Волвулус на жлъчния мехур като причина за остър корем. Доклад за случая и преглед на литературата
Волвулус на жлъчния мехур като причина за остър корем. Доклад за случая и преглед на литературата
1 Обща хирургична служба, Регионална болница № 1, Мексикански институт за социално осигуряване, Сиудад Обрегон, Сонора, Мексико
Волвулусът на жлъчния мехур се получава чрез въртене на жлъчния мехур върху мезентерията му по оста на кистозния канал и артерията, с пълно или непълно засягане на съдовия запас и може да има определени предразполагащи анатомични характеристики.
87-годишен мъж с остър корем; Подозирайки пиохолециста, беше извършено хирургично изследване, като като констатация бяха открити тройна везикуларна торзия и множество тъмно оцветени камъни; проведена е открита холецистектомия със задоволително развитие.
Това е рядък обект, който може да симулира остър холецистит; обикновено има добра прогноза, когато диагнозата се поставя навреме. Избраното лечение е лапароскопска холецистектомия.
КЛЮЧОВИ ДУМИ Остър холецистит; Жлъчен мехур; Волвулус
Волвулусът на жлъчния мехур се получава чрез въртене на жлъчния мехур над мезентерията му по оста на кистозния канал и артерията, с участието на съдово напояване в пълен или непълен начин и може да има някои предразполагащи анатомични характеристики.
Пациент от 87 години, който е посещавал остър корем, подозиращ пиогенен холецистит, извършва хирургично изследване като везикуларен тройно усукване, множество камъни тъмни. Извършва се отворена холецистектомия след задоволителна еволюция.
Това е необичайно лице, което може да симулира остър холецистит, обикновено има добра прогноза, когато диагнозата се поставя навреме. Избраното лечение е лапароскопска холецистектомия.
КЛЮЧОВИ ДУМИ Остър холецистит; Жлъчен мехур; Волвулус
Волвулът на жлъчния мехур е рядка клинична единица, която може да симулира остър холецистит; трудно е да се диагностицира предоперативно (по-малко от 1% от случаите), тъй като клиничните прояви се приписват на други заболявания, често водещи до хронични курсове със симптоматично лечение. Хирургичната индикация обикновено се показва от доказателства за признаци на перитонеално дразнене или поява на маса на десния фланг. 1, 2 .
Среща се по-често при жени в съотношение 3: 1 и обикновено при пациенти на възраст между 60 и 80 години. Въпреки че етиологията не е напълно ясна, тя е свързана с необичайни анатомични варианти, при които поддържащата мезентерия я прави склонна към усукване.
Като цяло това е субект с добра прогноза, когато диагнозата се поставя навреме. През 1898 г. Вендел описва първия случай в медицинската литература; Оттогава са съобщени около 400 случая на усукване на жлъчния мехур, 3 представляващи приблизителна честота на 1/365 520 приема в болница 4. През последните 30 години са съобщени приблизително 50 случая 5 .
Случаят отговаря на 87-годишен мъж без значителна патологична история, един от Свидетелите на Йехова, който започва страданието си с внезапна болка в десния горен квадрант от 4-дневна еволюция и невъзможност за амбулация; Болката излъчва към епигастриума и десния фланг с интензивност 10/10, придружена от гадене, повръщане на гастробилиарно съдържание и количествена треска. Жизненоважни признаци: BP 117/72, HR 84, RR 20, температура 37,3 ° C. Физикалният преглед разкрива мъж с очевидна хронологична възраст, ориентиран в личност и пространство, кооператив, бледа кожа и кожни покриви. Глава с нормоцефалия, нормални зенични рефлекси, устна кухина с недостатъчно хидратирана лигавица, цилиндрична шийка без аденомегалия, с централен трахея, белодробни полета с добър вход и изход на въздуха, сърдечни тонове с добър тонус и интензивност, аритмични, не се чуват агрегати. Плосък, потиснат корем, намалена перисталтика, с повърхностна и дълбока болка при палпация в десния горен квадрант и фланг, положителен знак на Мърфи, положителен знак на Фон Блумберг, без други признаци на перитонеално дразнене, без мегалия или осезаеми маси, непокътнати крайници, без оток, с добър капилярен пълнеж.
Лабораторни проучвания съобщават за хемоглобин от 11,6 g/dl, хематокрит от 37,9%, левкоцитоза от 14 800/mm 3 с лява смяна, тромбоцити от 169 000, глюкоза от 105, урея от 35,8, креатинин от 0,57, уреен азот 16,8. Хемотипът е O Rh +, TP 13.6, TTP 37.5, INR 1.04. Общото изследване на урината отчита рН 6,0, левкоцити 25/ul, отрицателни нитрити, протеини от 75 mg/dl, глюкоза и отрицателни кетонни тела; Ултразвукът показа 10 mm дебелостенни жлъчен мехур с оток и множество камъни, които хвърлят задна звукова сянка (фиг. 1). Рентгенографията на гръдния кош показва сколиоза, без да интегрира плевропулмонален синдром.
Фигура 1 Ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища, показващ 10 мм дебелостенни жлъчен мехур, с оток, с множество камъни, които издават задната звукова сянка.
Рентгенологичната диагноза предполага обострен хроничен литиазичен холецистит (с вероятна пиохолециста). Решено е да се извърши спешна холецистектомия, при която оперативните находки са следните: увеличен жлъчен мехур с изтънени и некротични стени, некротичен външен вид (черно оцветяване), усукване на педикула на жлъчния канал и кистозна артерия, без течност в мътна кухина (приблизително 150 ml) (Фиг. 2). Поради некрозата на жлъчния мехур е направена открита холецистектомия без усложнения. Патологичното анатомично изследване разкрива признаци на исхемия и некроза в резецирания жлъчен мехур, без други важни промени (фиг. 3).
Фигура 2 Хирургическа интервенция, при която везикулярният педикул се наблюдава в нормално положение, с некроза на везикуларната стена и оток.
Фигура 3 Хистологичен разрез на жлъчния мехур. Трансмуралната некроза е очевидна, с плътен възпалителен инфилтрат и подлежащите области на кървене (оцветяване с хематоксилин и еозин, 10 ×).
Усукването на жлъчния мехур се дължи на обръщането на жлъчния мехур върху собствения му съдов педикул с последващо запушване на жлъчката и кръвния поток поради компресия на кистозната артерия, което води до исхемия и некроза на стената на жлъчния мехур. Среща се предимно при жени в съотношение 3: 1 и по-често между шестата и осмата десетилетия от живота, въпреки че са описани няколко случая при мъже и при млади пациенти, включително педиатрични пациенти 6 - 11 .
По принцип признаците и симптомите са подобни на острия холецистит, така че клиничната картина не е достатъчна за насочване на точната диагноза и решението за извършване на хирургическа интервенция обикновено се взема, когато има признаци на перитонеално дразнене или поява на маса на десния фланг (присъства в една трета от случаите) 12 - 14. Основната клинична проява е интензивна болка в десния горен квадрант, въпреки че може да се появи и в епигастриума и в дясната илиачна ямка, ако има везикуларна птоза, която може да симулира остър апендицит. Въпреки че клиничната картина не е достатъчно специфична за установяване на диагнозата, могат да се използват и други офис методи като компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI). През 2006 г. Matsuhashi et al. съобщава за случай на волвулус на жлъчния мехур, диагностициран с помощта на ултразвук, КТ и ендоскопска ретроградна холангиография (ERCP) като диагностични методи 16 .
През 1982 г. Lau et al. 17 предложи следната диагностична триада: 1) внезапна коремна болка и повръщане; 2) наличие на осезаема маса без данни за системен възпалителен отговор, с несъответствие между пулса и телесната температура; и 3) клинични и физически характеристики на пациента (напреднала възраст, тънко тяло и/или сколиоза). В нашия случай присъствието на внезапна болка, придружена от повръщане, се наблюдава при възрастен пациент, но не можем да докажем осезаема маса без данни за системен възпалителен отговор, нито несъответствие между пулса и телесната температура.
Липсата на осезаема маса и характеристиките на случая, за които докладваме, биха могли да се обяснят с факта, че има 2 вида плаваща везикула: тип А, при който мезентерията покрива везикула и кистозния канал, и тип В, който покрива само кистозния канал със свободния жлъчен мехур. Случаи на придобит плаващ жлъчен мехур се наблюдават при пациенти в напреднала възраст със загуба на висцерална мастна тъкан и атрофия на черния дроб, което води до дълга и подвижна мезентерия, податлива на усукване; наблюдавано е и при пациенти с напреднала чернодробна цироза 18, 19. По същия начин има описани 2 вида торзия (волвулус), непълна и пълна, в зависимост от това дали въртенето е съответно по-малко или по-голямо от 180 °, което може да определи интензивността на симптомите и скоростта на появата. 20, 21 .
Предложени са няколко предразполагащи фактора, 22 като наличие на вродени малформации, висцерална птоза поради стареене, прекомерно увеличаване на чревната перисталтика, кифосколиоза, мултипаритет, камъни в жлъчката, интензивни перисталтични движения (движение на стомаха и дванадесетопръстника с въртене на жлъчния мехур по посока на часовниковата стрелка и напречното дебело черво срещу).
Избраното лечение е холецистектомия с ниска смъртност (3-5%). Изкривяването на волвулуса се препоръчва преди холецистектомия, за да се намали рискът от нараняване на жлъчните пътища, както беше направено в нашия случай. Лапароскопската холецистектомия е най-добрият терапевтичен вариант при усукване на жлъчния мехур, тъй като потвърждава диагнозата и позволява да се коригира проблема. В нашия случай беше извършена отворена холецистектомия поради липса на ресурси (лапароскопия) за спешна хирургия, тъй като тя е достъпна само за планирана операция.
В заключение можем да потвърдим, че волвулусът на жлъчния мехур е рядък обект, труден за диагностициране, тъй като симулира картина на холецистит и в много случаи не се подозира. Избраното лечение е холецистектомия, за предпочитане лапароскопско. Описаният по-горе случай отговаря на пълна торзия от тип В, с тройна везикуларна торзия и илюстрира диагностичното объркване, което може да възникне.
Защита на хора и животни. Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.
Поверителност на данните. Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите.
Право на поверителност и информирано съгласие. Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.
Налично онлайн на 19 януари 2017 г.