ТЕРАПЕВТИЧНИ НАПРЕДИ В ФЕНИЛЦЕТОНУРИЯ

фенилкетонурия

Марна Силвана Алдерете, Роксана Марна Мендес, Марна Фернанда Монзун

Д-р Густаво Адолфо Мендес

Следдипломно списание на VI катедра по медицина - N ° 154 - февруари 2006 г. Pбg. 21-23

Фенилкетонурията е често срещана патология, причинена от дефицита на ензима фенилаланин хидроксилаза, отговорен за превръщането на фенилаланин в тирозин в черния дроб.

Клиничната картина на децата с късна диагноза е силно варираща според степента на ензимен дефицит. През първите месеци от живота се проявяват най-тежките случаи със забавяне на зрелостта, припадъци и микроцефалия.

При по-големите деца са характерни психиатрични разстройства с хиперактивност, самонараняване и разрушителни импулси.

Лечението се състои от диета с ниско съдържание на фенилаланин, която се постига със специална храна. Включва и протеинови добавки.

Честото проследяване на нивата на фенилаланин и тирозин е от съществено значение за адаптиране на диетата към вариации, дължащи се на растеж, инфекции и т.н.

Ключови думи: фенилкетонурия, фенилаланин, тирозин, диетично лечение.

РЕЗЮМЕ

Фенилкетонурията е често заболяване, причинено от дефицита на ензима фенилаланин хидроксилаза, отговорен за превръщането в черния дроб, фенилаланин в тирозин.

Клиничната рамка на децата при късна диагноза е много променлива, в зависимост от степента на ензимен дефицит. През първите месеци от живота по-тежките случаи се проявяват със зряла изостаналост, конвулсии и микроцефалия.

При по-големите деца психиатричните разстройства са характеристики, с хиперактивност, самоагресия и разрушителни импулси.

Лечението се състои от диета с ниско ниво на фенилаланин, която се постига със специално хранене. Включени са и протеиновите заместители.

Честото проследяване на нивата на фенилаланин и тирозин е от основно значение за адекватна диета при наличие на вариации поради растеж, инфекции и т.н.

Ключови думи: фенилкетонурия, фенилаланин, тирозин, диетично лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Фенилкетонурията (PKU) е автозомно-рецесивно заболяване, което засяга главно мозъка. Среща се при 1 на 10 000 души. Класическият PKU е резултат от дефект в хидроксилирането на фенилаланин за образуване на тирозин; чернодробната фенилаланин хидроксилазна активност липсва или е силно намалена. (1)

Фенилаланинът (FA) е една от осемте основни аминокиселини, открити в храни, които съдържат протеин. При това разстройство AF не може да се използва нормално поради липсата на ензима, като следствие в тялото се натрупват високи нива на тази аминокиселина и други вещества, получени от и тясно свързани с него. Тези съединения са токсични за централната нервна система и причиняват увреждане на мозъка. (две)

Ако протеините, които причиняват това заболяване, не се избягват стриктно, мозъчното увреждане причинява тежка умствена изостаналост към края на първата година от живота. PKU е заболяване, което може лесно да бъде открито и лекувано с обикновен кръвен тест при всички новородени. (две)

Други проявяващи се симптоми са: екзема, микроцефалия, треперене, спастичност, гърчове, хиперактивност, отличителен мирис на мишка в урина и пот, бледо оцветяване (бледа кожа, руса коса и сини очи). (две)

В класическия PKU диагнозата се установява чрез демонстриране на следното:

1) Хиперфенилаланинемия при ниво от 20 mg/dl или по-високо (Нормално: 1 mg/dl)

2) Нормален плазмен тирозин (1 mg/dl) или намален

При повечето бебета с класически PKU нормалната интелигентност може да бъде постигната чрез лечение с диета с много лошо AF, при условие, че се започне през първите 10 дни от живота на детето. (1)

Прогнозата за децата, открити в скрининговите програми и поддържащи добър метаболитен контрол, е добра. (3)

Мултидисциплинарен и интегриран подход е необходим за грижата за лица с PKU. Необходими са последователност и координация между скрининга, лечението, събирането на данни и програмите за подкрепа на пациентите. (4)

Настоящият библиографски преглед цели:

· Представете основите на диетичното лечение при пациенти с класическа фенилкетонурия, анализирайки резултатите от съществуващите проучвания

Наблюдавайте ползите от протеиновите добавки като съществена част от диетата при тези пациенти.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

За изготвянето на този преглед използвахме педиатричната библиография и контролирани клинични изпитвания, извлечени чрез търсачката PubMed, използвайки ключовите думи: фенилкетонурия, диета, лечение.

Търсенето беше ограничено до статии, публикувани в периода от октомври 2001 г. до декември 2005 г.

Фенилкетонурията е наследствено заболяване, при което основното лечение се състои в диетично ограничаване на аминокиселината фенилаланин. Диетата трябва да започне през неонаталния период, за да се предотврати или намали умственото увреждане, но е много строга, неприятна на вкус и трудна за спазване. (5)

FA се намира в значителни количества в храни като мляко, яйца и други често срещани храни. Освен това се съдържа в подсладителя Nutrasweet (аспартам), поради което продуктите, съдържащи аспартам, трябва да се избягват в диетите на деца с това заболяване. Lofenalac е специално бебешко мляко на прах за деца с PKU, което може да се използва през целия живот като източник на протеин с изключително ниско съдържание на FA и балансирано за останалите незаменими аминокиселини. (две)

Групата на Cochrane за муковисцидоза и генетични разстройства проведе проучване в Регистъра на опитите през 2004 г., в което бяха включени 4 проучвания с 251 участници с цел оценка на ефектите от диетичен режим с нисък AF, започнат в началото на годината. PKU и в същото време оценява възможните ефекти от умереността или спирането на диетата върху интелигентността, невропсихологичните резултати, а също и върху смъртността, растежа, хранителния статус, хранителното поведение и качеството на живот. (6)

Установени са малко значителни разлики между групите за лечение и сравнение за резултатите от интерес. Нивата на AF в кръвта са значително по-ниски при участниците в PKU, които спазват диета с ниско съдържание на FA в сравнение с тези, които следват диета с по-малко ограничения. IQ е значително по-висок при участниците, които са спазвали диетата, отколкото при тези, които са спрели. Тези резултати обаче произлизат от едно проучване. (6)

Резултатите от нерандомизирани проучвания стигат до заключението, че диетата с ниско FA е ефективна за намаляване на нивата на FA в кръвта и подобряване на IQ и невропсихологичните резултати. Не успяхме да намерим рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи ефекта от диета с ниско съдържание на FA спрямо никой диетичен режим от момента на диагностицирането. Няма сигурност относно точното ниво на ограничение на AF или кога, ако изобщо някога, диетата може да бъде умерена. (6)

Във френските насоки за лечение на PKU и хиперфенилаланинемия (7) е установено, че диетата с ниско съдържание на FA трябва да започне възможно най-скоро при всички новородени с нива на FA над 10 mg/dl. Диетичният контрол трябва да поддържа нивата на FA в плазмата между 2-5 mg/dl до 10-годишна възраст. Има проучвания, които потвърждават, че при по-големите деца диетата трябва да бъде постепенно и контролирана, като се поддържат нива на FA под 15 mg/dl до края на юношеството и под 20-25 mg/dl при възрастни. Всички пациенти с ФКУ трябва да бъдат наблюдавани цял живот, за да се открият онези, които не могат да получат атенюирана диета и да се предотврати стриктно вредните последици от ФКУ при майката.

Хората с PKU, които следват диета с ниско съдържание на FA, трябва да приемат протеинов заместител, за да осигурят адекватната дневна нужда.

През август 2005 г. беше проведено търсене в Регистъра на групите за проучвания на групата Cochrane за муковисцидоза и генетични заболявания, за да се оценят ползите и неблагоприятните ефекти от добавките на протеини при деца и възрастни с ПКУ, които са на диета с нисък AF. (8)

Идентифицирано е само едно проучване (включително 28 участника), което отговаря на критериите за включване за това търсене. Не могат да се правят заключения относно краткосрочната или дългосрочната употреба на протеинови добавки в PKU поради липсата на научни доказателства. (8)

В друго търсене на регистъра на проучванията на групата Cochrane за муковисцидоза и генетични нарушения, включващо 6 рандомизирани и квази-рандомизирани контролирани проучвания с 56 участници, концентрацията на тирозин в кръвта е сравнена при участниците, получаващи тирозинови добавки, с тези в плацебо групата. (5)

Не са открити значителни разлики в нито един от измерените резултати. От наличните доказателства не може да се направи препоръка относно въвеждането на добавки на тирозин в рутинната клинична практика. Стигна се до заключението, че за допълнителни доказателства са необходими допълнителни рандомизирани контролирани проучвания. (5)

Тетрахидробиоптеринът (BH4), естественият кофактор на фенилаланин хидроксилазата, може да намали кръвните нива на FA при чувствителни към BH4 пациенти с хиперфенилаланинемия. В проучване, проведено в Швейцария и Германия, са използвани 8-12 mg/kg/ден BH4. При всички пациенти се наблюдава по-голямо от 30% намаление на AF в кръвта. Не се наблюдават неблагоприятни ефекти и соматичното и психомоторното развитие е нормално. Основният проблем при лечението с BH4 е намирането на оптимална доза за различна възраст и при специални обстоятелства като инфекциозни заболявания. Има доказателства, че при някои пациенти лечението с BH4 може да позволи по-отслабена диета с ниско съдържание на протеини, показваща положителни ефекти върху наддаването на тегло и качеството на живот. Необходими са по-контролирани проучвания, за да се изключат страничните ефекти и да се оптимизират терапевтичните стратегии с BH4 в PKU. (9)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо е по-нататъшно изследване на патофизиологията на PKU и нейната връзка с генетични, неврологични и поведенчески вариации.

От наличната информация към днешна дата не може да се направи препоръка относно прилагането на протеинови добавки в ежедневната практика.

Дали диетичният режим може да бъде по-разхлабен или преустановен по време на юношеството, или трябва да се спазва през целия живот, все още е спорен въпрос.

Очакваният резултат е много обнадеждаващ, ако диетичното лечение е стриктно последвано от започване веднага след раждането; необходими са обаче по-контролирани проучвания за оптимизиране на терапевтичните стратегии.

Предизвикателство за бъдещето е да се намерят алтернативи за недиетично лечение.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Berhman R, Kliegman R. Nelson Compendio de Pediatria.4є Edition.Madrid-Espaсa. Издател: Mc Graw-Hill; 2002: 171-172.

2. Национална библиотека на САЩ и Национални здравни институти. Фенилкетонурия Medline Plus [онлайн] 2005 г. [достъп до 10 декември 2005 г.]; URL адресът е достъпен на: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001166.htm

3. Meneghello JR, Enrique FN, Enrique Paris M, Puga FT. Педиатрия. 5-то издание. Мадрид: Редакционна Panamericana, 1997: Т. II: 2063.

4. Панел за развитие на консенсуса на Националните институти по здравеопазване. Изявление на конференцията за развитие на консенсуса на Националните институти по здравеопазване: Фенилкетонурия: Скрининг и управление, Педиатрия; 2001;.

5. Poustie VJ, Rutherford P. Добавяне на тирозин за фенилкетонурия. The Cochrane Library Plus [онлайн] 2005 г. [Дата на достъп 2005 г. 19 ноември]; URL адресът е достъпен на: http://www.cochrane.org/reviews/es/ab001507.html

6. Poustie VJ, Rutherford P. Диетични интервенции за фенилкетонурия. The Cochrane Library Plus [онлайн] 2005 г. [Дата на достъп 2005 г. 19 ноември]; URL адресът е достъпен на: http://www.cochrane.org/reviews/es/ab001304.html

7. Abadie V, Berthelot J, Feillet F, Maurin N, Mercier A, Ogier de Baulny H. Управление на фенилкетонурия и хиперфенилаланинемия: френските насоки, Архиви на педиатрията и юношеската медицина; 2005; 12 (5): 594-601.

8. Ръдърфорд P, Poustie VJ. Протеинов заместител за деца и възрастни с фенилкетонурия. The Cochrane Library Plus [онлайн] 2005 г. [Дата на достъп 2005 г. 19 ноември]; URL адресът е достъпен на: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004731.html

9. Trefz FK, Scheible D, Frauendienst-Egger G, Korall H, Blau N. Дългосрочно лечение на пациенти с лека и класическа фенилкетонурия от тетрахидробиоптерин, Молекулярна генетика и метаболизъм; 2005; 86: S75-S80.