Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

въртящия

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ НА ПЕРИТОНЕАЛЕН ДИАЛИЗ

Редактори: Мария А. Баджо Рубио и Маите Ривера Горин.

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ НА ПЕРИТОНЕАЛЕН ДИАЛИЗ

Редактори: Мария А. Баджо Рубио и Маите Ривера Горин.

От началото на диализата беше показано, че прилагането на една и съща диализна схема на всички пациенти предполага, че някои от тях са свободни от усложнения на уремия, докато други в крайна сметка развиват усложнения на уремичния синдром. От това практическо доказателство произтича необходимостта от индивидуализиране на лечението, от "количествено определяне на диализата" и от определяне на "каква е подходящата доза".

Ето как Kt/V възниква, за да се опита да определи количествено дозата при хемодиализа (HD), а също и при перитонеална диализа (PD). Това е параметър без единици, базиран на урея, който измерва обема на кръвта, който се почиства от урея по време на лечението (в HD на сесия и в PD седмично) и го свързва с количеството телесна вода на пациента.

И каква е подходящата доза? Е, тази, над която не получаваме полза и под която смъртността се увеличава. Понастоящем при PD препоръчителните дози за диализа се основават на две рандомизирани и проспективни проучвания 1,2, които установяват минималната Kt/V при 1,7. Преди това препоръката беше Kt/V от 2 и креатининов клирънс (ClCr) от 60 l/седмица/1,73 m 2, въз основа на проучване CANUSA 3 .

При PD остатъчната бъбречна функция (RRF) се добавя към перитонеалната Kt/V, за да се изчисли общата седмична Kt/V, с убеждението, че остатъчната 1 ml/min е по-ефективна от перитонеалната 1 ml/min 4 .

„Адекватен“ произлиза от латинската дума adaequāre и означава да се сближи това, което се счита за подобно на това, което се изисква. В последно време това, което разбираме под "адекватна диализа", постепенно се разширява, за да се обърне специално внимание на състоянието на хидратация и хранене и, разбира се, на RRF, който има решаващо влияние върху всички тези компоненти. Към това трябва да се добави, че диализата е адекватна, когато позволява добро качество на живот, корекция на киселинно-алкалния баланс, нивата на хемоглобина в рамките на целите и добрата функция на миокарда, контрол на хиперпаратиреоидизма, фосфора, предотвратяване на инфекции, поддържане на достъп в добро състояние и т.н.

Целта на „адекватната диализа“ в момента е утопична; Въпреки това, бихме могли да определим идеалната доза като тази, която позволява на пациента на диализа да има продължителност на живота, подобна на тази на друг индивид на тяхната възраст и пол, без бъбречна недостатъчност.

Представяме случая с 36-годишен мъж без релевантна история, който дойде в спешното за болка в дясната кухина. Остра бъбречна недостатъчност се разкрива с урея от 253 mg/dl и креатинин от 6,1 mg/dl, поради което той е приет в болницата, а пауцимунен екстракапиларен пролиферативен гломерулонефрит с полумесеци е диагностициран в повече от 90% от гломерулите.

Започва лечение с интравенозни стероиди и циклофосфамид, но функцията продължава да се влошава. Поставя се централен катетър и се стартира редовен HD. След отказ на две фистули, едната нефункционираща и втората с лошо развитие, се поддържа венозен катетър. Четири месеца след като е бил на HD, той е приет поради треска и бактериемия, приписани на яремния катетър с тромб в дясното предсърдие. Предвид трудността при осъществяване на постоянен съдов достъп за HD, PD се препоръчва на пациента като заместителна техника и приема.

Той започва хронична амбулаторна PD (CAPD) с 4 ежедневни обмена от по 2000 ml (2 глюкозен буфер бикарбонат/лактат при 1,36%; 1 аминокиселини и 1 икодекстрин нощен). Както обикновено, тест за баланс на перитонеума (PET) беше направен 6 седмици след започване на PD; Оказа се висок транспортьор. Тегло: 60,3 кг; повърхност на тялото: 1,73 m 2; размер: 1,72 м.

След престой на CAPD за една година и с подобрение на RRF (урея: 57 mg/dl и креатинин: 2,8 mg/dl с MDRD 27 ml/min/1,73 m 2), решихме да изтеглим пациента от техниката и следвайте еволюцията.

Той е без бъбречна заместителна терапия в продължение на четири месеца, по това време, поради бактериална пневмония, бъбречната функция се влошава и CAPD се рестартира. Когато се върна на диализа, неговият модел беше идентичен с този, който следваше, когато си тръгна: 4 ежедневни обмена от по 2000 мл. Перитонеалният катетър остава патентован чрез грундиране с хепарин и с ежемесечно измиване.

Той прогресивно губи RRF и на 9 месеца дозата на диализата започва да е недостатъчна, така че той започва автоматизирана PD (APD). Втори PET показва, че той все още е висок транспортер. Неговият режим на APD беше: режим на прилив 50%, обем на перитонеално пълнене: 2200 ml; време на престой: 33 мин. Общ обем на лечението: 17 000 ml. Време за нощно лечение: 9 часа и половина. Дневен обмен с 2000 ml икодекстрин.

Повече от година по-късно и въпреки че има общ Kt/V от 1,8 и общ ClCr от 51,8 l/wk/1,73 m 2, и двете са приемливи, решихме да въведем ръчен обмен 4 часа преди да се свържем с велосипеда, тъй като пациентът не е добре и представя албумин от 3,49 g/dl с прогресивна ацидоза и също така започва да задържа течности.

След 8 месеца пациентът е асимптоматичен. Не е имал епизод на перитонит. През последните 18 месеца измерихме количествено общата телесна вода, използвайки мултичестотен импеданс на всеки 2 месеца; състоянието на свръххидратация на пациента варира от 0,2-2,1 l.

Пациентът е започнал CAPD с класическия режим на 4 ежедневни обмена от 2 l всеки. Не стартирахме DP по най-добрия възможен начин, тоест по програмиран начин и без преминаване през HD. Въпреки 6 месеца в HD обаче, той не беше загубил FRR. По време на първата година на PD, RRF продължи да се подобрява и позволи диализното лечение да бъде спряно за 4 месеца.

RRF (обикновено се измерва като средна стойност на уреен и креатининов клирънс) е ключов фактор за PD, тъй като е свързан с по-продължителна преживяемост.4; следователно трябва да се положат всички усилия за запазването му. Това беше нашето намерение при добавяне на блокери на ренин-ангиотензиновата система към лечението. Също така използваме фуроземид във високи дози, 240 mg/ден, с цел увеличаване на остатъчната диуреза и натриуреза. Нефротоксичните лекарства винаги трябва да се избягват.

Нашият пациент премина от скорост на гломерулна филтрация от 7,14 ml/min до 0,5 ml/min за 3,5 години, което представлява загуба от 0,15 ml/min.

В обобщение, предписаното лечение на пациента се променя с течение на времето, ако е необходимо. Първоначално тя започва с конвенционален режим на CAPD, като получава перитонеална Kt/V между 1.2-1.4, по-късно започва лечение с DPA с дневен обмен на икодекстрин, като по този начин увеличава нейната перитонеална Kt/V до 1.7 -1.8. И накрая, след добавяне на допълнителен дневен обмен, перитонеалните Kt/V стойности бяха 2.

Колко често трябва да се измерват параметрите на адекватност?

Има различни ръководства 5-9, чиито препоръки са:

а) В началото на PD, общата Kt/V урея и CrCl и PET трябва да се извършват 4-6 седмици след началото на диализата, не по-рано от 2 седмици, тъй като перитонеалната пропускливост не е стабилизирана.

б) Стабилен пациент: перитонеалните клирънси трябва да се повтарят само на всеки 6 месеца, тъй като те са склонни да останат стабилни до по-нататъшни промени в лечението. Би било достатъчно да се определи количествено FRR, за да се изчислят общите разрешения на всеки 2-4 месеца.

в) В случай на промени в режимите на PD: клирънсите трябва да се измерват 4 седмици след започване на нов режим на диализа.

г) Препоръчват се по-чести определяния, ако има клинични или биохимични промени, свързани с уремия.

Каква е препоръчителната минимална доза за диализа?

Тя трябва да бъде Kt/V> _ 1,7 (сбор от перитонеална + остатъчна). Испанската насока 10 определя оптималната доза като> _ 1.8. Има малки нюанси в различните ръководства (таблица 1). Британското ръководство 9 препоръчва като минимална доза Kt/V обща урея от 1,7/седмица или ClCr от 50 l/седмица/1,73 m 2. Получаването на Kt/V 1.7 е минимумът, но не и целта.

Какъв индекс да се използва за количествено определяне на дозата за диализа?

В канадската насока 6 се счита, че няма доказана допълнителна полза при измерване на перитонеална CrCl, в допълнение към Kt/V урея. В британските 9 се счита, че няма достатъчно доказателства, за да се определи дали достигането на Kt/V урейна цел е по-добро от постигането на мишена CrCl или обратно.

Измерва ли се винаги Kt/V тази, която се прилага?

Не, защото UF варира от ден на ден; обемът на урината също варира и графиците на CI се променят или някои се пропускат.

При пациент, който не се справя добре, трябва да се провери спазването на лечението. Може да се оцени, като се вземат предвид предлагането и инвентара; ако пациентът е в APD, с четене на карта на велосипедист.

Измерванията на клирънса на разтвореното вещество трябва да се извършват, когато пациентът е клинично стабилен и поне един месец след разрешаване на епизод на перитонит.

Как да направя рецептата за перитонеална диализа?

Основните параметри за предписване са: размер на тялото, перитонеални транспортни характеристики, RRF и лични предпочитания (Фигура 1).

В зависимост от размера на тялото може да се използва като ориентир: телесна повърхност 2, обем на пълнене: 2000 ml; телесна повърхност = 1,7-1,85 m 2, обем на пълнене: 2500 ml и телесна повърхност> 1,85 m 2, обем на пълнене: 3000 ml (в Испания не се предлага за CAPD).

Нашият пациент е диагностициран с хиатална херния, която периодично е симптоматична и затова използваме обеми под 2 литра. При APD, при декубитус, интраперитонеалното налягане е по-ниско и позволява използването на по-големи обеми на пълнене. Икодекстринът често се използва за нощна СН при CAPD или през деня при APD.

PET предоставя информация относно характеристиките на перитонеалния транспорт на малки молекули 11. Транспортните характеристики са разделени на 4 категории (ниски, средно-ниски, средно-високи, високи). Като цяло е прието, че ниските транспортери, ако дозата за диализа трябва да се увеличи, се възползват повече от употребата на по-големи обеми, докато основният проблем при високите транспортери е задържането на течности, въпреки че те се възползват от краткосрочния обмен и употребата на икодекстрин. Препоръчва се да се наблюдава функцията на перитонеалната мембрана с PET сканиране поне веднъж годишно.

За да изберем лечението на пациента, използваме компютърна програма (Adequest ®), която ни позволява да извършим симулация с различни режими на лечение и да направим прогноза кой режим на лечение може да бъде по-изгоден за всеки пациент във връзка с неговата функция. и телесна повърхност. Това е често използвана опция и силно препоръчително.

Приливният режим 50 се състои от изпразване само на 50% от обема и пълнене с пресен разтвор. Неговите предимства са, че има по-малко нощни аларми, не се губи време за пълно изпразване и пълнене, особено в случаите, когато катетърът работи бавно; има и по-малка дисоциация между уреен и креатининов клирънс, повече време за контакт на диализната течност с мембраната, за да се получат по-добри клирънси на молекулите на средата. Използваме 50% режим, защото с него се възползваме от по-дългото време за контакт на диализната течност с мембраната, без да губим ефикасност при клирънс на малки молекули.

Какви стратегии има за увеличаване на клирънса?

В DPCA увеличете обема на обмен и/или добавете допълнителен обмен. Въпреки това, малкото увеличаване на риска от механични усложнения с увеличаване на обема на обмен и същественият риск от неспазване на лечението трябва да се вземат предвид при добавяне на пета ръчна замяна.

Най-ефективната стратегия при APD за увеличаване на клирънса е коремът да е пълен през деня. Следващата най-ефективна стратегия е допълнителен обмен през деня и по-големи обеми на пълнене през нощта. Други възможности са да се увеличи времето за нощно лечение и/или честотата на циклите.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат потенциален конфликт на интереси, свързан със съдържанието на тази статия.

1. "Адекватна диализа" означава запазване на RRF, нормохидратация и кръвно налягане, плазмен бикарбонат близо до горната граница на нормата и плазмен албумин поне нормален, както и достатъчни дози за диализа.

2. FRR трябва да бъде запазен. Употребата на инхибитори на ренин-ангиотензиновата система може да бъде полезна. Нефротоксичните лекарства трябва да се използват внимателно.

3. Диуретиците с високи дози са полезни за увеличаване на диурезата и натриурезата.

4. Диализната доза се измерва чрез клирънс на малки молекули, главно Kt/V урея .

5. Общо Kt/V е сумата от перитонеалните Kt/V плюс Kt/V на остатъчната бъбречна функция.

6. Минималната доза от общо Kt/V ≥ 1,7.

7. При изготвянето на схемата на лечение трябва да се вземат предвид следното: телесен размер/натрупан обем и проходимост на перитонеума/продължителност на обмена, както и остатъчна бъбречна функция и начин на живот на пациента.

8. Обикновено DPCA прави 4 обмена на ден. При APD 3 до 5 обмена за 8-9 часа лечение плюс дневен обмен.

9. Избягвайте „сухи“ периоди на лечение, дори когато са постигнати цели за клирънс на малки молекули.

Таблица 1. Цели за разрешаване при перитонеална диализа в различните насоки

Фигура 1. Стъпки, които трябва да се следват при предписване на перитонеална диализа