Болница за общо обучение Enrique Cabrera

бременност

Заместник дирекция по гинекология и акушерство

АКАЛАЗИЯ И БРЕМЕННОСТ. ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛО

Ахалазия и бременност. Представяне на дело

* Дра. Вивиана Саес Кантеро. Calle 31-B бр. 10031 между 100 и 102 ап. 14 Марианао. Град Хавана. Телефон: 260-13-79 [email protected].

** Д-р Мария Тереза ​​Перес Ернандес. Улица 178 бр. 27331 между 273 и 279 A Rpto. Крепост. Боерос. Град Хавана. [email protected]

*** Д-р Carlos E. Daudinot Cos. Calle 47 бр. 5424 между 54 и 58. Плаж. Град Хавана. [email protected]

**** Д-р Кармен Роза Молина. Агустина бр. 169 между Гертрудис и Жозефина. Севиляно, 10 октомври, град Хавана. Телефон: 642- 69- 67.

***** Д-р Кира Васкес Елизалде. Vista Alegre бр. 417 ъгъл D ’Strampes, Вибора, 10 октомври. Телефон: 641-83-19. [email protected]

****** д-р Лилиам С. Фернандес Браохос. Каишка № 168 между Сан Бениньо и Флорес, Сантос Суарес. Телефон: 649-07-48. [email protected]

* Специалист от втора степен по акушерство и гинекология. Асистент. Магистър по медицинско образование.

** Гинеколог и специалист по акушерство от първа степен. Асистент.

*** Специалист по гинекология от първа степен. Инструктор.

**** Специалист по гинеко-акушерство от първа степен.

***** Специалист от втора степен по гастроентерология. Асистент изследовател. Магистър по наука. Инструктор.

****** Специалист от първа степен за цялостна обща медицина и неонатология.

РЕЗЮМЕ

Ахалазията е рядко основно нарушение на езофагеалната подвижност, характеризиращо се с липса на перисталтика в тялото на хранопровода и дисфункция на долния езофагеален сфинктер (LES), който не може да се отпусне след преглъщане и чиито основни симптоми са дисфагия, болка в гърдите и регургитация на преди това погълната храна. Наличните данни за ефекта на ахалазията върху бременността и нейното влияние върху хода на заболяването са недостатъчни. Направихме преглед на международната литература по въпроса относно управлението на бременна жена с това разстройство. Ние съобщаваме за 34-годишна бременна жена с диагноза ахалазия преди бременността, която е завършила бременността си с благоприятни майчини и перинатални резултати. Заключението е, че мултидисциплинарното управление на бременни жени, усложнени с това състояние, допринася решаващо за намаляване на усложненията.

Ключови думи: Ахалазия, усложнена бременност, перинатални резултати,

РЕЗЮМЕ

Ахалазията е рядко първично заболяване, характеризиращо се с необичайна подвижност на тялото на хранопровода и неотпускане на долния езофагеален сфинктер с преглъщане, което води до дисфагия, болка в гърдите и регургитация като основни симптоми. Информацията за ефектите на ахалазията върху резултата от бременността и влиянието на бременността върху естествения ход на ахалазия е ограничена. Прегледахме наличната международна литература по темата във връзка с управлението на случай, усложнен с това разстройство. Съобщава се за 34-годишна бременна жена с пренатална диагноза Ахалазия и успешни майчини и перинатални резултати. Мултидисциплинарното управление на бременни жени, усложнено с тази привързаност, допринася значително за намаляване на усложненията.

Ключови думи: Ахалазия, усложнена бременност, перинатални резултати.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ахалазията е първично разстройство на моториката на хранопровода, характеризиращо се с неуспех на долния езофагеален сфинктер (LES) да се отпусне по време на преглъщане и езофагеална аперисталтика (отсъствие на първични вълни), аномалии, които причиняват функционална обструкция в гастроезофагеалния кръстопът. 1, 2 Това разстройство е описано за първи път през 1672 г. от сър Томас Уилис, но едва през 1929 г. Хърт и Рейк определят основната причина като неуспех в отпускането на долния езофагеален сфинктер. Среща се в равни пропорции и при двата пола и обикновено се появява в зряла възраст между 25 и 60 години; неговата международна честота е неизвестна. 1

Физиопатологично се предполага, че засегнатите хора нямат инхибиторни, антиадренергични и антихолинергични ганглиозни клетки в интрамуралния плексус на хранопровода, което води до денервация на хранопровода и причинява дисбаланс в възбуждащата и инхибиторната невротрансмисия. 2. 3

Началото на болестта е слабо с постепенно прогресиране в продължение на месеци или години. Основният симптом е парадоксална дисфагия (първо за течности), други симптоми и признаци са нощна регургитация на неусвоена храна, вторична кашлица и аспирация, с риск от други дихателни усложнения, киселини, спонтанна болка в гърдите или по време на преглъщане и лека до умерена загуба на тегло. При физикален преглед няма съответни данни, освен признаци на анемия. 1, 4, 5 Диагнозата е клинична, рентгенологична (Фигура 1), ендоскопска (Фигура 2) и манометрична, с характеристики, които я разграничават от други първични или вторични нарушения на езофагеалната подвижност. 3, 4, 6, 7

Няма етиологично лечение, което да нормализира функцията на хранопровода. Възможностите за лечение включват използването на нитрати, блокери на калциевите канали, инжектиране на ботулинов токсин, пневматично разширяване на кардията и кардиомиотомия. 8, 9-14

Информацията относно ефектите на ахалазията върху бременността и влиянието на бременността върху естествения ход на заболяването е ограничена, въпреки че са представени много случаи на случаи. 2 Поради необичайния характер на състоянието, когато то се появи за първи път по време на бременност, диагнозата може да бъде погрешно диагностицирана и объркана с хиперемезис гравидарум. 15, 16

Не намерихме съобщения за пациенти с ахалазия, свързани с бременност, в националната литература, което ни мотивира да представим този случай с цел да допринесем за управлението на подобни, когато те се появят в акушерската практика.

Представяне на случая

Пациентка с диагноза ахалазия на хранопровода на 4-годишна еволюция. Годината, предшестваща диагнозата, пациентката е била подложена на голям емоционален стрес поради смъртта на родителите си; Впоследствие той се подложи на строга диета за намаляване на телесното си тегло и след няколко месеца започна да забелязва затруднено преглъщане, свързано с киселини, киселини и повръщане. Понякога; Той също така е преживял постепенно отслабване до 20 килограма. Тя е била оценявана от различни специалисти, докато не е била поставена диагнозата ахалазия на хранопровода, използвайки ендоскопия и манометрия, и оттогава тя е била наблюдавана от гастроентерология в болница Hermanos Ameijeiras; Извършени са 7 разширения на хранопровода преди бременността.

Тя започва бременността си с контрол на разстройството си и с ниско телесно тегло (ИТМ = 19). На 22-седмична гестационна възраст тя е приета в нашия Център поради недостатъчно наддаване на тегло и анемия, която е класифицирана като умерена и дефицит на желязо; амбулаторното лечение е показано с железен фумарат (200 mg), 1 таб. 3 пъти на ден, далеч от храна, фолиева киселина (1 mg) 1 таб. дневно и витамин С (500 mg) 1 таб. ежедневно; в допълнение към хигиенно-диетичните мерки. Приет повторно на 30 седмици поради ежедневно повръщане и ниско тегло на плода; до този момент беше наддал само 2 кг. на теглото. Положителни данни при физикален преглед: Хипоцветни лигавици. Коремен преглед: AU 28 cm цефал, DD, FCF: 140 x min, DU: 0/10

Допълващо: Hb. 103 g/l; Hto: 031%, левкограма: 8 x109, P = 0,59,

L = 0,41, еритро седиментация: 90 mm/l, общи протеини: 60 g/l, гликемия: 3,0 mosm/l, TGP: 13 IU, TGO: 15 IU.

Той се оценява съвместно от вътрешни болести и гастроентерология; Диагнозата прееклампсия е клинично и хуморално отхвърлена и са показани ендоскопия и манометрия на хранопровода, като се получават следните резултати:

Ендоскопия: Ерозивен булбит, умерен еритематозен хроничен гастрит поради дуоденално-стомашен рефлукс, ахалазия на хранопровода и лек дистален езофагит.

Езофагеална манометрия: Диагнозата за еволюираща класическа ахалазия е потвърдена.

Лечението с 2% лидокаин е насочено: 1 ампер в ½ чаша вода, 15 минути преди хранене; Метоклопрамид: 20 капки, 20 минути преди хранене; Омепразол: 1 таб. всеки ден на закуска и микрокристална целулоза в ½ чаша вода, 10 минути преди хранене.

На 31 седмица се появяват изразени отоци в долните крайници; те се интерпретират чрез хипопротеинемия и започва лечение с 20% човешки албумин. 1 bbo EV през ден за 5 дози.

Акушерно се развива със знак минус и стационарна височина на матката. Феталните биометрии на всеки две седмици показват забавяне на растежа, с тегло на плода между 3-ти и 10-ти процентил. Благополучието на плода се поддържа през цялото време.

На 34 седмици той представи тъмно повръщане (хематемеза), което не повлиява хемодинамиката, но има спад на хематокрита от 031 до 021% за 10 дни. Той беше оценен съвместно от медицина, гастроентерология, хирургия и интензив. Извършена е дуоденоскопия, която съобщава за съществуването на язва на хранопровода, поради застой на храна, на нивото на езофагогастриалния възел. Той е преместен в отделението за интензивно лечение (ICU) и остава 5 дни без нов епизод на кървене.

В отделението за интензивно лечение той е лекуван с ранитидин (150 mg) 1 ампер EV на всеки 12 часа; парентерално хранене с 30% хипертонична декстроза, 500 ml/12 h; Аминоплазмен - 10% E, 500 ml на всеки 12 часа и Lipofundín MCT/LCT 10%, 500 ml дневно. Освен това беше наложено лечение с антибиотична терапия (Цефтазидин 1 g IV на всеки 12 часа) и тя беше прелята с 3 единици кръвни клетки.

На 37 седмици беше обсъдено за планово цезарово сечение с диагноза забавен вътрематочен растеж, липса на растеж в последната проведена биометрия и тъй като това беше супер ценен плод. Общото наддаване на тегло е 4,5 кг.

Извършено е цезарово сечение на дъгообразен сегмент и е получено 1900 g мъжко новородено, с apgar 9/9, което прогресира задоволително до изписване с тегло 2500 g.

ДИСКУСИЯ

Етиологията на ахалазията е неизвестна; Предполага се, че в него има денервация на езофагеалния мускул и въпреки че етиологията на денервацията е неизвестна, се предполагат инфекциозни, наследствени и автоимунни причини. 2, 3, 17 При пациента, който се представя, разстройството е започнало след емоционални смущения и строга диета; Не намерихме доклади в литературата за връзката между тези фактори с началото на състоянието, само в работата на Cardi et al, 18, която проведе проучване при 47 пациенти с диагноза ахалазия, подготвена за хирургично лечение, беше установи, че 16 пациенти (34%) съобщават, че появата на дисфагия е свързана с предишна психическа травма.

Няма етиологично лечение, което да нормализира функцията на хранопровода, следователно съществуват само палиативни терапевтични алтернативи, които се основават на парализа или разрушаване (химично, фармакологично или физическо) на мускулните влакна на долния езофагеален сфинктер. Повечето автори смятат, че сърдечната дилатация е първото индикативно лечение и най-ефективно от гледна точка на разходите; 8-10 това беше лечението, което нашият пациент предприемаше, докато не се постави диагнозата за бременност.

Въпреки че в представения случай диагнозата ахалазия е била прегестационна, има и други случаи, при които дисфагия се е появила за първи път по време на бременност. 15, 19, 20, 21 Ohno et al 19 съобщават за 34-годишна жена, която е получила вътрематочна фетална смърт на 27 седмици, поради тежко недохранване по време на бременност и е била диагностицирана ахалазия на хранопровода в следродилния период. Фасина и Оскулати 20 публикуваха интересния случай на 23-годишна бременна жена, която беше намерена мъртва вкъщи, а най-поразителната находка при некропсия беше мегаезофагус, характерен за ахалазия. От своя страна Goshal и Davies 21 представят своя опит с бременна юноша, при която клиничната картина на повръщане, загуба на тегло и дисфагия е довела до манометричната диагноза ахалазия. По принцип всички автори са съгласни, че диагностиката по време на бременност е трудна и е необходима висока степен на подозрение.

Ахалазията е свързана с недохранване по време на бременност, което води до фетална смъртност, 19 и въпреки че нашата пациентка имаше живо новородено, тя продължи бременността с анемия, повръщане и неадекватен растеж на височината на матката, което в крайна сметка доведе до новородено с тежко забавяне на растежа.

Изглежда бременността не влошава ахалазията; В представения случай е имало влошаване на симптомите по време на бременност, както в случая, докладван от Ghoshal и Davies, 21, които са провели разследването си при 36 бременни жени с диагноза ахалазия; Mayberry и Atkinson 22 установяват, че симптомите се влошават само при 3 от 20 пациенти, диагностицирани със заболяването преди бременността. Авторите препоръчват също така, че прекъсването на бременността не е показано при жени с ахалазия, както беше споменато в предишна статия, поради висок майчин риск и висока фетална смъртност. 23 В доклада си за случая Faloon 24 заявява, че оценката и управлението на бременна жена с ахалазия трябва да бъдат индивидуализирани, критерий, с който сме съгласни.

Ахалазията, усложняваща бременността, е рядка и в представения случай навременното мултидисциплинарно лечение допринася за постигане на благоприятни резултати при майката и перинаталното.

Фигура 1. Рентгенологично изследване

Обърнете внимание на големия, стеснен, разширен хранопровод, върха на молив, на нивото на долния сфинктер.


Фигура 2. Езофагоскопия

Езофагоскопията ще покаже точковидно и концентрично стесняване на нивото на езофагогастриалния възел с конвергенция на гънките.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Fisichella PM, Patti M. Achalasia. Достъпно на URL: http://www.emedicine.com/med/topic16.htm.

2. Khudyak V, Lysy J, Mankuta D. Ахалазия по време на бременност. Obstet Gynecol Surv. 61 (3): 207-11; 2006, март.

3. Farrokhi F, VaeziMF. Идиопатична (първична) ахалазия. Orphanet J Редки Dis. 2:38; 2007 г.

6. Кармона ДР. Диагностика на ахалазия на хранопровода в първичното здравно обслужване. Представяне на казус. Rev Cubana Med Gen Integr. 23 (1): 2007. Наличен на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252007000100017&lng=es&nrm=iso.

7. Kahrilas PJ. Дисфагия и нарушения на моториката на хранопровода. Световни новини за гастроентерология. 11: 14-6; 2006 г.

8. Garrigues GV, Ponce GJ. Ахалазия и други двигателни нарушения на гладката мускулатура на хранопровода. Достъпно на URL: http: // www. aegastro.es.

9. Zaninotto G, CostantiniM, Rizzetto Ch, Ancona E. Achalasia: терапевтични стратегии. Cir. Esp.75 (3): 117-122; 2004 г.

10. Bruley des Varannes S, Scarpignato C. Съвременни тенденции в управлението на ахалазия. Копайте черен дроб Dis. 33 (3): 266-77; 2001, апр.

11. Ваези М.Ф. Ахалазия: диагностика и лечение. Semin Gastrointest Dis. 10 (3): 103-12; 1999, юли.

12. O'Connor JB, Singer ME, Imperiale TF, Vaezi MF, Richter JE. Разходната ефективност на стратегиите за лечение на ахалазия. Dig Dis Sci. 47 (7): 1516-25; 2002, юли.

13. Muehldorfer SM, Schneider TH, Hochberger J, Martus P, Hahn EG, Ell C. Езофагеална ахалазия: интрасфинктерично инжектиране на ботулинов токсин А срещу балонна дилатация. Ендоскопия. 31 (7): 517-21; 1999, септември.

14. Cruz Vigo JL, Canga Presa JM, Sanz de la Morena P, Sanz Guadarrama O, Mañueco Santurtun M. Лапароскопско лечение на ахалазия. Cir. Esp. (Печатно издание). 68 (4): 336-341; 2000 г.

15. Aggarwal R, Shahi HM, Misra A. Езофагеална ахалазия, представена по време на бременност. Индийски J Gastroenterol. 16 (2): 72-3; 1997, ок. Връзки

16. Сатен AJ, Twickler D, Gilstrap LC. Ахалазия на хранопровода в края на бременността. Акушерски гинекол. 3-ти. 79 (5): 812-4; 1992, май.

17. Frieling T, Berges W, Borchard F, Lübke HJ, Enck P, Wienbeck M. Семейна поява на ахалазия и дифузен спазъм на хранопровода. Червата. 29 (11): 1595-602; 1988, ноември.

18. Cardi M, De Marchi C, Felli F, Paoletti PL, Paolini A. Сърдечна ахалазия и емоционален стрес. Съображения за 47 клинични случая. Minerva Med. 28; 75 (8): 405-8; 1984, февр.

19. Ohno Y, Kawai M, Shibata Y, Arii Y. Езофагеална ахалазия при бременност. Am J Perinatol. 17 (1): 53-5; 2000.

20. Fassina G, Osculati A. Ахалазия и внезапна смърт: доклад за случая. Съдебна наука Int. 75 (2-3): 133-7; 1995, 30 октомври.

21. Ghoshal S, Davies A. Необичаен случай на повръщане и загуба на тегло по време на бременност - ахалазия на хранопровода. Вестник по акушерство и гинекология [поредица в Интернет]. (2007, август), [цитирано 30 март 2009]; 27 (6): 622-623. Предлага се от: Academic Search Premier.

22. Mayberry JF, Atkinson M. Achalasia и бременност. Br J Obstet Gynaecol.94 (9): 855-9; 1987, септември.

23. Clemendor A, Sall S, Harbilas E. Ахалазия и хранителен дефицит по време на бременност. Акушер гинекол. 33: 106-13; 1969.

24. Фалун Т. Ахалазия по време на бременност. Канадски семеен лекар. 39: 1182-6; 1993, май.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons