SEPEAP - Испанско дружество за извънболнична педиатрия и първична помощ

Лява странична лента

Търсене в мрежата

ДОСТЪП ДО ЧЛЕНА

Проблеми с достъпа?

Посетете нашата публикация

3-годишно

Скорошни

  • У дома
  • Присъства
  • 3-годишно момиче с коремна болка и диария от 3 месеца еволюция

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

3-годишно предучилищно дете, което се е консултирало за дифузна, повтаряща се коремна болка от около 12 седмици на еволюция, предимно след хранене, която е била придружена от началото на обилни диарийни изпражнения, с лека загуба на тегло, без треска или синдром на изпразване.

ЛИЧНА ИСТОРИЯ

Не е от значение, въвеждане на храна според съответните възрастови таблици, добра хигиена.

ПРЕДШЕСТВАЩО СЕМЕЙСТВО

Няма фамилна анамнеза за възпалителни заболявания на червата или непоносимост към храна.

КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД

Съзнателен и ориентиран BEG. Добре хидратиран, нормален цвят. Нормална сърдечно-белодробна аускултация. Корем: мек и потискащ, дифузно нежен при палпация, без маси и мегалия, запазена перисталтика. Долни крайници: няма отоци, крака импулси. Неврологични: нормални.

Първоначално отношение

Започна лечението с регулатори на стомашно-чревния транзит, мека диета и парацетамол, без успех в продължение на една седмица, за което бяха поискани спомагателни тестове, продължавайки симптоматичното лечение. Биохимия: Глюкоза 86 mg/dL 74 Урея 21 mg/dL. Креатинин 0,20 mg Урат 4,2 mg/dL 3 Билирубин 0,2 mg/dL Аланин аминотрансфераза: 16 IU/L Аспартат аминотрансфераза: 32 IU/L Холестерол: 196 mg/dL Триглицериди: 146 mg/dL Тиротропин: 0,970 μI/ml Уринарна утайка: норма. Изпражнения: Отрицателна култура на изпражнения, антигенно откриване на ротавирус, аденовирус и Giardia lamblia отрицателен. Паразитологично проучване (Концентрация): отрицателно Хематологияa: Хемоглобин 13,1 gr/dL Хематокрит 38,9% Среден корпускуларен обем 80,2 fL Среден корпускуларен хемоглобин 27,0 pgr/клетка Среден корпускуларен концент. 0,9%, базофили 0,2%, неутрофили 7,48 x10e9/L тромбоцити 528 000/L среден обем на тромбоцитите 8,0 fL

¿Какви диагнози бихте поставили при този пациент?

ЕВОЛЮЦИЯ

След пристигането на резултатите проблемът все още е налице, така че проучванията бяха разширени Изпражнения:Хемоглобин; 15 нг/мл калпротектин; 242 ug/g изпражнения (100 mg/g изпражнения: положително.) Храносмилането с незабавно начало: нормално (без признаци на малабсорбция) Автоимунитет Ab анти-трансглутаминаза IgA 35 U/mL имуноглобулин А; 180 mg/dL Ac Antiendomysium IgA 100 U/ml.

С диагнозата цьолиакия той е насочен към детска гастроентерология.

ЦЬОЛИАКИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Понастоящем целиакия (CD) се определя като имунно базирано системно разстройство, причинено от поглъщането на глутен и други подобни протеини, което засяга индивиди с генетично предразположение. Характеризира се с наличието на различни глутенозависими клинични прояви, CD-специфични антитела, HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8 хаплотипове и ентеропатия.

Специфични антитела са анти-тъканни трансглутаминазни автоантитела (tTG2), анти-ендомизиеви антитела (AAE) и анти-глиадин дезаминирани пептидни антитела (DGP).

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ

Изследвания в САЩ и Европа показват, че разпространението на CD при деца е приблизително 1%, подобно на това при възрастното население. Установено е много близко разпространение в неевропейски страни, поради което в момента CD се счита за проблем на общественото здраве в световен мащаб, засягащ почти всички националности, расови групи и всички възрасти. Интересното е, че най-високото разпространение е установено сред популацията на Сахарави, с прогнозно разпространение от 5,6%

В Испания проучвания, проведени в общностите на Мадрид, Астурия и Страната на баските, предоставят данни за разпространението сред възрастното население от 1: 370 и при децата от 1: 118-1: 220.

Патогенеза

CD се индуцира от поглъщането на глутен, който идва от пшеница, ечемик и ръж. Глутеновият протеин е богат на глутамин и пролин и е трудно смилаем в горната част на стомашно-чревния тракт. Терминът "глутен" се отнася до основната протеинова фракция на пшеницата; глиадин (пшеничен проламин), фракция от глутен, разтворим в алкохол, който съдържа повечето токсични компоненти. Несградените молекули глиадин са устойчиви на разграждане на стомаха, панкреаса и червата чрез протеази на граничните мембранни четки в човешкото черво и следователно остават в чревния лумен след поглъщане на глутен.

Тези пептиди преминават през епителната бариера, поглъщат се от антиген представящи клетки (APC) в lamina propria и се представят на повърхността на клетките от молекули от основния комплекс за негова съвместимост клас DQ2 и/или DQ3. Ключов фактор при представянето е ензимната тъканна трансглутаминаза (tTG). Представянето на APC от глутенови пептиди задейства активиране на CD4 + Т клетки, генерирайки имунен отговор с производство на цитокини, цитотоксично активиране на Т клетки и набиране на В клетки с последващо производство на антиглиадин и antitTG антитела.

Крайният резултат от тези патогенни процеси е възпалително състояние, вариращо от лимфоцитна инфилтрация, с увеличена дълбочина на криптите до атрофия на вилите, в континуум, описан през 1992 г. от Марш и сега използван за градуиране на интензивността на чревното увреждане

Класове блата: Преинфилтративно състояние тип 0 (нормално), инфилтративно състояние 1 (увеличение на интраепителните лимфоцити. Тип 2 хиперпластично състояние (тип 1 плюс хиперпластични крипти) и Тип 3 деструктивно състояние, тип 2 плюс атрофия на вили, категоризирани като: 3 a (частично ), 3b (субтотална атрофия) и 3c (обща атрофия)

ДИАГНОСТИКА

Тя се основава на клиниката, наличието на специфични антитела, благоприятната генетика, патологичната анатомия и изключително с провокационни тестове.

клиника

Класическите симптоми включват малабсорбираща диария, повръщане, промени в характера,

липса на апетит, криво паркиране

загуба на тегло и забавяне на растежа. Но има и други форми на представяне (Таблица I)

Таблица I Съмнение за целиакия.

При деца и юноши, които проявяват следните симптоми на първоначално неизвестна етиология:

- Неуспех, отслабване,

стагнация на растежа, нисък ръст

- Хронична или интермитентна диария

- Забавяне в пубертета, аменорея

- Желязодефицитна анемия

- Гадене или повръщане, хронична коремна болка,

подуване на корема, хроничен запек

- Промяна в чернодробните функционални тестове

- Повтаряща се орална афтоза

- Костни фрактури от банална травма /

От друга страна, има пациенти с по-висок риск от CD, при които трябва да се търси диагнозата (Таблица II)

Таблица II Болести, най-често свързани с цьолиакия

Автоимунни заболявания:

- диабет тип I

- Селективен дефицит на IgA

- IgA нефропатия

- Хроничен автоимунен хепатит

- Ювенилен хроничен артрит

Генетични нарушения:

- Синдром на Даун

- синдром на Търнър

- синдром на Уилямс

Генетика

По-голямата част от целиаките са HLA

DQ2 и/или DQ8 положителни. Но само 3% от

Развиват се позитиви на HLA DQ2 и/или DQ8

ЕО. Следователно, позитивността към DQ2 и/или DQ8 има малка специфичност за диагностицирането на CD. Въпреки това, лица, които не са DQ2/DQ8, имат много малка вероятност да развият CD. Изследването на HLA хаплотипа се използва главно за изключване на CD

Антитела

Анти-ендомизиеви антитела (AAE): Със специфичност между 98 и 100%, следователно се считат за референтни антитела.

Антитела срещу трансглутаминаза тип 2 (анти-TG2): Специфичността му се обуславя от открития титър. Високите нива обикновено са специфични за ЕК, но ниски титри са установени и при други автоимунни заболявания, инфекции, тумори, сърдечни или чернодробни заболявания и псориазис. Следователно тя трябва да бъде потвърдена с определянето на AAE.

Антитела срещу дезаминирани глиадинови пептиди (анти-DGP): Въпреки че чувствителността му е по-висока от тази на AAE или анти-TG2 при пациенти под двегодишна възраст, ниската му специфичност над тази възраст не помага при диагностицирането.

Ниво на имуноглобулин А (IgA): Стойности под 0,2 g/L налагат да се вземе предвид резултатът и да се поискат антитела от типа имуноглобулин G (IgG).

Патологична анатомия

Чревната биопсия (IB) продължава да играе основна роля, въпреки че може да бъде пропусната при:

Симптоматични пациенти:

• С антитраглутаминазни антитела стойности, по-високи от 10 пъти референтната стойност и с антиендомизиум антитела, като потвърждаващ тест, положителен.

• И това също така представя HLA хаплотип, свързан с CD (DQ2 и/или DQ8).

Във всички останали случаи е все още важно да се направи поне една биопсия, преди да се изключи глутенът от диетата.

Провокационни тестове

Ограничено до онези ситуации, при които има диагностични съмнения:

.Отрицателни серологични маркери по време на първоначалното подозрение.

.Нискостепенна хистологична лезия (Marsh 0 или Marsh1) или трудност при оценка на биопсията

(технически проблеми, ориентация и т.н. ...).

. Без риск от HLA хаплотип.

Други спомагателни тестове

Калпротектинът е протеин, открит главно в плоскоклетъчните клетки и в неутрофилните гранулоцити и макрофаги, представляващ маркер на възпаление в стомашно-чревния тракт на фекално ниво. на хистопатологичните находки на цьолиакия

Таблица III. Основни етапи на новите препоръки на ESPGHAN за диагностика на CD.

- При липса на CD антитела диагнозата при деца е малко вероятна.

- Не-DQ2/DQ8 индивидите имат много ниска вероятност да развият CD.

- Диагнозата на CD без чревна биопсия може да бъде установена при деца и юноши със симптоми, предполагащи CD с ATGt-IgA> 10x референтна стойност, потвърдена от AAE и които са HLA DQ2 и/или DQ8 положителни.

- Провокационният тест е показан само в случаи на съмнение в диагнозата.

ЛЕЧЕНИЕ

След като бъде установена определена диагноза, терапевтичният режим се състои от строга безглутенова диета, която трябва да се поддържа през целия живот, като по този начин се постига изчезване на клиничните симптоми, функционални промени и нормализиране на чревната лигавица. Всеки продукт, съдържащ пшеница, ечемик, ръж и всички техни производни, ще бъде изключен от диетата.

Ограничаването на лактозата не се препоръчва рутинно, освен ако не е налице лактозна непоносимост, но малките деца с тежък CD могат да се възползват от ограничаването на лактоза през първите месеци след диагнозата

ТРАСИРАНЕ

Периодичните проверки служат за

1. Проверете изчезването на симптомите,

правилен растеж и развитие и

2. Извършете правилен последващ контрол

от безглутеновата диета, от пациента и неговото семейство.

3. Откриване на хранителни дефицити и недостатъци

вторично за заболяването и/или диетата

4. Диагностицирайте възможната поява на други

заболявания, които могат да бъдат свързани с CD.

При всяка проверка ще се извърши кръвна картина, желязо, феритин, базална кръвна глюкоза, контрол на функцията на щитовидната жлеза и пълна биохимия с определяне на антитела срещу тъканната трансглутаминаза, които могат да открият нарушения в диетата.,

Ако контролът от първата година е нормален (на 6 и 12 месеца), следващите прегледи ще бъдат насрочени на всеки 1 до 2 години.

Усложнения

LПациентите с целиакия с късна диагноза имат по-висок процент на остеопороза и остеопения, като по този начин са свързани с висок риск от фрактури. Други усложнения при недиагностицирани възрастни пациенти са проблеми с плодовитостта и бременността.

Т-клетъчният лимфом е най-сериозното усложнение, свързано с цьолиакия. Честотата на рака е приблизително двойна при пациенти с целиакия в сравнение с общата популация, като рискът от рак на стомашно-чревния тракт е значително по-висок.

Има повишено разпространение на автоимунни заболявания (заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет и заболявания на съединителната тъкан) и въпреки че изглежда, че развитието на тези заболявания може да зависи от времето на излагане на глутен, в това отношение се появяват противоречиви изследвания.

ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА

Цьолиакия

Библиография

1. Arranz E, Garrote JA. HLA при цьолиакия.Pediatr Contin 2004; 2: 163-6.

2. Carlsson A, Agardh D, Borulf S, Grodzinsky E, Axelsson I, Ivarsson SA. Разпространение на цьолиакия: преди и след национална промяна в препоръките за хранене. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 553-8.

3. Зелена PHR, Cellier C. Целиакия. N Eng J Med 2007; 357: 1731-43.

4. Бяла книга за цьолиакия. Изабел Поланко (Посока и координация). Ed: ICM. Министерство на здравеопазването на Мадрид. 2008 г.

5. блато MN. Глутен, основен комплекс за хистосъвместимост и тънките черва. Молекулярен и имунобиологичен подход към спектъра на чувствителността към глутен („целиакия“). Гастроентерология 1992; 102: 330-354.

6. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Риск от автоимунитет на цьолиакия и време за въвеждане на глутен в диетата на бебета с повишен риск от заболяване. JAMA 2005; 293: 2343-51

7. Болест на Isabel Polanco Allué Celiac настояще и бъдеще Fundación Carlos Vázquez Редакционен ергон, Мадрид 2013.

8 Стефано Гуандалини, д-р. Assaad Asiri MD Celiac Disease a Review JAMA Pediatr 2014; 168 (3): 272-278.

9. Кимбърли П. Нютон, Шервен Целиакия на певец при деца и юноши: специални съображения Semin Inmunopathol (2012 (); 34: 479-496.

10. Европейско дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене. S. Husby, S. Koletzko, et al. Насоки за диагностика на CoeliacDisease. За работната група на ESPGHAN за диагностика на целиакия, от името на ESPGHANGastroenterology Committee. JPGN 2012; 54: 136–160