Кардиология днес | Блог

диуретици

Тази статия има повече от На 1 година

Публикувано: 27 март 2019 г. | Кардиология днес Написано от Дра Каролина Ортис Кортес

Миналата седмица прегледахме първата част на тази статия, публикувана в European Journal of Heart Failure, в която разгледахме оценката на задръстванията и резистентността към диуретиците в сърдечна недостатъчност (ИНТЕГРАЛНА СХЕМА). В тази втора част ще коментираме обработката и нейното предложение за диуретично лечение залитнал при остра и хронична СН.

Практическо приложение на диуретици при остра СН

В този раздел е направен обширен преглед на различните видове диуретици, описани са техните фармакологични характеристики и най-интересното е предоставен много практичен алгоритъм за поетапно управление на диуретичното лечение при остра СН. Обобщавам основното съдържание:

Циклични диуретици

Няма рандомизирани проучвания, които директно да сравняват различните бримкови диуретици. Понастоящем се разработва проучването TRANSFORM-HF: торасемид срещу фуроземид при хоспитализирани пациенти с първична крайна точка на смъртност от всички причини.

Въз основа на фармакологичните характеристики на тази група, авторите предлагат стъпаловиден алгоритъм за управление на диуретично лечение при остра СН, чиито основни моменти са:

  • Диуретикът трябва да се приложи възможно най-скоро (това е свързано с намаляване на вътреболничната смъртност 1).
  • Пациентите без предишно диуретично лечение ще получат най-малко 20-40 mg интравенозно фуроземид. По-високи дози ще се имат предвид при бъбречна недостатъчност.
  • При пациенти с предшестващо диуретично лечение ще бъде приложена поне същата доза перорално лечение, приложено интравенозно.
  • Ранна оценка на отговора: съдържание на натрий в урината 100 ml/час) оценени рано (през първите 6 часа) трябва да се премине към комбинирано диуретично лечение на базата на последователен нефронен блок и се препоръчва: първа линия: тиазиди, втора линия: ацетазоламид или амилорид, трета линия: инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер тип 2 (iSGLT2), четвърта линия: ултрафилтрация.

Тиазиди: Трябва да се отбележи, че те са лекарства, които често водят до промени в хидроелектролитите, главно хипокалиемия, следователно, при липсата на проучвания, които оценяват употребата на тиазидни диуретици при СН, добавена към демонстрираната безопасност на високи дози фуроземид в DOSE-HF проучване, първоначално се предпочита да се усили дозата на бримков диуретик, преди да се свърже това второ лекарство.

Минералокортикоидни антагонисти (MRA): при пациенти със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFEF) те имат индикация от клас IA като агенти, модифициращи заболяването, така че този документ не позиционира тези лекарства като нова диуретична стъпка в управлението на задръстванията, а като лекарства, които трябва да се свържат за получаване на прогностични ползи когато е посочено. Диуретичният ефект на спиронолактон при остра СН е наскоро оценен в проучването ATHENA-HF, което показва, че употребата на високи дози спиронолактон (100 mg) е безопасна в сравнение с ниски дози (25 mg), без да се получават разлики в целите за ефективност.

От друга страна, използването на MRA може да бъде полезно в комбинация с тиазидни диуретици за компенсиране на техния хипокалиемичен ефект, с повишено внимание при остри СН ситуации.

Ацетазоламид: той инхибира реабсорбцията на натрий в проксималните тубули, поради което комбинирането на неговото действие с това на контур или повече дистални диуретици би постигнало допълнителен натриуретичен ефект. Въпреки това употребата му все още е ограничена и не е подкрепена със солидни научни доказателства, а наличните проучвания са оценили само интравенозно лечение. В момента се разработва ADVOR контролирано клинично изпитване, което ще ни предостави данни за натриуретичния ефект на комбинираното лечение с ацетазоламид при декомпенсиран СН.

Други потенциални лечения: Към този консенсус се добавят нови антидиабетни лекарства и iSGLT2, като лекарства с диуретичен ефект, които се използват при огнеупорни задръствания като трета стъпка (след фуроземид, тиазиди и ацетазоламид), тъй като те действат и чрез инхибиране на реабсорбцията на натрий на проксимално ниво.

И накрая, в областта на фармакологичното лечение се споменават вазопресинови антагонисти, които водят до акваретичен отговор без елиминиране на електролити. Най-изследван е толваптан, за който е доказано, че подобрява параметрите на конгестията (по-голяма загуба на тегло и течности) при пациенти с остра СН, без това да се е превърнало в симптоматично или прогностично подобрение, така че настоящите му показания са за тежка хипонатриемия и, въпреки че е на разположение, не е одобрен за използване в HF.

По отношение на нефармакологичните стратегии препоръката е ултрафилтрация като спасителна терапия в случай на неуспех на фармакологичното лечение. В тази област скоро ще получим резултати от проучването PURE-HF, което оценява дали периферната венозно-венозна ултрафилтрация, допълваща ниските дози диуретици, е свързана с намаляване на събитията.

Диуретици при хронична СН

По отношение на диуретичното лечение при пациенти с извънболнична СН, трябва да се припомни, че тези лекарства са показани при пациенти с СН в целия диапазон на изтласкващата фракция на лявата камера (LVEF) (намален, междинен и запазен) със същия клас индикация AI за облекчаване на симптомите.

Изхождайки от предпоставката, че дозата диуретици, която трябва да се поддържа при амбулаторен пациент след изписване, не е ясна и че коригирането й изисква адекватно проследяване, авторите изтъкват някои ключови концепции, които трябва да знаем, за да ни помогнат при това управление:

  • Дозата на диуретика, която трябва да се поддържа, е минимално необходимата за постигане на състоянието на еуволемия, тъй като поддържането на диуретици при пациенти без конгестия може да развие йонни промени, нарушена бъбречна функция и симптоматична хипотония, което при пациенти с rHFEF може да ограничи употребата и титрирането на други лекарства с прогностични ползи.
  • След изписване поради епизод на декомпенсация, при пациенти, лекувани преди това с бримков диуретик, може да се препоръча по-висока доза от изписването или, ако преди използваният диуретик е бил фуроземид, пациентът може да се възползва от преминаването към торасемид или буметанид, поради по-голяма бионаличност и по-предсказуемо усвояване, особено при субклинични задръствания.
  • Хроничната употреба на тиазиди при стабилни амбулаторни пациенти трябва да се избягва поради риск от електролитни смущения.
  • Индивидуалната диуретична доза трябва да бъде модифицирана в зависимост от клиничната еволюция и трябва да бъде преоценена след започване на терапии, които подобряват сърдечно-съдовата хемодинамика и функционалност (като ресинхронизация и сакубитрил-валсартан).

Последни коментари

Като заключителни мисли, този консенсусен документ обобщава оценката на задръстванията и употребата на диуретици при СН. Препоръчва за идентифициране на задръстванията многопараметричната стратегия (клинични, биомаркери и образни техники), адекватна оценка на отговора и диуретична резистентност, използвайки по-точни параметри като натрий в урината и ни предлага практически препоръки за терапевтично управление на задръстванията както в острите и хронични условия, предоставящи интересен практически алгоритъм за управление с поетапна препоръка за използването на диуретик, който включва нови молекули като iSGLT2.