преждевременно

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на здравната система на Навара

печатна версия В ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra В vol.32 В supl.1.1 Pamplona В 2009

Заплаха от преждевременно раждане. Преждевременно разкъсване на мембраните. Хориоамнионит

Преждевременно раждане. Преждевременно разкъсване на мембраните. Хориоамнионит

Акушерска и гинекологична служба. Болница Вирген дел Камино. Памплона.

Ключови думи. Преждевременна доставка Фибронектин. Модификация на маточната шийка. Преждевременно разкъсване на мембраните. Хориоамнионит.

Колкото по-ниска е гестационната възраст при раждане, толкова по-голям е рискът от перинатална заболеваемост и смъртност и майчина заболеваемост (увеличаване на броя на цезаровите сечения, постнаталния метрит). Важно е да има своевременна диагноза на застрашен преждевременно раждане (TPL), за да започне токолитично лечение и да се получи ефективна фетална белодробна зрялост. Също така е необходимо да се прави разлика между истински и фалшив TPL. Наблюдава се висока тенденция на свръхдиагностика и прекомерно лечение, а продължителната хоспитализация е честа. С цервикални промени и тестове за динамика на матката е възможно да се установи точна диагноза, която да доведе до подходящо управление. Ранното идентифициране и първичната профилактика не са толкова развити, колкото терапевтичното отношение, но е важно да се имат предвид механизмите за идентифициране на пациенти с висок риск. Те включват предшественици на преждевременно раждане, признаци и симптоми, изменение на шийката на матката и др. Преждевременното разкъсване на мембраните и хориоамнионитът включват риск от преждевременно раждане, ако се появят в ранна гестационна възраст.

Ключови думи. Преждевременно раждане. Фибронектин. Промяна на шийката на матката. Преждевременно разкъсване на мембраните. Хориоамнионит.

Въведение

Причини и рискови фактори

Клинична оценка

Когато има съмнение, че клиничната картина води до ПЧП, трябва да се вземат предвид различни параметри:

- Абдоминална ехография за визуализиране на броя на фетусите, статиката на плода, оценка на теглото на плода и обема на околоплодната течност и оглед на местоположението на плацентата.

- Основни анализи: кръвна картина, коагулация, биохимия и утайка на урината.

- Оценете извършването на посев на урина преди антибиотично лечение, ако пациентът е приет.

Диагноза

- Оценка на динамиката на матката чрез външна кардиотокография или чрез абдоминална палпация. Няма консенсус относно броя на контракциите, необходими за определяне на ПЧП, но те обикновено се разглеждат:

• 4 за 20/30 минути или 8 за 60 минути.

• Продължителност повече от 30 секунди на всяка контракция.

• Осезаемо и болезнено.

- Промени в шийката на матката, потвърдени от различни параметри

Вагинален преглед

Оценяват се разширението, изчезването, позицията, консистенцията и височината на презентацията (Таблица 1).

Извършването на вагинално изследване е субективно и може да се загуби много информация. Има фалшиво положителен процент от 40% 3 .

Ултразвуков маркер

За да има правилна възпроизводимост на трансвагиналния ултразвук е необходимо:

Изтичането на шийката на матката се развива в кранио-каудална посока. Докато вътрешният и външният отвор на шийката на матката се срещнат, шията става по-къса и цервикалният канал приема различни форми. (Фиг. 2 и 3).

Биохимичен маркер

Нормално е да се открива фибронектин при бременност под 20 седмици и повече от 37 седмици. Той е противопоказан в следните случаи:

- Преждевременно разкъсване на мембраните или разширение> 3 cm

- Серклаж

- Предлежание на плацентата и/или кървене

- Изследвания или взаимоотношения в

Посочено е в 4:

- Симптоматични жени между 24-34 седмици

- Дилатация

- Интегрални мембрани

Жени със симптоми и признаци на APP и отрицателен фибронектинов тест (4 .

Поведение, за да следвате 7-8

След първоначалната клинична оценка 7-8 и параметрите, посочени за диагнозата APP, могат да бъдат разграничени различни ситуации (Фиг. 4-6):

1. Адинамия. Приложението ще бъде изключено и пациентът ще бъде изписан.

• Няма модификация на шийката на матката и маточната динамика изчезва, пациентът ще бъде изписан от болницата и ще продължи с обичайния контрол на бременността.

• признаците и симптомите продължават, без цервикални промени, пациентът отново ще остане в покой 48 часа.

• Има модификация на шийката на матката, това ще бъде приложение в активна фаза.

3. Модификация на маточната шийка. Ще се счита за приложение в активна фаза.

- В активната фаза е необходимо да се оцени:

Поведението в този случай се основава на почивка, токолитично лечение и фетално съзряване на белия дроб с кортикостероиди. Необходимо е да се свържете с екипа по неонатология, в случай че лечението е неефективно и раждането настъпи през следващите няколко часа. Що се отнася до пътя за раждане, ще бъде избран вагиналният път, с изключение на случаите, когато презентацията е седалищна и очакваното тегло на плода е по-малко от 1500 грама и/или гестационната възраст е по-малка от 32 седмици. В тези случаи ще бъде извършено избирателно цезарово сечение.

Лечение

1. Етиологично лечение, когато е известна причината за APP (вагинална или пикочна инфекция, хориоамнионит, преждевременно разкъсване на мембраните.)

3. Токолитично лечение 8 (Таблица 2).


Изборът на токолитичното лекарство трябва да се направи въз основа на странични ефекти. Ефективността на инхибиране на матката е сходна при всички лекарства. Поддържащото токолитично лечение не е показало полза.

4. Кортикостероиди 14

Няма доказателства за препоръчване на седмични многократни дози кортикостероиди при жени, при които рискът от преждевременно раждане продължава.

Административни насоки:

5. Антибиотично лечение.

Ако има преждевременно разкъсване на мембраните, бактериална вагиноза или колонизация от GBS, трябва да се използва специфично антибиотично лечение. Рутинната употреба на антибиотици в ПРЗ не е ефективна.

Преждевременно разкъсване на мембраните

Според местоположението RPM се класифицира на:

- Високо разкъсване (околоплодният мехур продължава преди представянето)

- Ниска сълза (без околоплодна торбичка преди представянето)

И в двата случая действа по един и същи начин, няма различия по отношение на лечението, тъй като при високата сълза не е установен по-малък риск от инфекция.

Според гестационната възраст тя се класифицира като 35 седмици (тази класификация е ориентировъчна и зависи от всеки център и перинаталните резултати).

Диагноза

Важно е да се изключат други диагнози като уринарна инконтиненция или повишено влагалищно отделяне, които имат подобна клинична картина и могат да доведат до погрешни нагласи.

Физическо изследване 8-14

Допълнителни тестове

- Ултразвук Тя позволява да се оцени индексът на амниотичната течност. Съществуването на недиагностициран преди това олигоамнион може да доведе до ПРМ. Има фалшиви положителни резултати (причини за олигоамниони, различни от RPM) и фалшиви отрицателни резултати (RPM с нормално количество околоплодна течност).

Първоначална клинична оценка

- Потвърдете RPM с указанията, споменати по-горе: история, физически преглед и допълнителни тестове.

- Оценка на риска от фетална незрялост. Важно е да се установи точната гестационна възраст.

- Пациентите с жизнеспособен плод и PROM трябва да бъдат хоспитализирани до раждането.

- При приемане е необходимо да направите:

- Ако клиничният хориоамнионит е очевиден, abruptio placentae или фетален компромис, бременността трябва да бъде прекратена незабавно.

Лечение

• Ампицилин 2 g iv/6h + еритромицин 250 mg iv/6h за 48 часа, последван от амоксицилин 500 mg vo/8h + еритромицин 250 mg vo/6h за 5 дни.

• Еритромицин 250 mg vo/6h за 10 дни.

• Еритромицин 250 mg iv/6h за 24 часа, последван от еритромицин 500 mg vo/6h за до една седмица.

• Ампицилин 1g iv/6h за 24 часа, последван от амоксицилин 500 mg vo/8h до една седмица или докато се получи отрицателен резултат от вагинално-ректалната култура и околоплодните води.

Изборът на някоя от тези насоки ще зависи от опита на всеки център, както и от чувствителността на преобладаващите микроорганизми.

Ако GBS културата е положителна, антибиотичното лечение по време на бъдещо лечение трябва да продължи най-малко 7 дни. Антибиотичната профилактика трябва да се повтори, когато се установи раждане.

- Кортикостероиди. Вижте лечение с кортикостероиди в APP.

- Токолитично лечение. Ако има данни за маточна динамика или промени в шийката на матката при бременности с белодробна незрялост, токолитични лекарства ще се използват в продължение на 48 часа, за да се позволи прилагането на кортикостероиди и антибиотици. Индометацин не се препоръчва, тъй като може да маскира треска.

Поведение за следване

Представеният протокол е този, извършен в болница Вирген дел Камино (фиг. 7).

Гестация по-малко от 26 седмици (предсказуема бременност)

Вероятността за оцеляване на плода е ниска и в случай на оцеляване последствията са много високи. Тази гестационна възраст съответства на формирането на каналикуларната фаза на белодробното развитие. Олигоамнион е допълнителен рисков фактор за белодробна хипоплазия 15. Родителите трябва да бъдат информирани за тази информация и да бъдат информирани за решението, което трябва да бъде взето. Решението за прекратяване на бременността или за опит за консервативно лечение с бъдещо лечение трябва да бъде индивидуализирано във всеки отделен случай. В момента в някои центрове и според екипа по неонатология, ограничението да се действа очаквано преди RPM е 24 седмици.

Гестация между 26 и 34 седмици

Бъдещо поведение. Започнете фетално съзряване на белите дробове с кортикостероиди след изключване на хориоамнионит или фетален компромис и започнете профилактична антибиотична терапия. Ако е очевидна заплаха от преждевременно раждане, токолитични лекарства ще се прилагат в продължение на 48 часа. Ако се зароди труд, ще се извърши профилактика на EBG инфекция, ако културата е положителна или неизвестна 16. Ако PROM се появи при бременна жена със серклаж, ще се извърши същата процедура, като се премахва серклажът със съмнение за хориоамнионит или на 32 седмица. Някои автори препоръчват премахването му от 28 седмица.

Гестация между 34 и 35 седмици

Бъдещо поведение. Ще бъде приложена профилактична антибиотична терапия. Ако се наблюдават признаци на хориоамнионит или компрометиране на плода, бременността ще бъде прекъсната. Ако се установи динамика на матката, раждането ще бъде разрешено да се развива, като се вземе предвид профилактиката за GBS, ако културата е била положителна или ако е неизвестна.

Гестация >35 седмици

Ако културата за GBS е положителна, ще се извърши индукция на раждане с антибиотична профилактика. Ако културата за GBS е отрицателна, начинът на действие ще зависи от теста на Бишоп.

- Ако> 7, раждането ще бъде предизвикано при постъпване.

- Ако е 4-7, зоркото чакане ще се запази за 12 BR часа. Ако раждането не е било предизвикано през това време, то ще бъде индуцирано с окситоцин.

Ако културата е неизвестна и гестационната възраст е между 35 и 37 седмици, ще започне профилактика на EBG и тя ще бъде индуцирана според теста на Бишоп. Ако бременността е

Хориоамнионит

Диагноза

- Клинична. Наличие на треска (>37,8 o C) и поне два от следните критерии 17:

- Аналитично (изпълнявайте систематично)

• Пълна кръвна картина: левкоцити> 15 000 и изместване наляво.

• Повишен С-реактивен протеин.

• Кръвна култура. Резултатът отнема 48 часа и обикновено е положителен при 10% от хориоамнионита.

- Проверете благосъстоянието на плода (изпълнявайте рутинно).

• Базова нестресова кардиотокография. Нереактивният модел заедно с феталната тахикардия може да бъде ранен признак на интраамниотична инфекция.

• Ултразвук. Липсата на дихателни движения и по-късно с липсата на фетални движения и фетален тонус са свързани с хориоамнионит.

Лечение

Библиография

1. Iams JD. Преждевременно раждане. В: Gabbe SG, Niebyl JR, SimpsonJL, eds. Акушерство: Нормална и проблемна бременност. 4-те. Филаделфия: Чърчил и Ливингстън, 2002: 755-826. [Връзки]

2. Hueston WJ. Преждевременни контракции в общността: II. Прогнозиране на преждевременно раждане при жени с преждевременни контракции. Obstet Gynecol 1998; 92: 43-46. [Връзки]

3. King JF, Grant A, Keirse MJ, Chalmers I. Бета-миметици при преждевременно раждане: Преглед на рандомизираните клинични проучвания. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 211-222. [Връзки]

4. Iams JD. Прогнозиране и ранно откриване на преждевременно раждане. Obstet Gynecol 2003; 101: 402-412. [Връзки]

5. Crane JMG, Van den Hof F, Armson BA, Liston R. Трансвагинален ултразвук при прогнозиране на преждевременно раждане: Едноплодни и близнаци. Obstet Gynecol 1997; 90: 357-363. [Връзки]

6. Leitich H, Brumbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Дължина на шийката на матката и дилатация на вътрешната ос, открита чрез вагинална ехография като маркери за преждевременно раждане: Систематичен преглед. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1465-1472. [Връзки]

7. SEGO протоколи: Заплаха от преждевременно раждане 2004. [Връзки]

8. MartÃn M, Cabrillo E, Carreras E. Заплаха от преждевременно раждане и преждевременно разкъсване на мембраните. В: Спешни случаи в гинекологията и акушерството: Подход към медицината въз основа на доказателства. Caà ± ete ML, Cabero L. Ed FISCAM, 2007: 128-129; 129-132; 134-135. [Връзки]

9. Джонсън JR, Iams JD. Цервикална недостатъчност. В: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008. [Връзки]

10. До MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Wiliamson PR et al. Цервикален церклаж за предотвратяване на преждевременно раждане при жени с къса шийка: рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2004; 363: 1849-1853. [Връзки]

11. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Управление на цервикална недостатъчност и изграждане на фетални мембрани. Obstet Gynecol 2006; 107: 221-226. [Връзки]

12. Практически бюлетин на ACOG. Цервикална недостатъчност. Obstet Gynecol 2003; 102: 1091-1099. [Връзки]

13. Arabin B, Halbesma JR, York F, HÃbener M, Van Eyck J. Лечението с вагинални песарии: опция ли е при пациенти със сонографски открита къса шийка? J Perinat Med 2003; 31: 122-133. [Връзки]

15. д-р Томас Макелрат. Преждевременно преждевременно разкъсване на мембраните в средния триместър. В: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008. [Връзки]

16. SEGO протоколи: Преждевременно разрушаване на мембраните 2003 г. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Анабел Очоа Прат
Акушерска и гинекологична служба
Болница Вирген дел Камино
Ирунарея, 4
31008 Памплона
Имейл: [email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons