Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Списанието Farmacia Hospitalaria е орган на научното изразяване на Испанското дружество по болнична фармация (SEFH). Основана през 1977 г., тя публикува статии, свързани с някакъв аспект на фармакотерапията или професионалното развитие на специалността, която представлява.

Индексирано в:

Index Medicus Medline, IME, Embase, Bibliomed, EMBASE/Excerpta Medica, Alert, International Pharmaceutical Abstracts, ADIS LMS Drug Alert, Inside Conferences, SCOPUS

Следвай ни в:

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

хиалуронати

През 1934 г. Майер и Палмър изолират полизахарид от стъкловидното тяло на говедата, който те наричат ​​хиалуронова киселина. Това е линеен, силно вискозен полимер, съставен от редуващи се глюкуронова киселина и N-ацетил-D-глюкозаминови звена, свързани с β-1,3 и β-1,4 глюкозидни връзки (1).

Хиалуроновата киселина е широко разпространена в извънклетъчната матрица на съединителната тъкан, в синовиалната течност, в стъкловидното тяло и водната течност на окото и в други тъкани (2). Тя е отговорна за вискоеластичността на синовиалната течност, която влияе и върху двете неговото молекулно тегло и неговата концентрация.

През 1986 г. Balazset al (3) предлага името "хиалуронан" (хиалуронат) да се отнася както за хиалуроновата киселина, така и за нейната сол (натриев хиалуронат). При физиологично рН карбоксилните групи са напълно дисоциирани и терминът хиалуронат се отнася до молекулата, независимо от нейното състояние на дисоциация (4). Клиничната употреба на хиалуроновата киселина е все по-широка (2). По този начин приложението й в концентрации от 1% като вискоеластик в офталмологичната хирургия демонстрира достатъчно терапевтичната си стойност, позволявайки манипулация на очните тъкани, поддържане на предната камера на окото и защита на ендотела на роговицата.

По подобен начин хиалуроновата киселина е показала предимства при трансплантация на роговица, разширявайки използването й до хирургия на катаракта, трабекулектомия при лечението на глаукома, повторно поставяне на ретината или операция за очна травма.

Освен това, благодарение на смазващите и амортизиращи свойства, терапевтичното използване на хиалуроновата киселина при остеоартрит се увеличава чрез намаляване на вискоеластичните свойства на синовиалната течност, главно поради три фактора (5):

--Намалено взаимодействие между молекулите на хиалуронат.

--Намаляване на средното молекулно тегло на молекулите на хиалуронат.

--Намалена концентрация на хиалуронат в ставата, често причинена от излишък на вода в синовиалната течност в резултат на синовит.

Това води до загуба на смазващия капацитет и защитния ефект на хиалуроната срещу механични сили (6). Освен това рецепторите за болка в синовиалната тъкан и капсулата са сенсибилизирани, тъй като защитната вискоеластична среда около тях изчезва.

Вискосуплементацията се състои в прилагане на вътреставно инжектиране на вискоеластични разтвори на хиалуронат или негови производни с цел възстановяване на реологичните свойства на променената синовиална течност в артритната става. Възможно е да стимулира ендогенния синтез на повече хиалуронат, разширявайки терапевтичния ефект отвъд постоянството на инжектирания продукт в ставата (5,7).

Хиалуронатът, който се използва в терапията, обикновено се извлича от пъпната връв, петел или бактериални култури.

Първият път вътреставно инжектиране на хиалуронат се използва терапевтично при артрит при състезателни коне. Отговорът беше задоволителен и оттогава той се използва широко във ветеринарната медицина (8).

Натриевият хиалуронат и хилан G-F 20 при вътреставно инжектиране са одобрени от FDA за лечение на болки в коляното, причинени от остеоартроза (9).

Като алилан G-F 20, това е смес от хилани (А и В), които са биополимери, получени от хиалуронова киселина чрез поредица от напречни връзки. Има по-високо молекулно тегло от хиалуроната.

Целта на това проучване е да се сравнят различните продукти, предлагани на пазара в Испания, които съдържат хиалуронат и неговите производни, като се прави преглед на тяхната употреба в ежедневната клинична практика.

В тази работа направихме преглед на всички препарати, предлагани на пазара до момента, които съдържат хиалуронат или негови производни. В Испания има общо шест продукта, които са класифицирани като клинични импланти (медицинско изделие, клас III). От тези шест, пет са съставени от натриев хиалуронат и само един съдържа хилан G-F 20. Търговските марки са: Adant ®; Hyalgan ®; Orthovisc ®, Ostenil ®; Suplasyn ® и Synvisc ® .

Ще ги опишем по-долу:

Adant ® (Lab. Tedec-Meiji Farma, S.A.) (10)

Получаване: Чрез биотехнологии. Получава се от култури на бактерията Streptococcus zooepidermicus.

Състав: 1% натриев хиалуронат (25 mg/2,5 ml).

Молекулно тегло: 900 000 далтона.

-- Артроза на коляното.

-- Arthrosistrapezius-метакарпални степени I, II и III.

Дозировка: Една инжекция седмично в продължение на пет седмици.

Съхранение: Съхранявайте между 1 и 30 ° C. Защитете от светлина.

-- Опаковайте с една предварително напълнена спринцовка.

-- Опаковка от пет предварително напълнени спринцовки.

Игла: 22-23 G (препоръчителен габарит).

Hyalgan ® (Lab. Bioiberica) (10)

Получаване: От петел.

Състав: 1% натриев хиалуронат (20 mg/2 ml).

Молекулно тегло: 500 000-750 000 далтона.

Дозировка: Една инжекция седмично в продължение на пет седмици.

Съхранение: Да се ​​съхранява при температура под 25 ° C, защитена от светлина. Избягвайте замръзване.

-- Контейнер с флакон.

-- Опаковайте с една предварително напълнена спринцовка.

Игла: 22-23 G (препоръчителен габарит).

Изтичане: три години.

Orthovisc ® (Lab. Ferrer Internacional, S.A.) (10)

Получаване: От петел.

Състав: 1,5% натриев хиалуронат (30 mg/2 ml).

Молекулно тегло: 1 500 000 далтона.

Показания: Вискоеластична добавка или за заместване на синовиална течност в ставите на човека. Подходящ за лечение на симптомите на човешки синовиални ставни дисфункции като остеоартрит на коляното.

Дозировка: Една инжекция седмично в продължение на три седмици; повтаря се на шест месеца.

Съхранение: Пазете между 2 и 8 ° C. Не замразявайте.

Представяне: Опаковайте с предварително напълнена спринцовка.

Игла: 18-21 G (препоръчителен габарит).

Остенил ® (Лаборатория Masterfarm) (10)

Получаване: Чрез биотехнологии. Получава се от култури на бактерията Streptococcus zooepidermicus.

Състав: 1% натриев хиалуронат (20 mg/2ml).

Молекулно тегло: 1 200 000 далтона.

Показания: Болка и ограничаване на подвижността при дегенеративни и травматични промени в колянната става и други синовиални стави.

Дозировка: Една инжекция седмично в продължение на три до пет седмици.

Съхранение: Съхранявайте при температура под 25 ° C.

Представяне: Опаковайте с предварително напълнена спринцовка.

Игла: 19-21 G (препоръчителен габарит).

Изтичане: две години.

Suplasyn ® (Lab. Rubió, S. A.) (10)

Получаване: Чрез ферментация от Streptococcus sp.

Състав: 1% натриев хиалуронат (20 mg/20 ml).

Молекулно тегло: 500 000-800 000 далтона.

Показания: Заместване на синовиална течност след артроцентеза.

Дозировка: Една инжекция седмично в продължение на три до пет седмици.

Съхранение: Съхранявайте между 15 и 30 ° C. Не замразявайте.

-- Контейнери с един, три и пет флакона.

-- Една, три и пет предварително напълнени спринцовки.

Игла: 22-23 G (препоръчителен габарит).

Изтичане: Три години.

Synvisc ® (Biomatrix, Inc.) (10)

Получаване: От хиалуроната, получен от петел, се получават редица омрежи, които водят до.

Състав: Hylan G-F 20 (смес от хилан A и B).

Молекулно тегло: 6 000 000 далтона.

Показания: Лечение на болка, свързана с остеоартроза на коляното.

Дозировка: Една инжекция седмично в продължение на три седмици.

Съхранение: Съхранявайте между 2 и 30 ° C. Не замразявайте.

Представяне: Опаковайте с три предварително напълнени спринцовки.

Игла: 18-22 G (препоръчителен габарит).

В резултат на гореизложеното трябва да се подчертаят няколко разлики между тези препарати:

В някои случаи се извлича от петел, а в други чрез биотехнологии, по-специално от култури от видове стрептококи.

Това варира от 500 000 D (далтон) до 6 000 000 D.

По този начин има голямо разнообразие. По-късно ще анализираме дали тези разлики наистина ще имат значение в клиничното приложение.

По отношение на концентрацията на натриев хиалуронат в различните препарати, виждаме, че при повечето от тях тя е 1%, с 1,5% Orthovisc ® и 0,8% Synvisc ® (hylan G-F 20).

Въпреки че във всички случаи се извършва вътреставно инжектиране седмично, в някои случаи препоръчителното лечение е общо три инжекции, а в други случаи пет.

В случая на Orthovisc ®, той посочва, че трябва да се прави между 2 и 8 ° C.

В останалите продукти този диапазон е много по-широк, което показва, че те не трябва да надвишават 25-30 ° C (в зависимост от продукта). Във всеки случай е необходимо да се избягва замразяването му.

Нека разгледаме различни раздели:

1. Медицински продукт или лекарство.

2. Най-съществени разлики между продуктите.

1. Медицинско изделие или лекарство

Всички тези препарати се продават и регистрират в Испания като медицински изделия (клиничен имплант, клас III). Въпросът е доколко това е правилно (11). Не е изненадващо, че в Обединеното кралство се оказваме изправени пред парадокса, че има два комерсиализирани продукта, които съдържат „хиалуронат“ или техните производни и че всеки от тях е изброен по различен начин. По този начин, Hyalgan ® (натриеви хиалуронати) се появява като лекарство, докато Synvisc ® (hylan G-F 20) се счита за здравословен продукт. Причината за това диференциране изглежда е, че Hyalgan ® ще действа чрез фармакологичен механизъм, докато Synvisc ® ще действа главно чрез физически механизъм (12).

Главната дирекция по фармация и здравни продукти, в съответствие с разпоредбите на Закон 25/90 от 20 декември относно лекарствата, в член 8, раздел 1, определя (13):

Лекарство като "всяко лекарствено вещество и неговите асоциации или комбинации, предназначени за употреба при хора или животни, които са снабдени със свойства да предотвратяват, диагностицират, лекуват, облекчават или лекуват заболявания или заболявания или да повлияят на телесните функции или психическото състояние. Лекарствата също се считат за лекарствени вещества или техните комбинации, които могат да се прилагат на хора или животни за всяка от тези цели, дори ако се предлагат без изрично позоваване на тях.

В своя раздел 12 той определя:

Медицинско изделие като «всеки инструмент, устройство, оборудване, материал или друг предмет, включително аксесоари и софтуер, които се намесват в правилното му функциониране, предназначени от производителя да се използват при хора, самостоятелно или в комбинация с други, с цел:

--Диагностика, профилактика, контрол, лечение или облекчаване на заболяване или нараняване.

--Изследване, замяна или модификация на анатомията или физиологичен процес.

--Регулиране на концепцията.

Чието основно действие не се постига с фармакологични, химични или имунологични средства, или чрез метаболизъм, но чиято функция може да се използва със средства ».

Установихме обаче, че механизмът на действие на тези продукти не е напълно ясен (12).

Изглежда, че хиалуронатът може да упражнява определени фармакологични действия (8) след интраартикуларното му приложение. Вече коментирахме, че той също може да стимулира неговия ендогенен синтез (14), следователно удължаването на продължителността на действие (те се прилагат веднъж седмично). Това е важно, тъй като при проучвания върху животни е установено, че полуживотът на интраартикуларно инжектиран натриев хиалуронат е доста кратък, по-малко от 24 часа, тъй като се разгражда от ензими, свободни радикали и механично износване (6). Продуктите на хидролизата се елиминират през лимфните съдове и се метаболизират от черния дроб (9). Следователно той може да се държи на фармакокинетично и фармакодинамично ниво като лекарство.

Както проучванията in vivo върху животни, така и предварителните проучвания при хора показват, че хиалуроновата киселина може да окаже някакъв ефект върху възпалителния процес, освен че има защитни свойства на хрущяла и намалява болката чрез директно действие върху клетъчните рецептори (8). Фигура 1 показва някои от функциите на хиалуроновата киселина (14).

Фигура 1. - Физикохимични и клетъчни функции на хиалуроната.

От друга страна, има аргументи, които потвърждават, че във всеки случай основното действие на хиалуроновата киселина е механичното действие (15), така че трябва да се счита за имплантиране и нелекарство.

От друга страна, според Aviad и Hougt, благоприятният ефект, получен от тези вътреставни инжекции, изглежда се дължи повече на фармакологичните свойства на хиалуроновата киселина, отколкото на нейните физически свойства (16). Те подчертават необходимостта от нови проучвания, които разкриват механизма, чрез който тези продукти действат. Това е ключово, за да можете да ги подходите като медицински продукт или лекарство.

2. Най-съществени разлики между продуктите

Има разлика в молекулното тегло (PM), главно в един от тях (Synvisc ®) в сравнение с останалите. Това има MP значително по-висока от останалите продукти. Всъщност той е съставен от хилан G-F 20, а останалите от натриеви хиалуронати.

Сега може да се запитаме до каква степен PM може да бъде определящ фактор за ефективността на продукта.

По този начин отначало може да изглежда, че ефективността на продукта ще бъде по-голяма чрез увеличаване на PM на хиалуронат, така че най-ефективен ще бъде хилан поради по-голямата му PM (17). Открихме и други проучвания, при които препаратите с по-висок PM показват по-голяма ефективност и продължителност на действие (18).

Изглежда, че Hylan G-F 20 има по-дълъг полуживот (9), въпреки че се появяват и други проучвания при животни, които показват сходни фармакокинетични параметри за натриев парахиалуронат и hylan G-F 20 (19).

От друга страна, Aviad и Hougt (16), в преглед, който те правят за важността на PM, заключават, че данните, които съществуват в полза на неговата значимост, не са солидни и се основават на предположението, че физическите и реологични свойства на хиалуроновата киселина са ключови в нейната терапевтична ефективност, изявление, което също се поставя под въпрос. Тези автори твърдят, че терапевтичният ефект се дължи в по-голяма степен на фармакологичните му свойства, така че PM не би бил определящ фактор за ефективността на продукта.

Следователно са необходими по-специфични клинични изпитвания, за да се изясни клиничното значение на разликите в PM на хиалуроната и неговите производни.

Това се извършва чрез два процеса:

--Биотехнология: от бактериални култури от видове стрептококи.

-- От decresta de rooster.

Въпреки че са получени чрез различни процедури, липсват данни, които да потвърдят, че тази разлика ще има значение по отношение на техния профил на безопасност.

По отношение на терапевтичната ефективност и употреба в клиничната практика са необходими контролирани и дългосрочни проучвания в подкрепа на употребата на хиалуронат или негови производни, тъй като проучванията, които имаме, не са убедителни (9).

Някои публикации обаче подкрепят ефективността на вътреставно инжектиране на хиалуронова киселина при лечението на остеоартрит, като остеоартритът на коляното (6) е патологията, при която има повече опит.

По отношение на неблагоприятните ефекти, въпреки че те имат добър профил на безопасност и толерантност, в областта на инжектиране могат да се появят болка, подуване и излив. Описани са и някои случаи на псевдо-подагрозен артрит поради отлагане на кристали калциев пирофосфат (6).

Въпреки това, конвенционалните лечения (перорални НСПВС или локално инжектиране на кортикостероиди) (12) са показали своята ефикасност с по-ниски икономически разходи, така че има автори, които пренасочват употребата на хиалуронати към случаи, в които горните възможности са противопоказани или когато пациентите не са кандидати за хирургия (8, 12).

Независимо от това, вискодобавянето може да бъде обнадеждаваща възможност (има пациенти, при които тя е била ефективна и освен това е безопасна), но се нуждаем от клинични проучвания, които показват, че тази опция е рентабилна (17), а също така ефективно отговарят на въпроси, които имат все още не е изяснено (16) по отношение на вискодобавянето.

И накрая, трябва да се отбележи, че в нашата болница различни търговски продукти, съставени от хиалуронова киселина или нейни производни, бяха оценени от Фармацевтичната и терапевтичната комисия с оглед на нарастващото търсене, възникнало във връзка с този тип лечение. Заключенията от тази оценка, базирани на наличната понастоящем информация, са изборът на Adant ® пред останалите продукти, тъй като той съдържа някои аспекти, които могат да го направят по-изгоден: набор от показания (коляно, рамо и трапецо-метакарпална), не е задължителен консервиране при условия на охлаждане и срок на годност от три години и с PM, междинен от този на други продукти (обаче са необходими по-изясняващи проучвания).

От друга страна, разходите за лечение са допълнителен фактор за оценка при хиалуронатите.