Набор от клинични симптоми с различна етиология, чийто основен симптом е треска, която не спира спонтанно, която продължава по-дълго от очакваното при най-често срещаните инфекциозни заболявания и чиито причини не са определени с рутинната диагностична процедура.

произход

Класическият FUO може да бъде разпознат, когато са изпълнени и трите критерия:

1) телесна температура> 38,3 ° C продължава или се повтаря на няколко пъти

2) пациентът има температура за> 3 седмици

3) причината не е установена или диагнозата не е очевидна въпреки рутинните диагнози по време на

1 седмица (≥3 болнични учебни дни или ≥3 амбулаторни посещения).

FUO, възникващ при хоспитализиран пациент (след втория ден на хоспитализация), при пациенти с неутропения или при пациент с напреднала HIV инфекция, може да бъде диагностициран, когато:

1) температура> 38,3 ° C продължава или се повтаря няколко пъти

2) причината не е установена или нейната диагноза не е очевидна, въпреки рутинните диагнози през 3-5 дни хоспитализация.

1. Най-важните причини за класическия FUO

1) инфекции (колкото по-голяма е продължителността на FUO, толкова по-малка е възможността това да е причината); най-често - белодробна и извънбелодробна туберкулоза; абсцеси (интраабдоминални, тазови), инфекциозен ендокардит, CMV инфекция, EBV инфекция, HIV инфекция, котешка драскотина (SAD), токсоплазмоза, тиф и паратифна треска А, хроничен простатит, системни микози; по-рядко зоонози (преобладават болести на пътници, особено в тропическите страни): лептоспироза, бруцелоза, туларемия, пситакоза, рикетсиоза (треска, тиф), Q треска, анаплазмоза, ерлихиоза, бартонелоза

две) автоимунни заболявания: заболявания на съединителната тъкан, най-често болест на Стил при възрастни, полиартериит нодоза, СЛЕ; при възрастни хора, гигантски клетъчен артериит, полимиалгия ревматика, RA

3) Рак: най-често на хемопоетичната и лимфната система (ходжкински и неходжкинови лимфоми, левкемии и миелодиспластичен синдром), ясноклетъчен карцином на бъбреците, аденоми и чернодробни тумори, рак на панкреаса, рак на дебелото черво, първични тумори на ЦНС

4) лекарства (обикновено полифармакотерапия): пеницилин, сулфонамиди, ванкомицин, амфотерицин В, салицилати, блеомицин, интерферони, производни на хинидин, клемастин, производни на фенотиазин (прометазин, тиетилперазин), барбитурати, фенитоин, синдром на метилдолпапа, халогенол 24.18), трициклични антидепресанти, литий. Обикновено се появява 1-2 седмици след началото на лечението с тези лекарства (може да се появи по всяко време по време на лечението), те отзвучават спонтанно 48-72 часа след прекъсване на приложението (или по-дълго при пациенти с чернодробно заболяване или бъбречна недостатъчност). Треската може да бъде свързана с обрив, макуларен или папулозен и със или без повишен брой еозинофили в периферната кръв. Характеристиката на фебрилната крива не е толкова значима, но може да бъде придружена от относителна брадикардия

5) други: чернодробна цироза и алкохолен хепатит, повтаряща се белодробна емболия (без сериозни и важни клинични симптоми), възпалително заболяване на червата (особено болестта на Crohn).

2. Причини според рисковата група

1) FUO при хоспитализирани пациенти (болнично FUO): по-често абсцес (интраабдоминален или тазов), синузит (свързан с наличието на назотрахеална или назоентериална тръба), инфекция, свързана с венозен катетър без друг доказан фокус, ендокардит ( свързано с извършването на инвазивни диагностични тестове, катетеризация на големи съдове или сърдечна хирургия), диария, свързана с C. difficile; лекарства; септичен тромбофлебит; белодробна емболия; Панкреатит; ретроперитонеален хематом

две) FUO при пациент с неутропения: първична бактериемия, инфекция, свързана с венозен катетър, микоза (Candida, Aspergillus), хепатоспленична кандидоза, тазов абсцес (перианален, ректален); лекарства; Метастази в ЦНС, метастази в черния дроб или други

3) FUO при ХИВ-инфектиран пациент: туберкулоза, нетуберкулозни микобактерии; лекарства (напр. котримоксазол), тромбофлебит; по-рядко пневмоцистоза, инфекция с CMV или херпес симплекс вирус, токсоплазмоза, салмонелоза, микоза; лимфом, сарком на Капоши

4) FOD в пътник, връщащ се от тропическите региони: малария (инкубационен период до 6 седмици и до една година, в случая на Plasmodium vivax и P. ovale може да бъде дори няколко месеца или години) и други тропически паразитни инфекции (амебиаза, лайшманиоза, трипанозомоза, криптоспоридиоза, филариаза, тропическа белодробна еозинофилия, шистозомоза, парагонимоза); ентериален коремен тиф (инкубационен период до 6 седмици), вирусни трески, обикновено денга (инкубационен период 3-8 дни) и чикунгуня.

3. Характеристики на треската (няма характерен модел, който позволява планиране на диференциална диагноза):

1) септична треска, забързана (през 24 часа бързо покачване на температурата, често до

40 ° C, след това спад, понякога до нормални стойности; дневен температурен диапазон> 2 ° C): абсцес, милиарна туберкулоза, лимфоми, левкемии

две) 2 пика на треска за 24 часа: стр. напр. Болест на възрастни Still, милиарна туберкулоза, малария, висцерална лайшманиоза, ендокардит

3) интермитентна треска (периодични, повтарящи се пикове на треска през равни или нередовни интервали след период без температура, дневен температурен диапазон> 2 ° C): p. напр. малария (редовни рецидиви на всеки 2 или 3 дни, свързани с втрисане), лимфоми, левкемии, циклична неутропения

4) непрекъсната треска (дневна температурна варираща треска (няколко дни треска и дни без температура): напр. Лимфом на Ходжкин (треска на Пел-Ебщайн, редуващи се периоди от 5-10 дни треска> 38 ° C и периоди без температура), бруцелоза

а)> 39 ° C: абсцес, лимфоми и левкемия, системен васкулит, HIV инфекция

б)> 41 ° C: лекарства и други химикали (включително така наречените дизайнерски лекарства и лекарства за отслабване) и изкуствено причинена треска (състоянието на пациента е непропорционално добро), нарушения на ЦНС (рак, травма, инфекция на ЦНС)

7) удължен FUO (≥6 месеца)

а) по-често идиопатичен (обикновено преминава спонтанно)

б) грануломатозен хепатит, болест на Стил за възрастни, саркоидоза, болест на Crohn

в) по-рядко: SLE, изкуствено предизвикана треска (факторитозна треска)

8) Относителна брадикардия, придружаваща треска (нисък сърдечен ритъм по отношение на телесната температура; повишаване на телесната температура с 1 ° C причинява 8-12/мин повишаване на сърдечната честота): лимфоми, левкемия, треска, лептоспироза, пситакоза, ентеричен тиф или паратиф треска, малария, разстройства на ЦНС (неоплазия, инфекция, травма), изкуствено причинена треска (факторна треска)

9) Повтарящи се студени тръпки, придружени от треска: бактериална инфекция (абсцеси, бактериемия, септичен тромбофлебит, бруцелоза), новообразувания (бъбречен карцином, лимфоми, левкемии), малария.

4. Основни допълнителни изследвания, които позволяват квалификацията на треската като FUO

1) Лабораторни тестове: пълна кръвна картина и диференциален брой на белите кръвни клетки, HSV, електролити, билирубин, чернодробни ензими, урея, креатинин, пикочна киселина, обща урина, ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела, микробиологични тестове: кръвни култури, взети в идеалния случай без антибиотици (когато е възможно) посявка на урина, IGRA, микробиологична диагностика на туберкулоза и микобактериоза → Глава. 3.15, серологични тестове (HIV, CMV, анти Epstein-Barr)

2) образни тестове: абдоминална ехография, рентгенография на гръдния кош, CT или FDG-PET-CT, ЯМР на корема и таза (и ако е необходимо и на главата и шията).

Уместно е да се получи подробна анамнеза. Физическият преглед трябва да бъде задълбочен и да се повтаря. Уверете се, че измерването на телесната температура е направено правилно и резултатите са правилно интерпретирани → по-късно. Основните симптоми на анамнезата и физикалния преглед, свързани с FUO (наречени локализиращи симптоми) и резултатите от основните тестове са от съществено значение за първоначалната диагноза и посочват как да се планира последващата диагноза и лечение. Ако клиничното състояние на пациента е добро, първоначалните диагностични процедури могат да се извършват амбулаторно.

Ако няма жизненоважен риск и пациентът е в болницата, принципът на очакване, внимателно наблюдение и постепенно потвърждаване или изключване се приема чрез изследователски помагала, фокусирани върху най-вероятните причини в рискова група (напр. Престой в тропическите райони, FUO в хоспитализирани пациенти, неутропенични или HIV-инфектирани пациенти, хора> 50-годишна възраст). Започнете изследването с неинвазивни диагностични тестове и след това, ако е необходимо, инвазивни. Когато състоянието на пациента е сериозно → цялостно проучване. При пациент с треска, посетил ендемични области на малария, това заболяване трябва спешно да бъде изключено (превантивното лечение по време на престоя в тропиците не изключва заболяването) .

Ако се подозира треска поради лекарства, на първия етап, доколкото е възможно, спрете всички прилагани лекарства (включително лекарства и спомагателни продукти, които се продават без рецепта) или ограничете техния брой до необходимия минимум. Уверете се, че пациентът не е използвал синтетични лекарства („дизайнерски лекарства“) или лекарства за отслабване, които не са одобрени от здравните власти. Лекарствената треска обикновено се изчиства 48-72 часа след спиране на вредното лекарство.

В оправдани случаи някои автори предлагат да се използва емпирично лечение, насочено към най-вероятното етиологично подозрение, докато проучването приключва: най-често срещаната е туберкулозата (положителен туберкулинов тест, цитонамазка, култура на Кох и/или молекулярна биология → антимикобактериална терапия), бактериален ендокардит (антибиотици, противогъбични средства) и гигантски клетъчен артериит (темпорална артерия) или други възпалителни заболявания на съединителната тъкан (след изключване на инфекция → глюкокортикоиди и НСПВС). Облекчаването на треска и други симптоми под влияние на терапията потвърждава първоначалната диагноза. В случай на преходно подобрение, търсенето на новообразувания трябва да се засили, особено ако треската е придружена от други общи прояви или увеличен лимфен възел.

1. Грешки при измерване на телесната температура: за да се отговори на критерия за повишаване на телесната температура> 38,3 ° C, е необходимо да се определи как, къде и при какви обстоятелства пациентът е извършил измерванията: тип термометър (живачен, електронен, цифров, инфрачервена), анатомично място, където се отчита температурата (уста, чело, подмишница, ухо, ректум), време на деня, честота, условия и метод на измерване. Проверете как пациентът измерва температурата си и как подготвя термометъра. Най-малко точното измерване е в областта на подмишниците (по-ниска температура от основната

0,8 ° C) и ухото (много трептене, например поради наличието на ушна кал). В устата температурата е по-ниска в

0,5 ° C, докато в ректума е по-висока през

0,5 ° C. Амбулаторният пациент трябва да бъде обучен за правилния начин за измерване на телесната температура. В идеалния случай измерванията трябва да се извършват няколко пъти на ден в продължение на няколко дни в болницата, заедно с едновременното измерване на сърдечната честота, което позволява да се премахнат грешките и да се извърши кривата на треска и сърдечен ритъм. Трябва да се помни, че нормалните стойности на телесната температура показват дневни, сезонни вариации спрямо менструалния цикъл и в зависимост от хранителния статус.

2. Фактическа треска: тя обикновено продължава дълго време, обикновено се появява сутрин, е придружена от променливи симптоми. Ходът на заболяването е неясен и историята разкрива чести хоспитализации. Пациентите обикновено са в добро общо състояние. Антипиретичните лекарства обикновено са неефективни. Свързан с пациенти с психологически и психични разстройства; Често се наблюдават соматични заболявания. В болницата пациентите обикновено отказват съгласието си за контролирано измерване на телесната температура и някои диагностични тестове. Когато температурата се измерва с живачен термометър, измерванията обикновено са много високи, без никакви дневни изменения. Кожата е студена, има относителна брадикардия. В амбулатория или в болница, след измерване на температурата, трябва да се поиска проба от урина и да се измери нейната температура веднага след уриниране (тя винаги е малко по-висока от температурата, измерена в устата или под мишницата).

Симптоматично лечение на треска

1. Антипиретични лекарства

1) Лекарство по избор: парацетамол PO или VR в дози от 500-1000 mg, ако е необходимо, повтаряйте на всеки 6 часа (макс. 4 g/ден или 2,5 g/ден в употреба за няколко дни); ако не е възможно да се администрира VO или VR → iv. 1000 mg на всеки 6 часа (макс. 4 g/d). При пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 2 g/d може да бъде свързан с повишен ALT. Предозиране → остра чернодробна недостатъчност (от 8 g/d; повишен риск при хора с глад и злоупотреба с алкохол). Лечение в интоксикация → глава 20.10.

2) Алтернативни антипиретични лекарства, НСПВС

а) Ибупрофен PO в доза от 200-400 mg, ако е необходимо, повтаряйте на всеки 5-6 часа (макс. 2 g/ден)

б) ASA PO 500 mg, ако е необходимо, повтаряйте на всеки 5-6 часа (макс. 2,5 g/ден, противопоказания: пептична язва, хеморагична диатеза, аспиринова астма); не използвайте при съмнения за денга, чикунгуня или малария

в) метамизол PO 0,5-1 g, ако е необходимо, повтаряйте на всеки 8 часа (макс. 3 g/ден, не повече от 7 дни; противопоказания: свръхчувствителност към метамизол, други производни на пиразолон или НСПВС, промени в кръвната картина, остра бъбречна или чернодробна недостатъчност, остра чернодробна порфирия, аспиринова астма, вроден дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, бременност, кърмене).

2. Физически методи → глава. 24.18: при пациенти с висока температура (> 40 ° C) без адекватен отговор на антипиретици.