Изминаха повече от 5 години от публикуването на настоящото Ръководство за клинична практика и неговото актуализиране е в очакване. Препоръките, които съдържа, трябва да се разглеждат с повишено внимание, като се има предвид, че тяхната валидност чака оценка.
  • ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ
  • ФИГУРИ НА НАЦЕНТ HbA1c
  • МОНОТЕРАПИЯ
  • БИТЕРАПИЯ
  • ИЗУЛИНИЗАЦИЯ или ТРОЙНА ТЕРАПИЯ
  • ИЗБОР НА ИНСУЛИН
  • ИНСУЛИН: със или без ADO?
  • GLP-1 АНАЛОГИ С ИНСУЛИН
  • САМОАНАЛИЗ
  • ИНСТРУМЕНТИ

Въпроси и отговори

* Дата на ревизия: септември 2013 г.

фармакологично

Целеви цифри на HbA1c

Какви са целевият гликозилиран хемоглобин (HbA1c)

Интензивният гликемичен контрол може да намали риска от някои микроваскуларни усложнения (като ретинопатия или албуминурия) и би могъл леко да намали риска от ОМИ, въпреки че твърде строгият контрол, с целеви стойности под 6%, е свързан с по-висока смъртност. Рискът от тежка хипогликемия е по-голям, колкото по-интензивно е лечението. Следователно е необходимо внимателно да се претеглят потенциалните ползи и рискове.

Като цяло се предлагат индикативни целеви стойности за по-малко от 7% за HbA1. Целта обаче трябва да се основава на индивидуална оценка, отчитаща риска от усложнения на диабета, риск от хипогликемия, съпътстваща болест, продължителност на живота и предпочитанията на пациентите.

По-малко строги цели, между 7,5-8%, могат да бъдат определени за възрастни хора, пациенти с мултиморбидност или за започване на инсулинизация или тройна терапия.

Може да се обмисли интензивно лечение, за да се намалят нивата на HbA1c под 6,5% при млади или новодиагностицирани пациенти без коморбидност.

Важно е хората с диабет тип 2 да се включат в решенията относно тяхното целево ниво на HbA1c.

* Дата на ревизия: септември 2013 г.

Монотерапия

Какво е първоначалното фармакологично лечение на пациенти с диабет, които не достигат адекватни критерии за гликемичен контрол с диета и упражнения?

Ако след период от три до шест месеца с нефармакологично лечение не се постигне адекватен гликемичен контрол, трябва да се обмисли началото на фармакологичното лечение.

Хипогликемичните лечения трябва да се предписват с пробен период и да се проследява отговорът им, като се използва намаляването на HbA1c като мярка за ефективност.

Препоръчва се да се използва метформин като първата възможност за перорално лечение на пациенти с диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване и без затлъстяване. Метформин е лекарството с най-много данни за заболеваемост и смъртност и дългосрочна безопасност. Не предизвиква хипогликемия или наддаване на тегло. Въпреки че, съгласно техническия лист, употребата на метформин е противопоказана при пациенти със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 60 ml/min, употребата му изглежда безопасна при пациенти със скорост на гломерулна филтрация между 30-60 ml/min, въпреки че между 30 и 45 ml/min се препоръчва намаляване на дозата на метформин.

The сулфонилурейни продукти Те са показани, когато метформин не се понася или е противопоказан. Те произвеждат наддаване на тегло. Гликлазид и глимепирид имат по-малък риск от тежка хипогликемия и се приемат веднъж дневно, така че те са подходящ избор при възрастни хора или за улесняване на спазването. Глибенкламид има повишен риск от хипогликемия. При леко умерена бъбречна недостатъчност (GFR 45-60 ml/min) използвайте за предпочитане гликлазид, гликвидон или (коригиране на дозата) глипизид; не използвайте глибенкламид.

Репаглинид може да бъде алтернатива на сулфонилурейните продукти при пациенти с нередовно или пропуснато хранене и при бъбречна недостатъчност.

Пиоглитазон не е лекарство от първа линия. Той подобрява гликемичния контрол (HbA1c), но увеличава риска от сърдечна недостатъчност, фрактури и вероятно рак на пикочния мехур. Може да се използва при бъбречна недостатъчност, въпреки че може да причини задържане на хидросалин.

The DPP-4 инхибитори (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) не са лекарства от първа линия. Те подобряват гликемичния контрол, без да предизвикват хипогликемия и имат неутрален ефект върху теглото, но няма достатъчно данни за заболеваемост и смъртност и дългосрочна безопасност. В двете публикувани клинични проучвания върху сърдечно-съдовите ефекти на i-DPP-4 сърдечно-съдовите събития не са намалели и в едно от тях честотата на сърдечната недостатъчност се е увеличила. Цената му е висока. Те могат да се използват при бъбречна недостатъчност чрез коригиране на дозата (линаглиптин не изисква корекция на дозата).

The Аналози на GLP-1 (екзенатид, лираглутид, ликсисенатид) се прилагат чрез SC и не са разрешени за употреба самостоятелно. Те подобряват гликемичния контрол малко повече от DPP-4 инхибиторите и намаляват теглото, но няма данни за заболеваемост и смъртност или дългосрочна безопасност. Цената му е много висока.

Текат клинични изпитвания за изясняване на сърдечно-съдовите ефекти на тези лекарства с инхибитори на DPP-4 и аналози на GLP-1. Досега две клинични проучвания показват, че саксаглиптин и алоглиптин не увеличават или намаляват сърдечно-съдовите събития в сравнение с плацебо. В клинично изпитване саксаглиптин е свързан с повишен риск от сърдечна недостатъчност.

От друга страна, се изследва възможният повишен риск от панкреатит и предракови промени в клетките с тези лекарства.

Употребата на натеглинид и алфа-глюкозидазни инхибитори не се препоръчва поради ограничената им ефективност при намаляване на HbA1c.

Не се препоръчва употребата на инхибитори на котранспортер на натрий-глюкоза тип 2 (SGLT-2) или глифлозини (дапаглифлозин, канаглифлозин, емпаглифлозин), тъй като няма налични данни за дългосрочна безопасност и техните ефекти върху сърдечно-съдовото ниво са неизвестни.

При пациенти, които се проявяват със симптоми (инсулинопения, кетонурия и др.) Или с тежка хипергликемия, е показана временната употреба на инсулин за коригиране на хипергликемията.

Алгоритъм на лечение

* Дата на ревизия: септември 2013 г.

Биотерапия

Какво е лечението в случай на неуспех на началната терапия?

Препоръчително е да добавите a сулфонилурея като двойна терапия, когато контролът е недостатъчен с метформин. Гликлазид и глимепирид имат по-малък риск от тежка хипогликемия и се приемат веднъж дневно, така че те са подходящ избор при възрастни хора или за улесняване на спазването. Глибенкламид има повишен риск от хипогликемия. При леко умерена бъбречна недостатъчност (GFR 45-60 ml/min) използвайте за предпочитане гликазид, гликвидон или (коригиране на дозата) глипизид; не използвайте глибенкламид.

Репаглинид може да бъде алтернатива на сулфонилурейните продукти при пациенти с нередовно или пропуснато хранене и при бъбречна недостатъчност.

Можете да добавите DPP-4 инхибитор или пиоглитазон вместо сулфонилурейно производно, ако лицето е изложено на риск от хипогликемия със сериозни последици (например възрастни хора, пациенти, които работят на височина или с тежки машини) или при хора с определени социални обстоятелства (живеещи сами) или когато сулфонилурейната не се понася или противопоказан.

DPP-4 инхибиторите са за предпочитане пред пиоглитазон, когато наддаването на тегло е проблематично. Пиоглитазон е противопоказан при хора със сърдечна недостатъчност; също не трябва да се използва при пациенти с висок риск от фрактура на костите.

При пациенти, които се лекуват със монотерапия със сулфанилурея и не могат да приемат метформин, помислете за добавяне на инхибитор на DPP-4 или пиоглитазон.

Препоръчва се лечението да продължи с DPP-4 инхибитор или пиоглитазон, само ако лицето има благоприятен метаболитен отговор (поне 0,5% намаление на HbA1c за 6 месеца).

При липса на данни за дългосрочната ефикасност и безопасност и, като се има предвид начинът на приложение и високата му цена, употребата на аналози на GLP-1 при двойна терапия трябва да бъде ограничена до пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m2, когато други варианти са противопоказани, не са толерирани или не са били ефективни. Препоръчва се да се наблюдава отговорът и да се поддържа лечение с аналози на GLP-1 само ако има намаление от поне 1% в HbA1c и загуба на тегло от поне 3% от първоначалното тегло за 6 месеца.

Не се препоръчва употребата на инхибитори на котранспортер на натрий-глюкоза тип 2 (SGLT-2) или глифлозини (дапаглифлозин, канаглифлозин, емпаглифлозин), тъй като няма налични данни за дългосрочна безопасност и техните ефекти върху сърдечно-съдовото ниво са неизвестни.

Алгоритъм на лечение

* Дата на ревизия: септември 2013 г.

Инсулинизация или тройна терапия

Какво е лечението в случай на неуспех на двойната терапия?

Трябва да се предложи лечение с трето лекарство, след като ползите и рисковете са обсъдени с пациента, когато контролът на HbA1c е над 7,5% -8% или зададената целева стойност, като се вземат предвид характеристиките на пациента.

Целта на HbA1c и терапията, която трябва да се добави, трябва да бъдат оценени в контекста на други интервенции върху сърдечно-съдови рискови фактори (кръвно налягане, статини, диета, упражнения и др.). Много пъти може да е по-разумно да се настоява за кръвно налягане или диетични хигиенни мерки, вместо да се засилва хипогликемичната терапия.

Важно е винаги да се проверява ефективността на новодобавеното лекарство и да се постигне съгласие за целта HbA1c за проследяване, което обикновено е по-малко строго, отколкото при моно и двойна терапия.

Няма данни въз основа на резултатите от заболеваемост и смъртност, за да се избере кое е най-подходящото лекарство, така че изборът се основава на неговия ефект върху междинните променливи, характеристиките на пациентите (възраст, време на развитие на заболяването, автономност, аспекти на работата, съпътстваща болест) и цената на лечението. Опциите включват: