Д-р Хайме Орландо Гутиерес Санчес *

Ключови думи: апендицит, бременност, лапароскопия.

Обобщение

Целта на изследването е да се познае представянето на остър апендицит при бременни жени, както и да се разбере разликата в клиничните находки, лабораторните тестове и диагностичните помагала при небременната жена.

В болница Сан Хуан де Диос в Ярумал, Антиокия, Колумбия, между март 1996 г. и септември 2002 г. е проведено описателно ретроспективно проучване при бременни пациенти с апендицит.

Независимо от тримесечието на бременността, най-честият симптом е болката в дясната илиачна ямка. Лапароскопията е много полезна не само защото позволява поставянето на диагнозата, но и защото е терапевтична; предлага и предимствата на минимално инвазивната хирургия. Клиничната преценка на хирурга трябва да бъде решаващият фактор при лечението на пациентите за предотвратяване на майчино-фетална заболеваемост и смъртност.

Въведение

Консултацията за коремна болка е честа при бременни жени; Острият апендицит (АА) е най-честата причина за остър хирургичен корем с нетравматичен или акушерски характер по време на бременност (1-5).

Бременната жена с болки в корема представлява уникални предизвикателства за хирурга, тъй като диагнозата бременност може да не е известна или подозирана. Анатомичните и физиологични промени, възникнали по време на бременност, като анемия, намален сърдечен ритъм и левкоцитоза променят интерпретацията на физическия преглед и лабораторните резултати (1,2,6-8). Хирургът може да се въздържи от използването на някои диагностични методи поради риск от тератогенност и трябва да е наясно с възможните ефекти върху майката и плода (6).

Въпреки че признаците и симптомите на АА са сходни при небременните, нормалните промени в бременността могат да доведат до объркване. Болката в десния долен квадрант е най-честата находка, независимо от гестационната възраст (1,2,9-11).

Сред причините за апендицит можем да открием паразитни, които, макар и рядко, представляват група, която все още е важна (12-14). Лапароскопията е полезна, когато диагнозата не е ясна и може безопасно да се извърши по време на бременност (1,10,15).

Пациенти и методи

Пациентите с диагноза бременност и апендицит са представени през периода между март 1996 г. и септември 2002 г. в болница Сан Хуан де Диос в Ярумал, Антиокия, Колумбия.

Информацията включваше признаци и симптоми, време за развитие, гестационна възраст, извършени прегледи, хирургичен подход и усложнения. Извършено е хистопатологично изследване на всички резецирани парчета.

Резултати

През периода на проучване от шест години и половина са регистрирани 6 993 раждания. При шест пациенти (0,08%) е поставена предоперативна диагноза на апендицит и един е опериран с диагноза неразкъсана извънматочна бременност. При шест диагнозата апендицит беше потвърдена, което дава реална честота 1 на всеки 1165 раждания.

Апендицит се наблюдава в два случая (33%) през първия триместър, при три (50%) през втория триместър и (17%) през третия триместър (Таблица 1).

апендицит

Процентът на фалшивите положителни резултати беше 17%, един случай през първото тримесечие. Петима пациенти са имали по-малко от 24 часа еволюция и един 48 часа, при които е имало майчина и фетална усложнения. Всички показаха болка в долния десен квадрант като първоначален симптом или излъчване от епигастриума или перибилибилната област към този квадрант. Четирима (66%) са имали левкоцитоза над 15 000, а пет (83%) са имали неутрофилия. Всички са получавали антибиотици предоперативно; пет, ампицилин и един, ампицилин-сулбактам.

Въз основа на местоположението на точката на максимална болка, беше направен разрез на Роки-Дейвис при трима пациенти и среден разрез при двама. Направен е разрез на Pfannenstiel при опериран пациент с диагноза неразкъсана извънматочна бременност. Диагнозата на остро гнойно възпаление е потвърдена от патологична анатомия и в един случай е намерен възрастен камшик в апендикулярния лумен.

Настъпило е усложнение при майката, което е повърхностна инцизионна инфекция при пациента с 48-часова клинична картина; Освен това тя представи преждевременно разкъсване на мембраните на 26-та седмица; беше извършено утроинхибиране, което беше неуспешно; бременността е прекъсната вагинално и новороденото се нуждае от интензивно лечение в продължение на два месеца с добър напредък. Имаше пропуснат аборт при 44-годишна пациентка, диагностициран четири месеца след апендектомия; След приемането тя отрече да е бременна, съобщи, че нейната аменорея се дължи на менопауза и въпреки клиничните и параклиничните данни за бременност, пациентът не е присъствал на пренатална грижа.

Третото усложнение на плода е забавяне на вътрематочния растеж, диагностицирано с ултразвук, бременността е прекъсната чрез цезарово сечение на 37-та седмица, с добро развитие на новороденото. Няма майчина смъртност.

Дискусия

Честотата на АА сред общата популация е единадесет случая на 10 000 жители/година (16), при бременност това е приблизително един случай на 1 400 раждания, с диапазон от 1/500 до 1/6 600 (1,2, 4,6, 8).

Около 0,2% от бременните жени се нуждаят от обща интраабдоминална хирургична процедура по време на бременност; апендицит се среща в 0,05 до 0,1% (10). Въз основа на класическата работа на Baer, ​​публикувана през 1932 г., в която са проведени бариеви изследвания на дебелото черво при 78 бременни жени, местоположението на апендикса е описано с напредването на бременността; теоретично е имало промяна в позицията на апендикса и следователно във възприемането на болката, която се е изместила към десния фланг и горния квадрант с напредване в гестационната възраст (2,6). Бременни пациенти с АА имат болки в корема в епигастриума, перибилибилични или разположени в дясната илиачна ямка (3).

Болката в десния долен квадрант е най-честият симптом, независимо от гестационната възраст или патологичния статус на апендикса (9,10). Анорексията, повръщането и защитата не са специфични за диагнозата АА (3). Има повишена температура при 25% и тахикардия при 15% от пациентите. Признаците на псоас, обтуратор и роузинг присъстват в 33% от случаите (6).

Състоянието на хиперадренокортикализъм, свързано с бременността, може да доведе до увеличаване на броя на белите кръвни клетки (3): цифрата от 15 000 на кубичен mm е нормална (1.6). По-високи количества се откриват при до 30% от бременните жени с АА (6), но винаги трябва да се има предвид, че въпреки че левкоцитозата е по-голяма при бременни жени с апендицит; това е слаб показател за правилна предоперативна диагноза (9).

По време на бременност може да има лека пиурия (3) и тази находка се наблюдава при 15% от бременните жени с АА (6). Ултразвукът, използван като диагностичен инструмент за апендицит (17), има допълнителното предимство, че позволява определянето на бременността, когато не е известно (11). Критериите за ултразвук за апендицит са несвиваемо и аперисталтично приложение, с диаметър по-голям или равен на 7 mm и външен вид на мишена в напречен разрез (11,18). Понякога има ограничение за виждане на апендикса поради гравидната матка (19). Когато апендиксът не може да се види с конвенционален ултразвук, визуализацията може да се подобри чрез извършване на тази техника, но след използването на физиологична клизма (18).

Кастро и др. (19) публикува първата работа за диагностика на АА при бременни жени с използване на селективна спирална компютърна томография със чувствителност 100% (19), но Dupuis (15) в своята работа заключава, че чувствителността е свързана с тежестта на болестта. Излагането на лъчение с тази техника е 300 mrad, което е доза под приетото безопасно ниво за плода, което е 5 rad (средната експозиция на рентгеновата снимка на гръдния кош е 0,02 до 0,07 mrad) (19). Рискът от радиация е по-голям върху плода по време на органогенезата, т.е. през първия триместър; след този период ниските нива на радиация означават минимален риск, но радиологичното изследване, което потвърждава диагнозата, винаги трябва да се има предвид и да се извършва за хирургично лечение (1).

При диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид не акушерските причини като остър холецистит, инфекция на пикочните пътища, уролитиаза, извънматочна бременност и аддензална торзия и акушерски причини като отлепване на плацентата, прееклампсия и преждевременно раждане (3,6 ).

Рутинната употреба на антибиотици в неусложнени случаи е противоречива. Повечето автори се съгласяват да ги използват в продължение на 24 часа, освен ако няма перфорация, перитонит или абсцес, състояния, при които те трябва да продължат. Препоръчват се ампицилин, цефалоспорини като цефокситин и клиндамицин или метронидазол, свързани с гентамицин (1,3,6).

Пациентите в проучването са получавали ампицилин въз основа на ограничението на този антибиотик за очакваните микроби при тази патология. Според петте категории, установени от FDA във връзка с риска и ползата от лекарствата, използвани по време на бременност, препоръчаните в литературата принадлежат към категория В, т.е. тяхната употреба е "приета" по време на бременност, с изключение на гентамицин, което принадлежи към категория С; употребата му е „ограничена“ до ситуации, в които няма друго по-безопасно лекарство (20,21).

B-лактамният азтреонам има антимикробно действие, подобно на това на аминогликозидите, принадлежи към категория В и е по-добър избор за бременни жени. Токолитичните лекарства не трябва да се дават профилактично, освен ако няма данни за активност на матката (10).

При съмнение за АА е оправдана лапаротомия или лапароскопия и при липса на апендицит при лапаротомия трябва да се направи апендектомия (6,7); разрезът се прави в точката на най-силна болка (1). Дали апендектомията трябва да се извършва отворена или лапароскопска, все още е предмет на дискусия в литературата (3).

Има достатъчно опит с лапароскопия при бременни жени, за да се изключи извънматочна бременност; повечето от тези пациенти имат вътрематочна бременност, която протича нормално (7). Лапароскопията има известните предимства пред лапаротомията и по-специално при бременни жени: по-малка възможност за инцизионна херния, особено когато пациентът по време на бременност ще се нуждае от операция по акушерски причини; по-ниска нужда от аналгетици и следователно ниска експозиция на плода на потенциално токсични агенти. По-малко интраоперативна манипулация на матката намалява маточната възбудимост и може да намали следоперативните загуби на плода. Също така лапароскопията решава проблема къде да се направи разрезът на апендектомията, когато трябва да се направи отворено (5,7).

Когато се сравняват две групи бременни жени, които са претърпели лапароскопска и лапаротомична апендектомия, първата група е започнала перорално по-рано и е имала по-кратък престой в болница, разлики, които са били статистически значими. Пациентите от втората група имат по-висок процент на преждевременно раждане (7). Рисковете от лапароскопия са тези, причинени от пневмоперитонеум, поставяне на иглата на Верес и троакари (5). Едно от най-големите притеснения при лапароскопията по време на бременност е рискът от нараняване на матката, особено през втората половина на бременността, проблем, който може да се избегне, ако се промени мястото на влизане на иглата на Верес, което трябва да се намира в квадрантите, по-големи от 3 cm, под ребрения ръб, или ако пневмоперитонеумът се извършва с отворена техника (1,5,7). Трябва да се поддържа коремно налягане, равно на или по-малко от 12 mm Hg. за да не се намали плацентарната перфузия или да се намали венозното връщане, както и да се запази позицията в левия страничен декубитус, за да се намали натискът върху долната куха вена (1).

С наличната до момента информация, лапароскопската хирургия по време на бременност изглежда безопасна и оправдана процедура (5,7,15). Окончателното решение за извършване на лапароскопия или лапаротомия ще зависи от опита и преценката на хирурга (6,22).

Whipworm произвежда язви в апендикулярната лигавица, възпаление и понякога кръвоизлив (12). Фалшиво положителният процент на апендектомии при бременни жени е 20 до 70% (2,4-7,19,23) и се счита за приемлив поради трудността при поставяне на диагнозата и високата честота на перинатални и майчини усложнения, когато диагнозата е късен. Ако има ефект от хирургична травма върху плода, плацентата или матката, тя трябва да изчезне в неусложнени случаи, приблизително една седмица след апендектомия (1,9,10).

Смъртността на майките е необичайна; Обикновено не се съобщават за усложнения, но са описани синдром на респираторен дистрес (ARDS) (4) и отлепване на плацентата (24).

Феталната смъртност може да бъде от 3 до 5% при неперфориран апендицит и до 36%, когато има перфорация (3,6,7,11). Хоровиц съобщава за една смъртност при майката и три плода при шест пациенти с перфориран апендицит (1). В нашата поредица нямахме майчина смъртност, но имахме фетална смърт.

Резюме

Целта на това проучване е да се установи клиничното представяне на острия апендицит при бременната жена и да се определят разликите във физическите находки, лабораторните изследвания и диагностичните инструменти при небременната жена.

Ретроспективен преглед на записите на бременни пациенти с остър апендицит, наблюдавани в болница Сан Хуан де Диос в Ярумал, Колумбия, в периода март 1996 г. до септември 2002 г.

Най-честият симптом е болка в десния долен квадрант, нередовна на гестационната възраст. Лапароскопията е от голямо значение, тъй като едновременно позволява установяването на диагнозата и отстраняването на апендикса. Освен това, това е свързано с признатите предимства на минимално инвазивната хирургия.

Клиничната преценка е решаващият фактор за адекватното управление на бременни пациенти, който предотвратява майчината и феталната смъртност и заболеваемост.

Ключови думи: апендицит, бременност, лапароскопия

Препратки

Кореспонденция:
ХАЙМЕ ОРЛАНДО ГУТИЕРРЕС САНЧЕЗ
Calle 21 No 18-48
Имейл: [имейл защитен]
Болница Сан Хуан де Диос Ярумал, Антиокия, Колумбия

* Болница Сан Хуан де Диос де Ярумал, Антиокия, Колумбия

Дата на получаване: 25 февруари 2003 г.
Дата на одобрение: 30 май 2003 г.