ЖЕЛЕЗНИЯТ БИКД
* Д-р Рикардо Рунц Чавес
Стомашната киселина, продукт на секрецията на париеталните или кислородните стомашни клетки, играе съществена биологична роля за хомеостазата на тялото. Производството на стомашна киселина зависи от ефекторния клетъчен процес, състоящ се от хистамин, ацетилхолин и гастрин на първо ниво, представляващи първите пратеници на този процес. Те взаимодействат със специфични рецептори, които от своя страна активират вторите пратеници, представени от сАМР и калциево-калмодулиновата система. След това те активират в последователна каскада протеинокиназа, която фосфорилира специфичен протеин, като го активира, което инициира синтеза на киселина. Протонната помпа, разположена в луминалния полюс на париеталната клетка, накрая екструдира синтезираната киселина в стомашния лумен.
Описаният секреторен процес се задейства последователно в три фази, две от тях стимулираща - цефална фаза и стомашна фаза - и една инхибиторна или чревна фаза. Тези етапи се инициират от психо-невронни феномени - мислене, виждане, миришене или запомняне -; от погълнатата храна и други вещества; и от продукти от храносмилането на хранителни вещества.
Промени в регулирането на киселинната секреция; в състава на гастродуоденалната лигавична бариера, предпазваща от потенциално вредното действие на храната и лекарствата или лекарствата; и засилване на действието му от присъствието на H. pylori, съставляват етиопатогенната основа на киселинно-пептичната болест, нозографска единица, където тя играе основна роля.
От терапевтична гледна точка, както в теоретичната, така и в практическата рамка, е възможно да се повлияе секрецията на киселина, като се неутрализират някои от етапите на нейния ефектор клетъчен процес.
Адекватното познаване на основните аспекти, свързани с проблема със стомашната киселина, позволява да се предложат стратегии за управление на свързаната с нея патология, по-специално по отношение на киселинно-пептичната болест във всичките й клинични форми.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Киселина, стомашно-чревна физиология, антиациди, инхибиране на протонната помпа, антагонисти на хистамин Н2 рецептор.
Стомашната киселина, продукт на секрецията на париетални клетки, изпълнява множество биологични роли, които са абсолютно необходими за поддържане на телесната хомеостаза. Производството на киселина зависи от ефекторния клетъчен процес, представен в първата стъпка от хистамин, ацетилхолин и гастрин, първи пратеници на процеса. Те взаимодействат със специфични рецептори, отколкото последователно активират вторите пратеници -cAMP и калциево-калмодулиновата система- които след това активират киназа. След това специфичен протеин се фосфорилира от този ензим, като е решаващият фактор, който започва производството на киселина. Накрая, протонна бомба екструдира киселината към стомашния лумен.
Процесът на секреция, споменат по-горе, се активира постепенно в три етапа, два от които са стимулатори - цефална и стомашна фази - а другият инхибитор или чревна фаза. Тези етапи започват от психични и неврологични явления - мисъл, зрение, обоняние или памет; чрез храна, лекарства или други погълнати вещества; и от продуктите на храносмилането.
Промените в регулирането на киселинната секреция, в структурата на гастро-дуоденалната лигавична бариера от широк спектър от фактори и агенти, включително храна, лекарства и H. pylori, са в основата на киселинно-пептичната болест, субект, в който стомашната киселина играе основна роля роля.
От терапевтична гледна точка, така че както на теоретично, така и на практическо ниво, е възможно да се намеси секрецията на киселина чрез неутрализиране на някои от етапите на ефекторния клетъчен процес.
Адекватното познаване на основите, свързани със стомашната киселина, позволява да се създадат стратегии за клинично лечение на асоциирана патология, по-специално във връзка с болестта на пептичната киселина във всички известни клинични форми.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Сид, гастроинтестинална физиология, антиациди, инхибитори на протонната помпа, антагонисти на Н2 хистаминови рецептори.
Хлороводородната киселина, продукт на секрецията на париетални стомашни клетки, изпълнява множество функции на стомашно-чревно ниво. Те включват превръщането на пепсиногените в пепсини, осигуряването на оптимално рН за хидролизата на погълнатите протеини, стерилизацията на храната чрез нейното бактерицидно действие, превръщането на Fe +++ във Fe +++ и разтварянето на минерали ( Ca ++) и химични вещества (Ca ++). Филогенетично външният му вид е свързан с родовата нужда от смилане на растителната целулоза.
Париеталната клетка е една от най-сложните и специализирани в човешката икономика. Предпочита се да се намира в шийката на очните дънки на очното дъно и в стомашното тяло, като е свързан със съседните клетки посредством „стегнати връзки”. Някои могат да бъдат открити в киселината с намаляваща плътност, тъй като пилорът става по-проксимален, а в някои случаи може да бъде открит и в хранопровода като част от метапластичния стомашен епител или епител на Баре и в дисталното тънко черво като компонент на Дивертикулите на Мекел.
Теменната клетка има конична пирамидална форма, характеризираща се на ултраструктурно ниво с изобилието от митохондрии, които осигуряват високите енергийни нужди, необходими на клетката за производството на HCI, както и с обширна туберкулозно-везикуларна система, забележима като такава в състояние на почивка. В периоди на секреция тази система се екструдира в лумена на жлезата, превръщайки се в микровирусна система, явление, което има за цел да увеличи секреторната клетъчна повърхност. Тази структурна промяна настъпва средно за период от 3 минути след започването на секреторна стимулация, завършва за 30 минути и продължава, докато споменатата стимулация престане.
Клетката произхожда от недиференцирани лигави клетки в шийката на оксинтичната жлеза. Неговият полуживот варира между 4 и 6 дни, отделяйки се със скорост 500 000 клетки в минута. Факторите, които регулират неговото рециклиране, са слабо разбрани и има доказателства, че гастринът и епидермалният растежен фактор играят основна роля в това явление.
Изчислено е, че в нормалния стомах има между 109 и 1010 париетални клетки, с линейна зависимост между общата маса на стената и максималната секреционна способност на киселината. Те са компоненти на кислородните жлези във връзка с образуващите слуз повърхностни и лигавични клетки на шията, основните клетки, които синтезират пепсиногени, и ендокринните клетки, принадлежащи към системата APUD. Четири до пет кислородни жлези се вливат в стомашна крипта и е изчислено, че в условията на анатомично обезщетение има 3 милиона такива крипти. Въпреки че идентифицирането на париеталните клетки е относително лесно, като се използва оцветяване с хематоксилин-еозин въз основа на приблизителния им размер около 25 um, тяхната конусо-пирамидална форма и характерната им розова цитоплазма, тя може да бъде по-лесно разпозната чрез използването на бързото луксозно синьо багрило, което избирателно го оцветява.
ЕФЕКТИВЕН КЛЕТИЧЕН ПРОЦЕС (Фиг. 1)
Париеталната клетка има максимален секреторен капацитет, оценен на 1010 H + в секунда на клетка, след като е установено чрез използването на специални петна, че такава секреция се случва в епикоканаликуларната мембрана, обърната към лумена на жлезата. Водородните йони се секретират в стомашния лумен чрез активен транспорт срещу изчислен градиент на концентрация от три милиона към един. От своя страна хлорът се секретира в лумена на стомаха в активна форма срещу градиент на концентрация в плазмата и лумена и очакван електрически градиент от -60 mV.
Общият максимален обем на стомашната секреция, включително HCI, се изчислява на около 4 cc/min. достигайки максимална концентрация на H + от 150 mEq/I, с нестимулирани нива на киселинност от 2 mEq/час и стимулирана киселинност между 5 и 7 mEq/час.
Секрецията на стомашната киселина се регулира от различни вещества, които действат като първите пратеници на ефекторния клетъчен процес, който медиира тази секреция. Те основно включват хистамин (паракринен медиатор), гастрин (ендокринен медиатор) и ацетилхолин (неврокринен медиатор), които взаимодействат със специфични рецептори, разположени в серозния полюс на париеталната клетка.
Хистаминът, най-важният от ендогенните стимуланти на киселинната секреция, се произвежда от мастоцитите, въпреки че напоследък основната роля се отдава на клетките от ентерохромафиновия произход. След като хистаминът достигне до Н2 рецептора на мембраната на париеталната клетка чрез съседство, той активира ензима аденил циклаза вътре в клетката, който от своя страна превръща цитозолния АТФ в цикличен АМФ. Gs, протеин, който се свързва с нуклеутиди, съдържащи гуанин и ензима гуанозин трифосфат (GTP), очевидно играе роля в този каталитичен процес. Цикличният AMP, генериран в следващия етап, стимулира протеинкинази, които фосфорилират неидентифицирани клетъчни протеини, които медиират синтеза на водород и последващата им секреция в лумена на жлезата. Синтезираните в този процес водородни йони идват от хидролизата на водата в следната последователност:
1. C02 + H2O = H2CO3
2. H2CO3 + въглеродна анхидраза = HCO3- + H+
3. Успоредно с това водните молекули се дисоциират в H + и OH
4. HCO3- се транспортира в плазма (", алкална марка").
5. Н +, получен от H2CO3, се комбинира с OH- от вода и го възстановява.
6. Продуктът H + от дисоциацията на H2O най-накрая се секретира.
Ацетилхолинът, освободен от парасимпатиковите неврони в отговор на вагусна стимулация, предизвиква секреторен отговор от париеталната клетка, като действа върху мускариновите холинергични рецептори тип М3, присъстващи в мембраната на париеталната клетка. И накрая, гастринът, продуциран от G клетките на антралната част, действа върху специфични рецептори на париеталната клетка, причинявайки директна киселинна секреция, като е в състояние да произведе същия секреторен ефект, като стимулира освобождаването на хистамин от близките ентерохромафинови клетки и мастоцитите. Както ацетилхолинът, така и гастринът действат чрез увеличаване на вътреклетъчната концентрация на калций в париеталната клетка. Начинът, по който калцият и вероятно калмодулин, предизвикват активирането на протонната помпа и последващата секреция на киселина не е изяснен.
Има доказателства, че други ендогенни вещества играят роля за поддържане на секреторната хомеостаза на стомашната киселина, чрез инхибираща роля в нейното производство. Тези вещества включват главно простагландини, соматостатин и секретин. Изглежда, че простагландините действат чрез свързване с рецептор, разположен върху мембраната на париеталната клетка, който активира протеин, който инхибира аденил циклазата и намалява цикличния АМФ. Не е възможно да се установи дали соматостатинът и секретинът инхибират секрецията на киселина, като действат директно върху рецепторите в париеталната клетка или индиректно чрез неопределени механизми.
ФАЗИ ЗА СЕКРЕТИЯ BCIDA
Секреторната система се активира последователно в три фази, две от тях стимулиращи киселинно-цефалната фаза и стомашната фаза и една инхибиторна или чревна фаза. Цефалната фаза се задейства чрез мислене, виждане или помирисване на храна, която предизвиква неврокринна стимулация, чрез импулси, проведени от блуждаещия, които действат директно върху париеталните клетки и индиректно чрез действие върху клетките. G клетки на антрума, произвеждащи гастрин освобождаване.
Стомашната фаза се инициира от наличието на протеини и продукти от тяхното храносмилане (аминокиселини и полипептиди), кофеин и алкохол; и чрез антрално разтягане, явления, които генерират освобождаване на гастрин и последваща киселинна секреция чрез действието му директно върху париеталната клетка и индиректно върху ентерохромафиновите клетки и мастните клетки, произвеждащи хистамин. Инхибиторната чревна фаза се активира от присъствието в червата на продукти от храносмилането на протеини. Липиди и хиперосморални разтвори всичко, което причинява освобождаването на вече посочените инхибиторни вещества. В конкретния случай на липидите, те инхибират киселинната секреция след превръщането им в моноглицериди и мастни киселини, като ефектът им се медиира от три хормона-кандидати, включително инхибиторен стомашен полипептид (GIP), пептид YY и невротензин, като последният очевидно има най-значимото инхибиторно действие.
Секрецията на стомашната киселина може да се регулира чрез промяна на секреторната активност на париеталната клетка на съответните нива на ефекторния клетъчен процес.
На нивото на взаимодействие между първия пратеник и специфични рецептори, секреторният процес може да бъде намесен при използване на блокери на гореспоменатите рецептори. На паракринно ниво това може да се постигне чрез използването на Н2 блокери (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин); на ниво неврокринни рецептори, използващи пирензепин, който блокира ацетилхолин; и накрая на ендокринно ниво, блокирайки действието на гастрина, тъй като няма потенциално използваемо лекарство, тъй като проглумидът, предшественик от тази група, не е одобрен поради токсичните му ефекти.
По отношение на фармакологичната интервенция на нивото на вторите пратеници има налични производни на простагландини Е и I; мизопростол, енпростил, арбапростил, които имат способността да инхибират базалната и стимулираната киселинна секреция чрез инхибиране на аденилциклаза и следователно синтеза на AMP-цикличен, от съществено значение за производството на киселина.
Трето ниво на намеса в секреторния клетъчен процес е това на протонната помпа. Омепразол и наскоро ланзопразол са двете лекарства, налични в тази област, които имат способността необратимо да дезактивират помпата, което я прави некомпетентна във функцията си на екструдиране на Н + към стомашния лумен. Фармакологичното му действие се постига чрез ковалентната реакция на тези съставни аминокиселини на извънклетъчната фракция на алфа субединицата на Н +, К + АТР-аза, което води до образуването на лекарствено-АТФ-азен комплекс, функционално неспособен да постигне изпълнението на помпената функция.
И накрая, инактивирането на секретирания HCI може да бъде постигнато чрез използването на антиациди от първо поколение (натриев бикарбонат и калциев карбонат), които вече са пренебрегнати поради техните странични ефекти; тези от второ поколение (алуминиеви и магнезиеви хидроксиди) с химично неутрализиращо действие и тези от трето поколение (магалдрат) с физико-химично действие и продължителен ефект.
В допълнение към посочените стратегии за регулиране на киселинната секреция, подобни ефекти могат да бъдат постигнати чрез промяна на общата маса на стената чрез антрална резекция или антиректомия, която премахва произвеждащите гастрин G клетки, или чрез стомашно облъчване, терапевтичен метод, който намалява директно посочената маса, но което е загубило значение след появата на представените фармакологични агенти. В заключение, блокирането на стимулаторните нервни импулси през блуждаещия нерв чрез ваготомия във всяка от неговите модалности (тръбна, селективна или суперселективна) може да постигне намаляване на нивата на споменатата секреция.
Адекватното познаване на основните аспекти, свързани с проблема със стомашната киселина, позволява да се предложат научни и практически стратегии за управление на храносмилателната патология, свързана с нея, по-специално по отношение на киселинно-пептичната болест във всичките й клинични форми.
* Професор във Факултета по хуманна медицина UNMSM.