъчния тумор, който може да произтича от белодробна лезия, свързана с аномалии на цереброспиналната течност (CSF). 1.2

Основните рискови фактори за придобиване на криптококова инфекция включват: анамнеза за инфекция с вируса на човешка имунна недостатъчност (78,1%), употреба на стероиди (4,1%), автоимунно заболяване (2,3%), туморно твърдо или злокачествено заболяване (1,9%), трансплантация (1,3%), захарен диабет (1,1%), чернодробна цироза (0,9%), хронична бъбречна недостатъчност (0,3%) и не установена причина (13,2%). 5

По принцип курсът непрекъснато се прогресира в продължение на няколко седмици или месеци, но при някои пациенти може да е бездействащ и да продължи с години, през които може да има периоди на клинично подобрение и нормализиране на ликвора.

Представяме клиничния случай на 55-годишен пациент с привидно добро здравословно състояние до 6 месеца преди смъртта, който започва да проявява холокраниално, пулсиращо, понякога потискащо главоболие, което се влошава при декубитус и при натоварване, въпреки че той няма повръщане или двойно виждане.

Тя беше оценена от специалиста, който установи отрицателен неврологичен преглед, включително фундускопия; По същия начин е извършена компютърна аксиална томография на черепа (CT), която не предлага положителни елементи, за което му е показано лечение с аналгетици и успокоителни, в допълнение към естествената и традиционната медицина, без отговор на аналгетици. Свързани са и други клинични прояви, като: загуба на тегло, астения, депресия, тревожност, леки промени в поведението и главоболие, с подобни характеристики за 6 месеца.

След това той присъства на караулата на общообразователната болница "Д-р Хуан Бруно Заяс Алфонсо" в Сантяго де Куба с други симптоми, главно объркване, дезориентация, психомоторна възбуда, несвързан език, периферна лицева парализа от лявата страна, двустранен папилема, лека скованост на шията и треска, поради което тя е приета в интензивно отделение за съмнение за бактериален менингоенцефалит и за изследване на възможна туберкулоза или микоза.

- Химия на кръвта: лека левкоцитоза (11,5 х 10); сегментирани: 0,78%; утаяване на еритроцитите: 53 mm/h.
- VDRL серология: не реагира.
- Бърз тест за ХИВ: отрицателен.
- Рентгенова снимка на гръдния кош: изображения с дифузен плевропулмонален възпалителен вид.
- Абдоминална ехография: наблюдавана е хепатомегалия на 3 cm под ребрения ръб.
- Съобщава се за компютърна аксиална томография на черепа: лек дифузен мозъчен оток, леко отслабване на бороздите и субарахноидалното пространство.
- Изследвания на CSF: 20 cm 3 течност, мътна, хипертонична беше извлечена и изпратена в лабораторията за цитохимично изследване, оцветяване на Ziehl-Neelsen (BAAR), оцветяване по Gram, бактериологично, микологично, мастило от Индия и агар Sabouraud.

1. Панди: Положително
2. Протеини: 0.72g/L
3. Глюкоза в кръвта: 2,5 mmol/L
4. Клетки: 100 X 10/L (полиморфонуклеарни)
5. Грам оцветяване: отрицателно
6. BAAR: Отрицателно
7. Цитологични: Отрицателни
8. Китайско мастило: положително

Лечението с интравенозни антибиотици започна с трето поколение цефалоспорин, кортикостероиди, дексаментозон, мозъчно дехидратиращи агенти, манитол (0,25 g/kg на доза на всеки 4 часа).

На втория ден от приема нейният неврологичен статус се влошава още повече, тъй като пациентът има очна проптоза от лявата страна, която води до септичен тромбофлебит на кавернозните синуси, в допълнение към дълбоката кома, в която е била.

Същия ден беше потвърдено, че резултатът от мастилото в Индия е положителен за микоза (криптококоза), така че то се прилага с амфотерицин В, интравенозно, съгласно протокола. Нямаше неврологичен отговор и той почина.

• Груба анатомия: наблюдаван е ексудативен възпалителен процес (фигура 1).

• Микроскопска анатомия: наличие на лавадуриформни клетки, типични за криптококозата (Фигура 2).

В пробите от тъкани на главата са наблюдавани васкулит, некроза, грануломатозни възли, в допълнение към възпалителния процес (Фигура 3).

смъртоносен

• Причини за смърт и диагнози

- Системна криптококоза
- Криптококов хроничен менингоенцефалит
- Кавернозна и междукавернозна синусова септична тромбоза
- Криптококов миокардит
- Двустранна субмасивна бронхопневмония

Cryptococcus neoformans е вездесъща капсулирана гъба в почвата и в птичи тор, която се придобива чрез вдишване с последващо разпространение в централната нервна система при хора с променен клетъчен имунитет. В момента ХИВ е най-често срещаното основно заболяване.

Поразително е, че този пациент първоначално няма свързани рискови фактори, представя хронична подостра клинична картина, дадена от главоболие, промени в личността и увреждане на паметта, в допълнение към менингеални признаци и редки трески, за които първоначалното съмнение за менингоенцефалит е неоправдано, особено когато не е бил известен рисков фактор.

Както се предполага, ако диагнозата не бъде поставена по-рано, пациентът ще се представи с истинска вътречерепна хипертония, с папилема, деградация на съзнанието и фокални признаци. Всъщност, след като настъпи това време, прогнозата е много резервирана и ако криптококозата стане системна, засегнатото лице не реагира на противогъбични лекарства и умира, както се е случило с тази жена. Вземайки предвид горното, трябва да се отбележи колко е важно да има ранно подозрение и своевременно да се извърши изследването на ликвора.

Друга рядка, но силно предполагаща находка е наличието на малки кисти, разположени преференциално в базалните ганглии, които съответстват на разширените пространства на Virchow-Robin и 15% от фокални възли (криптококоми), които се наблюдават при Т2-претеглена мозъчна ЯМР. 6

Ядрено-магнитен резонанс при този пациент не беше възможен, но CT сканирането показа признаци на мозъчен оток само 5 дни преди смъртта, така че нито описаните признаци, нито невроизобразяването не бяха наблюдавани, но е важно да се подчертае, че диагностичните критерии са предимно клинични, потвърдено от констатациите от изследването на цереброспиналната течност.

При гъбичния менингит промените в ликвора са: повишено налягане до различна степен, умерена плеоцитоза, обикновено по-малко от 1000 клетки на mm 3 и преобладават лимфоцитите. По изключение при остри случаи има повече от 1000 клетки на кубичен милиметър и се наблюдава преобладаващ полиморфно-ядрен отговор. При пациенти със СПИН или левкопения по други причини, плеоцитозата може да бъде минимална, глюкозата е субнормална и протеините често се повишават до много високи нива. 7

Конкретната диагноза зависи от това дали Cryptococcus neoformans е открит в ликвора при изследването на мастилото в Индия или от гъбичните култури. Това са сферични клетки с диаметър от 5 до 15 µm, които задържат грамовото оцветяване и са заобиколени от дебела рефрактилна капсула. Понякога е необходимо да се изследват големи количества течност (20 до 40 ml), за да се открие организмът, но в други те са плодовити и препаратите от мастилото на Индия са отличителни и диагностични в опитни ръце (частиците талк на използваните ръкавици при пункция лумбалните могат да бъдат объркани с организма), но тези от въглеродния мастило не могат да проникнат в капсулата и да произведат широк ореол около рефрактивната двойна стена на дрождите. 4,6,7

Резултатите от изследването на CSF при пациента предполагат сепсис на централната нервна система и поради облачния опалесциращ вид, левкорахията с преобладаване на сегментирани и много ниската глюкоза, специалистите са били задължени да анализират наличието или не на менингоенцефалит бактериален, туберкулозен или гъбичен; За съжаление обаче индийското мастило не се предлагаше в болницата, бърз метод за диагностика на криптококоза, който няма да забави противогъбичното лечение.

Търсенето на тези организми е особено важно при пациенти със СПИН, при които нивата на CSF клетки, глюкоза и протеин могат да бъдат напълно нормални. Тестът за латексна аглутинация за криптококов антиген в CSF е на разположение и дава бързи резултати, ако е отрицателен, криптококов менингит е изключен с повече от 90% надеждност. В повечето случаи организмите растат лесно върху глюкозния агар на Sabouraud при стайна температура. 8.9

Изследването на CSF трябва да включва и търсене на туберкулозни бацили поради честото съвпадение на микозата с това заболяване, но в този случай те са били отрицателни. Също така е полезно да се извърши цитологично изследване на CSF, тъй като трябва да се изключат други причини за хроничен менингоенцефалит като карциноматоза или менингеална лимфоматоза, както и някои левкози.

Голям брой пациенти с криптококи не знаят за своя ХИВ положителен статус и никога преди не са имали опортюнистична инфекция. Това затруднява ранната диагностика и лечение и изисква висока степен на подозрение, особено при онези без рискови навици, като тази жена, която е била здрав професионалист без поява на каквито и да било заболявания и много по-малко симптоми на имуносупресия или СПИН.

От друга страна, избраното лечение е амфотерицин В (0,5-0,7 mg/kg/ден, интравенозно), с дневни увеличения от 1,0 mg/kg до обща доза от 2,0 - 3,0 g, със или без 5-флуороцитозин (100 mg/kg/ден, перорално, в 4 дози през първите 3 седмици), последвано от флуконазол (400 mg/ден, перорално за 8-10 седмици 6.7

Поради бума, който трансплантологията придоби в света и в тази среда, както и нарастването на хората с ХИВ/СПИН, присъствието на тази клинична единица трябва да се има предвид, когато в тях има „пъстра“ неврологична или белодробна картина пациенти, но и при други имунокомпетентни пациенти, с подостри или хронични менингоенцефални прояви. 10

Намерените в този случай патологични находки съответстват на описаното в медицинската литература, консултирана във връзка с хроничен менингоенцефалит, дължащ се на криптококоза, но е имало и участие на други органи, особено черния дроб и белите дробове, както и мозъчните обвивки и мозъка, което демонстрира съществуването на системна криптококоза, свързано със забавянето на изпълнението на специфичното лечение, тъй като не е диагностицирано своевременно. Не беше известно, че жената има СПИН, тъй като бързият тест беше отрицателен, така че диагнозата беше поставена въз основа на резултатите от конкретното патологично проучване.

От предишните подходи може да се заключи колко важна е ранната диагностика на това състояние и изследването на ликвора в случай на хронично прогресивно главоболие, когато се добавят други неврологични елементи, като когнитивно влошаване, особено памет, объркване и поведенчески разстройства, тъй като при поява на вътречерепна хипертония, папилема и фокални признаци може да се направи много малко, дори когато са налични средствата и специфичното лечение.

1. Allan R, Martin S. Принципи на неврологията. 9-то. Ню Йорк: McGraw-Hill Interamericana; 2009 г.

2. Браунвалд Д. Неврологични състояния. В: Харисън: Принципи на вътрешната медицина. 17 изд. Мексико D, F: McGraw-Hill Interamericana; 2008 г.

3. Satishchandra P, Mathew T, Gadre G. Криптококов менингит: клинични, диагностични и терапевтични прегледи. Неврология Индия. 2007; 55 (3): 226-32.

4. Gómez Arias B, Zarco Montero LA. Менингеална криптококоза: клинични и лабораторни характеристики. Acta Neurol Colomb. 2011; 27 (1): 19-2.

5. Jairo L, Melva L, Catalina B. Клинично и епидемиологично изследване на криптококозата в Колумбия: резултат от девет години национално проучване, 1997-2005. Биомедицински. 2007; 27: 94-109.

6. Saag M, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, et al. Практически насоки за лечение на криптококова болест. Clin Infect Dis. 2000; 30: 710-8.

7. John RP, William ED, Francoise D. Насоки за клинична практика за лечение на криптококова болест: Актуализация от 2010 г. от обществото на инфекциозните болести в Америка. Клинични инфекциозни болести. 2010; 50: 291-322.

8. Silvia DP, Nora CC. Криптококоза при пациенти със СПИН: кожни и системни прояви, диагностика и терапия. Rev CES Med.2008; 22: 79-88.

9. Podzamczer D, Arribas JR, Mallolas J, Peña JM, Pulido F. Препоръки на групата за изследване на СПИН. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001; 19: 376-92.

10. Lobaina P, León A. Хроничен менингоенцефалит, дължащ се на cryptococcus neoformans. МЕДИСАН. 2004 г. [цитирано 2013 г. на 22 януари]; 8 (1): 54-57. Достъпно на: http: //www.bvs.sld.cu/ magazines/san/vol8_n1_04/san10 104.pdf

Получено: 21 февруари 2013 г.
Одобрен: 20 март 2013 г.

Осиел Гамес Родригес. Болница за общо обучение "Д-р Хуан Бруно Заяс Алфонсо", бул. Цебреко, км 1½, район Пасторита, Сантяго де Куба. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons