Анализ на 139 дела

КЕСТЕНБЕРГ, д-р, SCC; ДЖОН Ф. ВАЛЕЖО, д-р, SCC.

колостомия

Ключови думи: Травма, колостомия на цикъла, подготовка на дебелото черво, затваряне на колостомия.

Бяха прегледани медицинските досиета на 139 пациенти, които са претърпели затваряне на циклична колостома през 5-годишен период.

Индикацията за практикуване на колостомия е проникваща травма в повечето случаи (54,4%), в по-малък процент е затворена травма (3,4%); и друга група е съставена от някои медицински лица (14,9%).

Всички пациенти са получили препарат с обща чревна промивка плюс предоперативни перорални и парентерални антибиотици.

Резултатите бяха таблицирани и анализирани ръчно.

Техниката на колостомия е еднаква при всички пациенти; екстернализиран през ректусния мускул и фиксиран с отделни субкутикуларни точки.

Техниката на .lite затваряне е еднакво еднаква при екстраперитонеално затваряне, при повечето от тях.

Процедурата .lite заболеваемост от 7,9% без никаква смъртност. Клозма на дебелото черво .lite ненужна и се извършва само при пациенти, които са имали ректална травма или постоянен коремен сепсис.

Спазването на два стандарта за изработване и затваряне на стомата трябва да се отрази в намаляване на заболеваемостта и смъртността на тази толкова хула, но в същото време толкова полезна техника.

Въведение

В момента тенденцията при лечението на травматични лезии на дебелото черво е да се извършват все по-малко и по-малко колостоми. Неотдавнашен преглед на повече от 1000 случая показа, че въпреки че тенденцията към практикуване на първично затваряне е мнозинството, броят на направените колостоми е значителен (1).

Гореизложеното показва, че тази терапевтична алтернатива трябва да продължи да се разглежда в рамките на армаментариума на хирурга и по-важното е, че нейното изпълнение и последващото затваряне трябва да се извършват внимателно, за да се постигне минимална заболеваемост.

Това проучване е проведено с цел да се оценят резултатите от затварянето на колостома в Универсидад дел Вале за период от 5 години.

Материали и методи

Медицинските досиета на всички пациенти, претърпели затваряне на колостома в болницата Universitario del Valle и в болницата Mario Correa Rengifo през периода между март 1986 и декември 1991 г., бяха прегледани ретроспективно.

Анализираните променливи бяха; възраст, пол, причина, поради която е направена колостомията, интервал между нейното изпълнение и затваряне, продължителност на операцията, вид колостомия, използвана хирургична техника, оперативно време, дни на хоспитализация и септични или други усложнения.

Резултатите бяха таблицирани и анализирани ръчно. Техниката на колостомия е еднаква при всички пациенти; външно трансректално и фиксирано с отделни субкутикуларни шевове. В никакъв случай не е извършена фиксация на лицето на стомата.

След период на изчакване, който никога не е бил по-малък от 8 седмици, стомата се затваря, като в повечето случаи се използва екстраперитонеалната техника.

Всички пациенти, които са имали травма на ректума или рани, дистални от стомата, са подложени на клизма на дебелото черво. В никакъв случай не е извършена колоноскопия. Пациентите са получавали механична подготовка (общо промиване на червата с физиологичен разтвор) и перорални антибиотици; те са прилагани само в предоперативния период (гарамицинметронидазол). В допълнение, доза парентерален антибиотик беше приложена по време на анестетична индукция (Mefoxitin).

Освобождаването на стомата започва с обрязването на периостомалната кожа и чрез рязка дисекция се извършва отделяне до апоневрозата без освобождаване на перитонеалните сраствания. След това остатъкът от кожата, прикрепен към стомата, беше резециран, като се продължи анастомозата в една равнина с абсорбиращ материал.

В никакъв случай краищата на стомата не са резецирани преди извършване на анастомозата. Фасцията беше затворена с монофиламентен шев при всички пациенти.

Раната е оставена отворена за затваряне чрез вторично намерение. Хирургичната процедура е извършена в повечето случаи от хирургически специалист под наблюдението на хирург на дебелото черво и ректума (АК).

Пациентите са били редовно наблюдавани от един и същ хирургичен екип за променливи периоди, но в повечето случаи наблюдението е продължило, докато заздравяването на кожата завърши.

Резултати

От 201 прегледани медицински досиета, отнасящи се до колостоми от различен тип, (в цикъл, Хартман, с отделни уста) са анализирани само тези, извършени в цикъл, броят на които е достигнал 139.

Затварянето, обикновено екстраперитонеално, се извършва след период на изчакване, който варира между 2 и 12 месеца (средно 4 месеца) при всички пациенти, с изключение на 3 от тях, за които периодът на изчакване е по-голям от 1 година.

Индикацията за извършване на колостомия е проникваща травма в повечето случаи (59,4%). В по-нисък процент това е затворена травма (3,4%); А друга група е съставена от някои медицински лица (14,9%).

Хирургичното време, използвано за затваряне на колостомия, е средно 35 ′ (30 ′ до 45 ′). Средната хоспитализация е 2,6 дни (1 до 11 дни).

90% от пациентите са мъже (126 точки), със средна възраст от 30 години (16 до 75).

Патологията, посочена от колостомата, в повечето случаи е травма. В тази група 67% от пациентите са претърпели наранявания, причинени от огнестрелно оръжие. В 24,6% от случаите травмата е причинена от остро оръжие, а в останалите 7,9% е причинена от тъпа травма.

В мъжката група 9 от 126 пациенти са получили ректално увреждане. (Дебелото черво се извършва чрез хирургична клизма). В женската група основната индикация за колостомия са акушерските усложнения (8 от 13 точки). При останалите 5 пациенти травмата е произходът на нараняването, довело до изграждането на стомата; в 4 за огнестрелно оръжие и в 1 за остри оръжия.

Имаше 11 пациенти с усложнения, представляващи обща заболеваемост от 7,9%. При 5 от тях имаше изтичане на анастомозата, а при 2 от последните усложненията бяха сериозни; първите представени абсцеси в течността на париетоколика и в таза; другият имаше генерализиран перитонит; И в двата случая беше направена колостомия и след трудния следоперативен период те се развиха добре. В останалите 3 случая течът еволюира в колокутанна фистула, която се затваря спонтанно.

Имаше инфекция на хирургичната рана при 3 пациенти, които се повлияха добре от локалното лечение.

Само в 1 случай е имало чревна непроходимост след затваряне на колостомата; Трябва да се отбележи, че този пациент е имал нормална предхирургична клизма на дебелото черво. Изследването беше нормално и при останалите 8 пациенти, които са се подложили.

Един пациент претърпя бронхопневмоничен епизод, а друг представи перфорация на пептичната язва, която беше лекувана с лапаротомия, промиване на перитонеалната кухина с фиксиране на епиплоен пластир в перфорацията, чието развитие беше задоволително.

Времето, изминало между подготовката и затварянето на стомата (4 месеца), беше сходно за пациентите, които са прогресирали добре и тези, които са се усложнили (4,5%); със средна възраст, която също е сходна между двете групи: 31,5 години за първите и 33 години за вторите. Причината, която мотивира създаването на колостома, е травматична при тази група от усложнени пациенти; в 5 случая травмата е причинена от огнестрелно оръжие, а в 6 от остро оръжие.

Дискусия

Лошата репутация на създаване на колостомия е, защото се съобщава за изключително високи нива на заболеваемост; скорошна публикация съобщава за 61% усложнения (2). В допълнение, конструкцията му предполага затваряне със заболеваемост, която според Бирнбаун е 13,2% (3).

Вторият етап на пациента с колостомия, затварянето на колостомата, също има заболеваемост, която варира между 13 и 29% (4) и висока смъртност (4,6%) (2). Тези негативни аспекти добавят към психосоциалните последици, които означава стома, в допълнение към по-високите разходи и по-дългото време за хоспитализация (4).

Тези съображения обясняват силната тенденция да се избягва създаването на стома на всяка цена (1).

Въпреки гореизложеното, все още се изграждат значителен брой колостоми в болницата Universitario del Valle (22% от всички случаи на травма на дебелото черво) (5).

Някои автори смятат, че рискът от затваряне на колостома е преувеличен и това не трябва да е фактор при решението за създаване на колостомия след травма на дебелото черво, ако е посочено (6).

Броят на сложните пациенти в нашата серия е нисък в сравнение с литературата; нашата заболеваемост е 7,9%, което е сравнимо с тези, съобщени от Garnjobst 9,6% (7), Бек 15,5% (8), Кабасарес 12% (9) и по-добре от тези, докладвани от Андерсън 31,8% (10), Долан 22% (11), Финч 44% (12), Нокс 33% (13), Тибодо 25% (14), Томпсън 21,5% (15), Варнел 43,5% (16), Уилър 37,8% (17 и Яйко 28% (18) ).

Това прави колостомията опция, която винаги трябва да се има предвид въпреки нейните недостатъци. Освен това не трябва да бъде извинение за увеличаване на показанията за първично възстановяване на дебелото черво, тъй като при пациенти със сложни лезии появата на големи усложнения или смърт може да бъде предотвратена с разумна подготовка на колостома (19, 20).

След като сме практикували 139 затваряния на колостома, ние вярваме, че адекватното изпълнение, което улеснява затварянето отзад, е от съществено значение за постигане на ниска заболеваемост. В това се съгласяваме с Тал, който смята, че щателната техника е определящият фактор за намаляване на заболеваемостта и смъртността (21). Напротив, когато подготовката на стома не е адекватна, затварянето е изключително трудно, което понякога налага задължително извършване на ненужни резекции, които ще увеличат заболеваемостта.

Нашата група стандартизира тази техника от 1986 г., като пропуска фасциалното фиксиране на стомата във всички случаи, като по този начин освобождаването на цикъла е лесно и процедурата е кратка. Wara смята, че е ненужно да се фиксира стомата към предната коремна стена (22); Този технически аспект увеличава заболеваемостта с парастомален абсцес, достигащ до 14,5%.

Фактът за извършване на екстраперитонеалното затваряне е категоричен, за да се сведе до минимум заболеваемостта в случай на изтичане. По този начин се установява колокутанна фистула, която обикновено се затваря с консервативно лечение, без да е необходима хирургична корекция.

Двама от нашите пациенти със свободно анастомотично изтичане в кухината се нуждаят от нова колостомия за лечение на това усложнение.

Някои автори са установили, че няма разлики по отношение на течове между интра- или екстраперитонеално затваряне (17, 23, 24).

Вероятно разликата между двата начина за извършване на затварянето се крие в вида на усложнението и лечението му в случай на изтичане.

При всички пациенти в настоящото проучване анастомозите се извършват в една равнина, което улеснява нашата техника; при нито един не е документирана анастомотична стеноза. Много автори смятат, че заболеваемостта не се променя, ако затварянето се извършва в една или две равнини (25, 26). Доклад от преди няколко месеца представя 1000 случая на затваряне на самолет с изненадващи цифри на заболеваемост от само 10% (27).

Техническият аспект по отношение на затварянето на кожата, независимо дали е първичен или вторичен в присъствието на подготвено дебело черво, е вторичен. При тези обстоятелства няма разлики по отношение на инфекцията (28, 29). Само 139 инфекции на хирургична рана са се появили сред 139 пациенти. Те се подобриха с локално лечение, без това да представлява основен проблем за пациентите.

Thal, Dolan и Parks препоръчват да не се прави първично затваряне на кожата, като по този начин се опитва да намали честотата на инфекция на хирургична рана (21, 22, 30).

Употребата на дебелото черво чрез хирургична клизма, препоръчана от Padmanabhan (31) при пациенти с ректални увреждания, заслужава много строг контрол; в нашите случаи единствената чревна непроходимост е възникнала при пациент, при който предоперативното изследване на барий е нормално. Ендоскопското проучване на дефункционализирания сегмент е вероятно по-полезно при тази група пациенти.

Фактор, от който до голяма степен зависи появата на усложнения, свързани със затварянето, е опитът на хирурга (обучените хирурзи имат 9,3% усложнения срещу 23% за хирурзите в обучение) (32).

Заболеваемостта става сравнима, когато процедурата се извършва от жители под наблюдение на учители (33).

Поради тази причина във всички наши случаи затварянето се препоръчва от колоректален хирург (АК).

Години наред изследователите се опитват да определят кои променливи са определящи фактори за появата на заболеваемост. Няколко автори считат, че времето, изминало между изграждането и затварянето на стомата, не е определящ фактор, освен ако е направено преди 8 седмици; време, необходимо на пациента да се възстанови от хирургична травма и нормален следоперативен оток да бъде реабсорбиран (30). Други автори са показали, че след 8 седмици доставката на тъкан с кислород до краищата поради анастомоза е оптимална (34).

В обобщение. изграждането на стомата трябва да се извърши трансректално. без фиксиране към фасцията, оставяйки интервал от поне 8 седмици между изграждането и затварянето.

Освен това освобождаването на стомата трябва да достигне до фасцията, без да се разрушават перитонеалните сраствания. Ръбовете трябва да се зашият в една равнина след резекция на антимесантерната подложка на кожата.

Мезентериалният сегмент на стомата трябва да се спазва, за да се извърши предна хемианастомоза. И накрая, кожата трябва да остане отворена.

Подкрепата за тези норми трябва да се отрази в намаляване на заболеваемостта и смъртността с тази толкова хула, но в същото време полезна техника.

Резюме

Направен е преглед на медицинските и хирургичните досиета или 139 пациенти, лекувани лезии на дебелото черво в рамките на 5-годишен период, в които е извършена цикъл-колостомия и последващото й затваряне.

Индикациите за хирургичната процедура са както следва: проникващи коремни наранявания (54,4%), които засягат повечето случаи; тъпа коремна травма в по-малка степен (3,4%); и различни медицински състояния (14,9%).

Всички пациенти са били подготвени предварително оперативно с клизми, както и перорални и парентерални атибиотици. Хирургическа колостомия, при която дебелото черво е екстериоризирано през ректусния коремен мускул и е закрепено с отделни субдермални конци, е проведено еднакво при всички пациенти. Техниката на екстраперитонеално затваряне също се извършва равномерно в повечето случаи.

Заболеваемостта или процедурата е 7,9% без никаква смъртност. Рентгенографското изследване с помощта на бариеви клизми не се счита за необходимо, освен ако пациентите са с ректална травма или персистиращ коремен сепсис. Ако се спазват стандартни процедури за безопасно затваряне или колостомия, заболеваемостта и смъртността трябва да бъдат намалени до минимум.

Препратки

Лекари: д-р Йон Ф. Валехо, хирург Грал. Унив. Дел Вале и Хос. „Марио Корея Ренгифо“; Абрахам Кестенберг Х., колоректален хирург и професор Адж. на хос. Унив. Del Valle, U. del Valle, Кали, Колумбия.