Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Генетика и патофизиология
  • Стълбове за лечение на МВ
  • Синтез
  • Библиография

текущо

Преживяемостта и качеството на живот на пациентите с муковисцидоза (CF) се подобри забележително през последните десетилетия до такава степен, че премина от смъртоносна болест в детска възраст до по-скоро хронично заболяване, като повечето от случаите са в зряла възраст. Това се дължи на по-доброто познаване на патологията, нейното все по-ранно диагностициране и превантивното и агресивно управление на дихателните и хранителни усложнения в специализирани мултидисциплинарни центрове за грижи. Този преглед описва текущото му управление и усложнения.

Средната преживяемост и качеството на живот на пациентите с муковисцидоза се е увеличила забележително през последните десетилетия, променяйки се от смъртоносно заболяване в хронично заболяване, с повечето пациенти в зряла възраст, поради по-доброто познаване на патологията, преждевременната диагноза, и превантивно и агресивно управление на дихателните и хранителни усложнения, извършвано в специализирани и мултидисциплинарни центрове. Тази статия описва настоящото управление на заболяването и неговите усложнения.

От описанието му през 1938 г. от д-р Дороти Андерсен 1, муковисцидозата (CF) е определена като най-често срещаното летално генетично заболяване при кавказците. Понастоящем обаче, при което повече от половината от пациентите с МВ са възрастни, изглежда по-подходящо да се премахне конотацията на летален и да се определи като хронично генетично заболяване, с многосистемна проява и чиято прогноза зависи от ранната диагноза и от строги терапевтични управление в специализирани центрове.

Средната преживяемост на пациентите с МВ се е увеличила значително, като понастоящем достига 41 години (Фигура 1), като повече от половината от пациентите достигат възрастна възраст 2 (Фигура 2). Този голям напредък в жизнената прогноза се дължи основно на по-доброто познаване на етиопатогенезата и патофизиологията на заболяването, на терапиите, подкрепени с доказателства от добре разработени клинични проучвания, и на медицинското управление в центровете за муковисцидоза с мултисистемен подход.

МЕДИАНСКО ОЦЕЛЯВАНЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С КИСТИЧНА ФИБРОЗА

Взето от Годишния доклад за 2014 г. на Фондацията за муковисцидоза в САЩ.

БРОЙ ДЕЦА И ВЪЗРАСТНИ С ЦИСТИЧНА ФИБРОЗА (CF) 1986-2014

Взето от Годишния доклад за 2014 г. на Фондацията за муковисцидоза в САЩ.

През последните години се появиха нови терапии, насочени към коригиране на основния дефект на заболяването, което създаде голяма надежда за скорошно постигане на окончателното излекуване на болестта. Докато това не се случи, от съществено значение е да се прилагат терапии, насочени към предотвратяване и коригиране на усложненията на МВ.

Основната цел на този преглед е да актуализира настоящото терапевтично управление на заболяването.

ГЕНЕТИКА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

За да разберем терапиите, насочени към подобряване на оцеляването на CF и качеството на живот, трябва да помним нейната етиопатогенеза и произхода на усложненията. Известно е, че е автозомно-рецесивно генетично заболяване, резултат от мутация на ген, разположен на дългото рамо на хромозома 7, който кодира производството на сложен протеин, наречен CFTR, за неговия акроним на английски език („трансмимбранен регулатор на муковисцидоза“ ), присъстващ в многобройни епители и който функционира като канал или пори за преминаване на хлорния йон 3,4,7 (Фигура 3).

ФОРМИРАНЕ НА CFTR ИЛИ ХЛОРЕН КАНАЛ

От откриването му през 1989 г. са описани 5,6 повече от 2000 мутации на гена CFTR, които са класифицирани в 6 групи, в зависимост от механизма на производство на дефекта на протеин 9 (Фигура 4). Класове I, II и III причиняват пълно отсъствие на хлорния канал, докато класове IV, V и VI водят до частичен отказ на протеина. Ако и двете мутации на конкретен случай са от първите три, полученият фенотип ще бъде тежък, с панкреатична недостатъчност. От друга страна, наличието на мутация от последните 3 класа в алел е достатъчно, за да бъде полученият фенотип лек, дефиниран от наличието на панкреатична достатъчност 8 .

Съобщаваната честота е 1/3500 живородени в кавказки и 1/8000 в испанци.

Неуспехът на CFTR в различни епители обяснява многосистемни прояви, включително дихателна, храносмилателна, чернодробна, метаболитна и репродуктивна.

В дихателния епител отказът на канала предотвратява секрецията на хлорен йон в лумена на дихателните пътища, генерирайки не задържане на натриевия йон и следователно на вода, причинявайки загуба на хидратация на бронхиалния секрет 10. Това изменение на характеристиките на бронхиалната слуз предразполага към инфекция от бактерии, особено Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, които, добавени към неутрофилния възпалителен отговор на гостоприемника, в крайна сметка произвеждат гъсти и вискозни секрети, които пречат на дихателните пътища и разрушават с фиброза на бронхиални стени (Фигура 5).

Този хроничен възпалителен феномен на дихателните пътища, който причинява анатомични и функционални увреждания на МВ, е налице от първите седмици от живота, дори при липса на видима бронхиална инфекция в култури на бронхиална секреция. Този факт подчертава значението на започването на терапии за поддържане на здравето на белите дробове възможно най-рано 11 .

СТЪЛБОВЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА МВ

Настоящото управление на CF се основава на 5 основни стълба, които не могат да не присъстват:

    I)

Диагностика възможно най-рано

Поддържайте дихателните пътища свободни от секреция

Поддържайте дихателните пътища свободни от инфекция

Поддържайте оптимално хранително състояние

Управление в специализиран многосистемен център

I) РАННА ДИАГНОСТИКА

Идеалното е да се достигне диагнозата през първите месеци от живота, така че педиатърът трябва да бъде внимателен към подозрителни симптоми (Таблица 1). Въпреки това, увреждането на белите дробове започва от раждането и е много вероятно изчакването на появата на симптоми да ни накара да пристигнем късно за диагноза 11 .

ПОКАЗАНИЯ ЗА ТЕСУДОРСТ

-Повтарящи се дихателни симптоми (повтаряща се пневмония или хрипове, постоянна кашлица)
-Хронична диария, лоша абсорбция
-Забавяне в развитието на тежестта
-Хипонатриемична, хипохлоремична и хипокалиемична дехидратация с метаболитна алкалоза
-Оток и хипопротеинемия
-Солен вкус на кожата
-Мекониев илеус
-Хепатомегалия
-Пролапс на ректума
-Полипи в носа
-Продължителна жълтеница на новороденото
-Брат с МВ

Оттук и значението на неонаталния скрининг за МВ, който се извършва в повечето развити страни и който дава възможност да се открият всички случаи и следователно истинската честота на заболяването. Стратегиите са разнообразни и се състоят от вземане на имунореактивен трипсин (IRT) от кръвна проба от петата до термина новородено на 48 до 72 часа живот (на 7 дни при недоносените). Ако той е висок (над 60 ng/ml), следващата стъпка е да се повтори IRT през втората или третата седмица от живота (нова проба) или да се извърши мутационно проучване (на първата проба) или да се измери PAP (протеин, свързан с панкреатит ) 12.13. И накрая, всички предполагаеми случаи трябва да бъдат потвърдени с 2 теста за пот с техниката на Гибсън и Кук (Фигура 6).

Алгоритъм на клинично подозрение CF

II) ДЪРЖЕТЕ ВЪЗДУХА БЕЗ СЕКРЕТИЯ

а) Респираторна кинезитерапия

Той е ключов и централен в дихателното лечение на МВ. То трябва да започне от момента на поставяне на диагнозата и да бъде част от ежедневието на пациента. Минимум 2 сесии се провеждат ежедневно, когато ставате и си лягате, увеличавайки честотата според нуждите. Родителите трябва да се научат да извършват основни маневри от диагностиката и тогава самият пациент ще ги извърши.

Техниките варират и зависят от възрастта: при деца под 3-годишна възраст, пасивни ударни маневри на гръдния кош, блокове, вибрации и постурален дренаж. След навършване на 3-годишна възраст могат да се добавят техники за принудително издишване, принуждаващи детето да издишва бавно и прогресивно, за да донесе секретите в централните дихателни пътища. При деца на възраст над 6 години се преподават маневри за „автогенен дренаж“ 14 .

б) Фармакологични агенти, които насърчават почистването на секрета

- DNase I (Dornase alfa): Това е ендонуклеаза, която разкъсва ДНК веригите, освободени от неутрофили, отговорни за високия вискозитет на секретите в CF. Доказано е, че подобрява белодробната функция, повишавайки FEV1 с 6% при пациенти с МВ над 6 години и намалявайки честотата на белодробните екзацербации 15 .

Изследванията на неговия ефект при малки деца и кърмачета показват благоприятен ефект, като намаляват задържането на периферния въздух, демонстрирайки да действа в фините дихателни пътища.

Обичайната доза е 2,5 mg, която трябва да се пулверизира на всеки 24 часа, ежедневно и постоянно, след използване на аерозолизирани бронходилататори (Salbutamol) за предотвратяване на бронхоконстрикция.

Повечето клинични насоки го показват при симптоматични респираторни пациенти на възраст над 6 години, с умерено или тежко увреждане на белите дробове. Това произтича от факта, че повечето проспективни проучвания са проведени при по-големи деца, способни да извършват функционални изследвания (Спирометрия). Нашият център споделя идеята, че при деца в предучилищна възраст и кърмачета трябва да започнем хроничната употреба на Dornase alfa от появата на дихателни симптоми 28–30 .

- Хипертоничен физиологичен разтвор при 7%: Изследвано е за преодоляване на хидратиращата недостатъчност на водния слой на бронхиалната слуз чрез пулверизиране на хипертоничен разтвор на NaCl при 7%. Въпреки че не подобрява белодробната функция със статистическо сифинифициране, показва тенденция спрямо плацебо и е доказано, че е от полза, намалявайки честотата на обострянията. Използва се чрез пулверизиране на 4 ml при 7%, 2 пъти на ден, след използване на бронходилататор, постоянно. Нашата индикация, подобно на Dornase alfa, е при симптоматични респираторни пациенти, независимо от възрастта 28–30 години .

III. ДЪРЖЕТЕ ВЪЗДУХА БЕЗ ОПАСНОСТ ОТ ИНФЕКЦИЯ

Хроничната ендобронхиална бактериална инфекция е основният фактор, причиняващ прогресивно влошаване на белодробната функция и лошата прогноза на заболяването. P pseudomonas aeruginosa е бактерията, която е най-свързана с това влошаване и поради това е ключова при управлението на МВ, като се избягва развитието на хронична инфекция от тази бактерия 20. Трябва да помним, че дихателните пътища на пациента с МВ стават колонизирани с различни микроби, първоначално със Staphylococcus aureus като най-често, а по-късно с Pseudomonas aeruginosa Фигура 7.

Преведено и взето от Годишния доклад за 2014 г. на Фондацията за муковисцидоза в САЩ.

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА ДИХАТЕЛНИТЕ МИКРООРГАНИЗМИ ПО ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ. 2014 г.

Преведено и взето от Годишния доклад за 2014 г. на Фондацията за муковисцидоза в САЩ.