възпалителни

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Actas Urologicas Espa? Вълни

версия В отпечатана В ISSN 0210-4806

Известия Urol EspВ т.33В бр.9В В октомври В 2009

КЛИНИЧНА БЕЛЕЖКА

Възпалителни аортни аневризми и тяхната връзка с урологичната патология: клиничен случай и преглед на научната литература

Възпалителна аневризма на аортата и нейната връзка с урологично заболяване: доклад за случая и преглед на литературата

Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa a, Reyes Vega Manrique b, Isabel Lacasa Viscasillas a, JesÃês Mará Arciniega Garcáa и Miguel Unda Urzaiz a

служба по урология, болница Basurto, Билбао, Испания
b Служба за съдова хирургия, Hospital de Basurto, Билбао, Испания

Цел: Представяме случай на успешно разрешена възпалителна аортна аневризма.
Материали и методи: 57-годишен пациент, консултирал се за болки в кръста и пикочни инфекции. Извършва се КТ ангиография и се открива голяма възпалителна аневризма на коремната аорта. Той се намесва хирургически, като извършва a Околовръстен път аортоаортна, без интраоперативни усложнения.
Резултати: Пациентът се развива благоприятно след операцията; в момента безсимптомно.
Заключения: Участието на рентгенологичния екип, главно с КТ ангиография, е от голямо значение както за установяване на диференциална диагноза, така и за правилно лечение и проследяване.
Показана е хирургична интервенция за предотвратяване на разкъсването на тези аневризми, като се предполага увеличаване на следоперативната заболеваемост и смъртност.

Ключови думи: Възпалителна аневризма, симптоматична, заболеваемост и смъртност.

Обективен: Да се ​​докладва за успешно лекуван случай на възпалителна аортна аневризма.
Материали и методи: 57-годишен пациент съобщава за болки в кръста и пикочни инфекции. КТ на коремната кухина разкрива голяма възпалителна аневризма в коремната аорта. Извършен е аортен байпас без усложнения.
Резултати: Курсът на пациента след операцията е безпроблемен и в момента няма симптоми.
Заключения: Приносът на рентгенографския екип, главно с КТ, има голямо значение както за диференциална диагноза, така и за адекватно управление и проследяване.
Показана е хирургична интервенция за предотвратяване на руптура на аневризма, но трябва да се приеме повишена следоперативна заболеваемост и смъртност.

Ключови думи: Възпалителна аневризма, симптоматична, заболеваемост и смъртност.

Въведение

Възпалителната аневризма на коремната аорта е описана първоначално преди 20 години от Уолтър като различен обект от останалите аневризми на коремната аорта. При атеросклеротична аортна аневризма адвентицията поддържа дебелината си и увеличаването на размера на артериалната стена зависи от пролиферацията на интимата и атеросклеротичната плака. Въпреки това, при възпалителна аневризма дебелината на артериалната стена възниква за сметка на адвентициалната фиброза. Причината за това при възпалителни аневризми все още е неизвестна.

Предложени са много хипотези за етиологията на възпалителните аневризми: разнообразие от идиопатична ретроперитонеална фиброза, инфекциозна теория, автоимунна теория, окултно разкъсване на аневризмата, разнообразие от болест на Takayasu или компресия на периаортни лимфни възли 2 .

Клиничен случай

57-годишен мъж, бивш пушач, чиято лична история включва: артериална хипертония, лекувана с ангиотензин II рецепторни антагонисти, болест на Мениер и хиперурикемия, лекувана със Zyloric ®. Не е опериран преди.

Историята на процеса започва с повтарящи се болки в кръста и инфекции на пикочните пътища, поради което пациентът отива при своя първичен лекар; Извършва се ултразвук, при който се наблюдава аневризма на коремната аорта с максимален диаметър около 5 cm.

Предвид тази констатация, пациентът е насочен към амбулаторна съдова хирургия в нашата болница. Общият физически преглед е в рамките на нормалното, с изключение на откриването на голяма пулсираща коремна маса на перибиликално ниво. И в двата долни крайника импулсите са осезаеми на всички нива двустранно и ние оценяваме симетрични удари на нивото на сънните артерии, без да чуваме шумове.

По това време поискахме ангиография с компютърна томография (КТ ангиография), която потвърди наличието на възпалителна инфраренална аневризма на коремната аорта, с диаметър 6,2 × 6,2 cm. Няма данни за разширяване на аневризмата към общите илиачни артерии. И бъбреците, и отделителната система са в нормални граници (фиг. 1).


Фигура 1 - Бъбреци и отделителни системи в рамките на нормалното.

След това потвърждение беше проведено рутинно предоперативно проучване, състоящо се от лабораторен тест (нормални C3 и C4, CRP 1,78), рентгенография на гръдния кош, електрокардиограма, ехокардиограма и тестове за дихателна функция, всички в рамките на нормалността.

С предварително информирано съгласие на пациента, хирургичната процедура е извършена с помощта на ретроперитонеален подход чрез лумботомия. Ударът е инфраренален и лечението се състои в заместване на засегнатия сегмент с a Околовръстен път аортоаортна, поставяйки 16 mm протеза Hemashield. Интраоперативно е установена значителна възпалителна перианевризмална реакция; третата част на дванадесетопръстника и левия уретер бяха открити частично прилепнали към аневризматичната маса, което затруднява дисекцията. Освен това бяха открити увеличени лимфни възли, които бяха резецирани за патологично изследване; по-късно те са докладвани като възпалителна тъкан с лимфоидни характеристики. Луменът на аортата беше перлено бял, гладък и без тромби вътре.

По време на следоперативния период пациентът остава афебрилен и клинично стабилен, с добро развитие на хирургичните рани; Необходимо е само преливане на три единици опаковани червени кръвни клетки поради спад в хемоглобина. По време на изписването лабораторните стойности бяха в рамките на нормалното.

Възпалителният процес може да представлява отговор на аневризмата вместо нейната причина, тъй като възстановяването й е последвано от разрешаването на възпалението и фиброзата при повече от половината от пациентите, без да се появяват рецидиви обикновено. По време на проследяването 2 .

Хистологично периаортната тъкан е фиброколагенова строма с различна степен на фиброза, хиализация и липогрануломатоза, с наличие на лимфоцитен (предимно Т лимфоцит) и моноцитен инфилтрат.

Съществуват три анатомопатологични характеристики, силно предполагащи възпалителна аневризма: удебеляване на туниката и особено на адвентицията; облитериращ ендартериит на vasa vasorum, и фиброза около нервни и гланглионни структури по външния ръб на стенописната фиброза 2,3 .

Тази периаортна фиброза се появява като добре дефинирана, плътна, дебела и розово-бяла маса меки тъкани, в антеролатерално положение, зачитаща задния аспект на аортата, който може да се простира в таза, придружаващ илиачните артерии. Фиброзата обгражда аортната стена и съседните структури и може да компресира лявата бъбречна вена, долната куха вена, уретера и сигмоида 7 .

От друга страна, трябва да се подчертае чистотата и гладкия и перлен външен вид на вътрешната стена на аневризмата.

За разлика от дегенеративната аортна аневризма, която остава безсимптомна до нейното разкъсване, възпалителните аневризми се срещат с относителна честота с коремна (85%) и/или лумбална (55%) болка поради компресия на съседните органи; най-засегнати са храносмилателния и пикочно-половия тракт. Като цяло, пикочните симптоми са различни и симулират симптомите на инфекция на пикочните пътища 8. Връзката с наличието на хидронефроза, в до 20% от случаите, причинени от запушване на уретерите, трябва да се подчертае по специален начин; в тези случаи се наблюдава повишаване на урея и креатинин. Възпалителната аневризма на коремната аорта трябва да се има предвид сред причините за външна компресивна обструктивна уропатия. Всъщност връзката на аневризма и хидронефроза с обструкция или медиално отклонение на уретерите силно предполага намеса за възпалителна аневризма 2,5. Храносмилателните симптоми се състоят от гадене (35%), повръщане понякога, дифузна болка в корема, болка след хранене и, понякога, диария 8. Пациентите могат също така да имат треска, повишена скорост на утаяване (90%) и системни симптоми, като загуба на тегло (30%) 3 .

Обикновено пациентите с възпалителни аневризми имат фамилна анамнеза за аневризми на коремната аорта и пушат по това време. От своя страна е често те да пристигат 5 до 10 години по-рано от пациентите с невъзпалителни аневризми и като цяло тези аневризми на коремната аорта са с 1 см по-големи. Въпреки че гъстата фиброзна реакция, която заобикаля тези аневризми, би могла да предложи защита срещу разкъсване, това не е така, защото може да възникне през по-малко дебелата задна или задналатерална стена. Разкъсването на това ниво в повечето случаи води до екстравазация, съдържаща се в ретроперитонеума, което подобрява прогнозата на тези пациенти, като избягва директното разкъсване до перитонеалната кухина благодарение на фиброзния антеролатерален аортен пръстен. Смята се, че феноменът на срязване между нормалната аортна стена и аневризматичната фиброзна стена в аневризматичните шийки трябва да бъде основната причина за разкъсване, въпреки че честотата на спонтанно разкъсване на възпалителни аневризми е по-ниска от тази на атеросклеротичните 2.7 .

В случай на възпалителни аневризми, останалата част от артериалното дърво обикновено се запазва, 8 въпреки че трябва да се отбележи, че според много автори наличието на артериосклеротични съдови промени на местно и общо ниво означава, че в много случаи, свързани заболявания са артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, цереброваскуларна недостатъчност или синдром на хроничен крайник, главно при артериосклеротични аневризми 6 .

Диагнозата на тази патология се поставя, в повечето случаи, от констатациите от хирургичното изследване и хистологичното потвърждение на подчертан възпалителен и фиброзен компонент, въпреки че понякога може да се докаже предоперативно чрез КТ. Често се наблюдава и откриването на пулсираща коремна маса.

КТ с интравенозен контраст осигурява много характерен образ. Поемането на фиброзна тъкан е представено като 4-слойна структура, която отвътре навън включва съдовия лумен, стенописния тромб, удебелената, често калцирана аортна стена и свързаната с нея фиброза. Периаортният възпалителен слой показва равномерно увеличение на плътността при инжектиране на интравенозен контраст 2,5,6 .

Последните проучвания обаче показват, че ядрено-магнитен резонанс (MRI) е по-точен, тъй като показва характерни колекции, образувани от редуващи се концентрични слоеве с ниска и висока интензивност на сигнала в T1-претеглени изображения 4.1, и позволява да се идентифицират 4 до 5 хало ярки петна стената на възпалителна аневризма, когато при атеросклеротиците се появяват само 1 или 2. Въпреки това, все още не сме в състояние да установим полезността на ЯМР при това състояние 7. Медиалното отклонение на единия или двата уретера се наблюдава като честа находка при интравенозна урография, въпреки че този тест не трябва да се извършва по протоколен начин при всички пациенти. От своя страна артериографията, въпреки че има голямо значение за хирургическия план, тъй като ни позволява да разберем връзката на аневризмата с други артерии и степента на артериосклерозиращото заболяване в този и други сектори, не добавя никакви данни към диагнозата. Лабораторните данни също не са значими 6 .

Диференциалната диагноза трябва да включва злокачествена ретроперитонеална фиброза и метастатично засягане на лимфните възли 3,5 .

Голдстоун заявява през 1978 г., че оптималният начин за опериране на тези аневризми е чрез дисекция възможно най-малко и затягане на аортата над дванадесетопръстника 2 .

Що се отнася до лечението, предоперативното идентифициране на възпалителна аневризма може да улесни достъпа чрез левия ретроперитонеален подход, като по този начин се избягва най-удебелената и възпалена част на предната стена.

По-голямата заболеваемост и смъртност от възпалителни аневризми се дължи на ятрогенезата, причинена от дисекцията на съседни структури, прилепнали към тях, и на по-голямото периоперативно кървене; тези аспекти могат да бъдат намалени чрез извършване на ретроперитонеален подход. Честите следоперативни усложнения включват дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, исхемичен колит, жълтеница и цистит 2. Друг фактор, който увеличава заболеваемостта, е по-високата честота на надбъбречно засягане при пациенти с възпалителни аневризми, тъй като възпалителната магма понякога прави невъзможността за инфраренална аорта невъзможна, налагайки по-добро въздействие на бъбречните артерии или дори на диафрагмално ниво, което значително увеличава следоперативната бъбречна недостатъчност 1 .

Заключения

Възпалителните аневризми, чиято етиология е неизвестна, са малко рядко явление в рамките на съдовата патология. Въпреки че окончателната диагноза е макроскопска и потвърдена от хистологията, важно е да се получи предоперативна диагноза. Днес CT е радиологичното изследване, което предлага най-голяма надеждност.

Въпреки че възпалителните аневризми имат дебела стена, те могат да се спукат. Потвърдено е по-бързо развитие и възможността за достигане на по-голям размер за по-малко време в сравнение с дегенеративните аневризми; от своя страна при този тип аневризми има по-малко шансове за калцификация 8. Тъй като смъртността от тези руптурирани аневризми е много висока, около 50%, лечението по избор е хирургично чрез резекция на аневризмата, като се търси ретроперитонеалният подход, който има по-малко усложнения от класическия трансперитонеален път, основно защото избягва дисекцията на структурите, придържани към перианевризмална фиброза.

Консервативната кортикостероидна терапия отстъпва на заден план.

Естествената еволюция на фиброзата, след като аневризмата бъде резецирана, е към прогресивно намаляване, обикновено без рецидиви.

Библиография

1. Tovar MartÃn E, Acea Nebril B. Възпалителни аневризми на коремната аорта. Ангиология. 1993; 3: 107-11. [Връзки]

2. Arroyo A, Volo G, Rodríguez-Montalbán A, et al. Възпалителни аневризми на коремната аорта: преглед на 30 случая. Ангиология. 1995; 2: 75-82. [Връзки]

4. Yoshida M, Mukohara N, Honda T, et al. Възпалителна аневризма на възходящата аорта: доклад за случай. Surg Today. 2007; 37: 794-7. [Връзки]

5. MacGas Robles MD, Folgueiras Artime M, Amador Tejón MJ, et al. Възпалителна аневризма на коремната аорта. Вътрешен лекар. 2006; 23:. [Връзки]

6. Zorita A, Samos RF, VÃЎzquez JG, et al. Възпалителни аневризми на коремната аорта. Между другото. Ангиология. 1989; 5: 188-93. [Връзки]

7. Ръдърфорд RB. Аневризми на коремната или илиачната аорта. Съдова хирургия Ръдърфорд. 6.ВЄ изд. Т. 2. Мадрид: Elsevier; 2006. стр. 1438-9. [Връзки]

8. Serrano Lozano J, Parra DÃЎger JR, Rodrguez Bustamante H, et al. Възпалителна аневризма на коремната аорта. Доклад за два случая. Rev Mex Angiol. 1999; 27: 37-40. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Имейл: [email protected]
(N. Senarriaga Ruiz de la Illa).

Получено: 21 януари 2008 г.
Приет: 24 април 2009 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons