Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

отоци

Отокът е често срещана клинична проява на нефротичен синдром. Въпреки това, патофизиологичният механизъм на задържане на натрий при нефротичен синдром се обсъжда усилено от десетилетия. Няколко клинични и експериментални наблюдения се аргументират срещу класическата или недостатъчна хипотеза за образуване на оток при нефротичен синдром. При много пациенти образуването на оток при нефротичен синдром се дължи на това, че бъбрекът по своята същност не може да отделя сол и не е свързан със системни фактори (т.е. хипоалбуминемия, намален „ефективен“ обем на артериалната кръв и вторичен хипералдостеронизъм). Кортекалният събирателен канал е нефронното място на задържане на натрий при нефротичен синдром. Активирането на епителния натриев канал в кортикалния събирателен канал е отговорно за задържането на натрий при нефротичен синдром. При нефротичен синдром дефектната бариера на гломерулната филтрация позволява преминаването на протеолитични ензими или техните прекурсори, които имат способността да активират епителния натриев канал, като по този начин причиняват последващо задържане на натрий и оток.

Отокът е често срещана клинична проява на нефротичен синдром (NS); обаче, патофизиологичният механизъм, отговорен за задържането на натрий, е обект на интензивен дебат от десетилетия. Много клинични и експериментални наблюдения не подкрепят класическата или недостатъчна хипотеза при образуването на нефротичен оток. При много пациенти NS отокът се причинява от присъщ бъбречен дефект при екскрецията на натрий и не зависи от системни фактори (напр. Хипоалбуминемия, намален ефективен артериален обем или вторичен хипералдостеронизъм). Точката на нефрона, където настъпва задържане на натрий в SN, е кортикалната събирателна тубула. Активирането на епителния натриев канал на това ниво е отговорно за задържането на натрий в съответната патология. Дефектната гломерулна бариера, типична за NS, ще позволи преминаването на протеолитични ензими или техните прекурсори, което от своя страна ще активира епителния натриев канал, като по този начин ще причини задържането му и последващия оток.

КЛИНИЧНИ И ЕКСПЕРИМЕНТАЛНИ НАБЛЮДЕНИЯ ПРОТИВ ПОДПОЛЗВАНЕТО 1,2 ХИПОТЕЗА (Таблица 1)

Пациентите и плъховете с ниски нива на серумен албумин не развиват оток или задържане на натрий.

Joles et al. 3 извършени измервания на плазменото и интерстициалното онкотично налягане при плъхове Nagase, мутантни плъхове, характеризиращи се с аналбуминемия. Изследователите не са наблюдавали признаци на задържане на натрий при тези животни. Lecomte и сътр. 4, от своя страна, направи наблюдения при пациенти с вродена аналбуминемия и отбеляза, че по-голямата част не е имала оток. Много други публикувани серии от пациенти с вродена аналбуминемия не отчитат появата на оток като основна клинична проява. Steyl et al. проучи 50 хоспитализирани пациенти в отделение по обща медицина в Южна Африка 6. Те наблюдават, че 24 пациенти имат серумен албумин под 3,5 g/dl, най-вече свързан с хронично възпаление (туберкулоза). От тези 24 пациенти само шестима са имали оток. Тези 6 пациенти с оток са имали друга алтернативна диагноза, която ясно обяснява наличието на оток (cor pulmonale). В проучването изследователите откриват някои пациенти със серумни албумини под 1,5 g/dl, но никой от тях не е имал оток.

Натриурезата във фазата на възстановяване на нефротичния синдром започва, когато протеинурията изчезне, но преди серумният албумин да се нормализира 7

Абсолютното намаляване на онкотичното налягане в плазмата не влияе върху обема на вътресъдовото пространство при нефротичен синдром

Проучванията, проведени при кучета, показват, че абсолютното намаляване на онкотичното налягане в плазмата няма да повлияе на плазмата и обема на кръвта 8. Пациенти с НС, произведени от гломерулонефрит, са изследвани чрез измерване на плазменото и интерстициалното онкотично налягане: 12 пациенти в активна фаза, 3 пациенти в пълна фаза на ремисия и 3 пациенти в фаза на частична ремисия 9. Изследователите установяват, че плазменото и интерстициалното онкотично налягане са намалени в активната фаза на НС, но бавно се връщат към нормалните стойности по време на фазата на ремисия. През цялото това време градиентът на онкотичното налягане между плазмата и интерстициума беше постоянен 9. Тези изследвания показват, че всъщност промяната в градиента на онкотичното налягане между плазмата и интерстициума, а не само абсолютното намаляване на онкотичното налягане в плазмата, е отговорна за транслокацията на течността от вътресъдовото пространство в интерстициалното пространство.

Обемите на плазмата и кръвта са нормални или увеличени при нефротичен синдром

Geers et al. измерен обем на плазмата при 88 пациенти с НС и 51 контролни пациенти 10. Обемът на плазмата се измерва чрез прилагане на радиоактивен албумин 131 I и обемът на кръвта се изчислява въз основа на плазмения обем и хематокрита. При пациенти с НС обемът на плазмата и кръвта са били повишени при 14%, нормални при 84% и ниски само при 2% от случаите.

Разширяването на вътресъдовото пространство с албумин не увеличава натриурезата при пациенти с нефротичен синдром

Ефектът от интравенозна инфузия на хиперонкотичен албумин (75 g) се наблюдава при пациенти със SN 11. След вливане на албумин обемът на кръвта се е увеличил до 120% от изходната стойност. Активността на плазмения ренин и серумната концентрация на алдостерон намаляват, докато не бъдат потиснати. Екскрецията на натрий в урината не се е променила значително.

Активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон не участва в генерирането на оток при нефротичен синдром

Браун и сътр. прилагал каптоприл на група пациенти с НС и не е наблюдавал никаква промяна в екскрецията на натрий въпреки потискане на серумната концентрация на алдостерон 12. В друго проучване Usberti et al. наблюдава подобни резултати при използване на спиронолактон 13 .

Адреналектомията не предотвратява задържането на натрий и развитието на асцит при експериментален нефротичен синдром при плъхове

De Seigneux et al. изследва група плъхове, при които надбъбречната жлеза е била отстранена двустранно и е допълнена с дексаметазон за предотвратяване на надбъбречна недостатъчност. Изследователите индуцират SN чрез прилагане на пуромицин. Животните развиват оток и задържане на натрий, въпреки че са били адреналектомизирани; Тези открития показват, че алдостеронът не играе основна роля за задържането на SN.

АЛТЕРНАТНА ХИПОТЕЗА ИЛИ ПРЕПЪЛНЕНИЕ НА ХИПОТЕЗАТА НА ЕДЕМОФОРМАЦИЯТА ПРИ НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ

За разлика от класическата хипотеза, алтернативната хипотеза, или наричана още хипотеза за препълване, постулира, че при много пациенти с НС задържането на натрий е основно бъбречно явление и би било причинено от присъщ бъбречен дефект при екскрецията на натрий, който от своя страна това би довело до разширяване на плазмения обем (оттук и терминът препълване). Въпреки че молекулярният механизъм на задържане на натрий в бъбреците не е ясно изяснен, има няколко изследвания в това отношение, които ще опишем по-долу.

Молекулярни механизми на задържане на натрий при нефротичен синдром

Кортикалната събирателна тубула е мястото на реабсорбция на натрий при нефротичен синдром

Ichikawa също така извършва микропунктурни изследвания на тубуларни сегменти на повърхностни нефрони в едностранния SN модел при плъхове и демонстрира, че количеството натрий в края на дисталния извит тубул е същото в протеинуричния бъбрек и нормалния бъбрек, но урината Краят на нефротичния бъбреците съдържат три пъти по-малко натрий от урината от нормалния бъбрек, което предполага, че стимулирането на реабсорбцията на натрий в SN се случва в съдовата тубула на кората .

Ролята на NHE3 в задържането на натрий в SN

Ролята на Na +/K + -ATPase помпата при задържане на натрий при нефротичен синдром

Друг натриев транспортер, който е замесен в задържането на натрий в SN, е Na +/K + -ATPase помпата. Deschenes et al. наблюдава, че активността на тази помпа се увеличава при плъхове, лекувани с PAN, в сравнение с контролните плъхове 24. Тези автори също така отбелязват, че увеличаването на активността на помпата се ограничава до събирателната тубула на кората 24. Много последващи проучвания обаче показват, че активността на тази помпа, както и на другите натриеви транспортери (като NHE3), при плъхове, лекувани с PAN, е намалена в сравнение с контролните плъхове 25 .

Ролята на ENaC в задържането на натрий при нефротичен синдром

Друг от натриевите транспортери, който е бил силно замесен в задържането на натрий в SN, е епителният натриев канал или чувствителният към амилорид натриев канал (ENaC). ENaC се състои от три субединици: α, β и γ. Първите проучвания, проведени върху ролята на ENaC в задържането на натрий в SN, показват, че не е имало повишаване на експресията на протеини (и пратеник РНК) на нито една от трите субединици на ENaC при плъхове, лекувани с PAN в сравнение с контролни плъхове 26. Последващите проучвания обаче показват увеличаване на експресията на протеините на трите ENaC субединици 14,25, както и увеличаване на трафика на тези цитозолни субединици към апикалната плазмена мембрана 25 .

Друг важен фактор за регулирането на ENaC са сериновите протеази. Това са група протеолитични ензими, които ще разцепват α и γ субединиците на ENaC на определени места и по този начин ще увеличат натриевата проводимост през канала 31,32. При експериментални условия натриевата проводимост в ENaC, която не е била изложена на протеолиза от серинови протеази, е ниска. Първата стъпка в активирането на ENaC от серинови протеази се случва в комплекса на Голджи, където протеаза, наречена фурин, ще разцепи α субединицата в местата R205 и R231 (като по този начин освобождава инхибиторен пептид от 26 аминокиселини) и γ субединицата в сайт R143 33. Ако проводимостта на този ENaC се измерва при експериментални условия, тя би била междинна. След тази ензимна стъпка каналът се сглобява в апикалната плазмена мембрана. За да бъде ENaC напълно активен и с висока натриева проводимост, той трябва да се активира от втора протеаза (като простазин, неутрофилна еластаза или панкреатична еластаза) 34 .

Първите наблюдения за активирането на ENaC от серинови протеази в протеинови състояния са направени от Kastner et al. 35. Passero et al. 36 установи, че ENaC токове се увеличават, когато ENaC е изложен на плазмин, което предполага, че плазминът ще действа като втора протеаза и ще бъде в състояние да активира ENaC. Пасеро също така открива, че плазминът активира ENaC чрез разцепване на γ субединицата на мястото K194 36 .

Използване на амилорид при лечение на нефротичен оток

Лечението на отоци в НС традиционно се основава на диета с ниско съдържание на натрий (2,3 g натрий на ден или 6 g натриев хлорид на ден) и използването на бримкови диуретици. Амилоридът е калий-съхраняващ диуретик и неговата употреба е класически ограничена за предотвратяване на хипокалиемия, свързана с използването на бримкови диуретици. Въпреки това, въз основа на констатациите, описани по-горе, употребата на амилорид може да играе важна роля при лечението на отоци в НС. Според нашия клиничен опит употребата на амилорид засилва диурезата, произведена от диуретици с бримки. Това е възпроизведено експериментално 41 и е докладвано и в други клинични проучвания 42. Обикновено започваме лечението на нефротичен оток с буметанид в доза 1 mg перорално два пъти дневно и амилорид в доза 5 mg перорално веднъж дневно. Амилорид не трябва да се използва изолирано, а по-скоро в комбинация с контурни диуретици, тъй като въпреки че ролята на събирателния канал е ключова за задържането на натрий в НС, в абсолютно изражение той допринася само за 4% от реабсорбцията на общия филтриран натрий.

1. При голям брой пациенти с НС патофизиологията на отока не би била свързана с наличието на хипоалбуминемия, намален обем на вътресъдовото пространство или вторичен хипералдостеронизъм.

2. Отокът на NS може да се получи от присъщ бъбречен дефект при екскрецията на натрий.

3. Задържането на натрий в SN би се случило в кортикалната събирателна тубула.

4. ENaC, един от натриевите транспортери, присъстващи в кортикалната събирателна тубула, би участвал в задържането на натрий в SN.

5. Дефектната гломерулна бариера, характерна за NS, ще позволи преминаването на много протеини, включително плазминоген.

6. Урокиназата, ензим, естествено присъстващ в епитела на кортикалната събирателна тубула, ще бъде отговорна за превръщането на плазминогена в плазмин

7. Плазминът, образуван in situ в съдовата тубула на кората, би активирал ENaC, като по този начин причинява задържане на натрий и образуване на оток.

8. Амилоридът би подобрил диурезата, произведена от бримкови диуретици в НС.

Таблица 1. Аргументи срещу хипотезата за недопълване на образуването на оток при нефротичен синдром

Фигура 1. Класическа или недостатъчна хипотеза за образуване на оток при нефротичен синдром.

Фигура 2. Плазминът в кортикалната събирателна тубула активира ENaC.