КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Нормогликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност. Клиничен случай
Нормогликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност. Доклад за един случай
Маргарита Ривас М. 1, а, Памела Белмар З. 1, а, Пилар Дурути А. 1,2, б, Лилиан Санхуеза М. 2, Глория Лопес С. 1
1 Секция за ендокринология и диабет. Клинична болница на Университета в Чили. Сантяго, Чили.
2 Диабетна единица. Болница Сан Хуан де Диос. Сантяго, Чили.
стипендия от Програмата за заглавие за диабет за възрастни. Клинична болница на Университета в Чили. Сантяго, Чили.
b Биохимични.
Нормогликемична диабетна кетоацидоза трябва да се подозира при бременни жени с гадене, повръщане, коремна болка и анорексия. Ние съобщаваме за жена на 39 години с бременност от 32 седмици, която е потърсила спешна помощ поради хиперемеза. Тя е хоспитализирана със следните диагнози: синдром на хипертония на бременността, гестационен диабет, болезнено затлъстяване и лош пренатален контрол. Оценката на фето-плацентарната единица показа възприятие на движенията на плода, нереактивен нестресов изходен запис и биофизичен профил 6/8. Започна узряването на плода. Лабораторните тестове показват метаболитна ацидоза, ниско рН, повишен Gap анион, повишена кетонемия и кръвна глюкоза от 172 mg/dl. Формулирана е диагноза нормогликемична диабетна кетоацидоза и е започнато лечение с хидратация и редовен инсулин според нивата на глюкоза в капилярната кръв. Извършено е спешно цезарово сечение. Новороденото е тежало 2650 кг, имало дължина 46 см, било е голямо за гестационна възраст, имало е оценка по Apgar 2,7, имало перинатална асфиксия, конвулсивен синдром и възможна вродена кардиопатия. След като кетоацидозата се разреши по време на непосредствения пуерпериум, се започва бавно действащ инсулин.
Ключови думи: Диабет, гестационен; Кетоацидоза при диабет; Hyperemesis gravidarum.
Диабетната кетоацидоза (CD) по време на бременност е спешна медицинска помощ, която изисква лечение в интензивното отделение поради връзката си с майчината (5-15%) и феталната (9-35%) смъртност 1. Честотата му е намаляла от 16,0 на 1,2% благодарение на инсулиновата терапия и по-добрия метаболитен контрол 2 .
CD се среща главно при пациенти със захарен диабет тип 1 (DM1), тип 2 (DM2) и гестационен диабет (GD) 3 .
По време на бременност, CD обикновено се появява с ниски нива на глюкоза в кръвта, цифри
200 mg/dl, дефинирани като нормогликемични 4. Той е описан от Munro през 1973 г. 5 и представлява между 0,8-1,1% от кетоацидозата 6. Точната причина е неизвестна, има предразполагащи фактори: нисък калориен прием, продължително гладуване и прекомерно повръщане 7. Някои автори 6 поставят под въпрос съществуването на нормогликемична диабетна кетоацидоза (NDC).
Кетоацидозата засяга майката и плода, ацидозата, дехидратацията, хипергликемията и аритмиите на майката, причиняват намаляване на маточно-плацентарната перфузия 8. Кетонните тела преминават през плацентата, причинявайки ацидоза, хипоксия 9 и фетални аритмии, които могат да доведат до смърт. В дългосрочен план кетоацидозата е свързана с нарушено невроразвитие 10 .
Лечението на CDN се извършва с обем и прием на глюкоза от самото начало, инсулинова терапия, заместване на електролитите и наблюдение на майката и детето 11 .
Представяме случая на CDN при бременна жена, където навременната диагноза и адекватното лечение могат да постигнат успешен резултат.
Клиничен случай
Разказано е в хронологичната последователност, в която е представено. Акушерска спешна помощ на болница Сан Хуан де Диос.
39-годишна бременна, болестно затлъстяла (Индекс на телесна маса 44,8 kg/m 2), с 32 + 2 гестационни седмици, консултация за представяне на хиперемезис от 10 дни еволюция; периодично начало, увеличаване на честотата и интензивността до 14 епизода/ден, нисък прием през устата, липса на коремна болка или диария.
При първия й акушерски преглед, на 14 гестационна седмица, е регистрирана гликемия на гладно: 225 mg/dl. На 31 седмица беше направен орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT): базална гликемия 120 mg/dl и 245 mg/dl за 60 минути. Акушерка от допълнителната система, посочена само режим.
Фамилна анамнеза: майка DM2, хипертоник. Лично: не пуши, не пие алкохол, не употребява наркотици. Не приема лекарства. Акушерство: една доставка, немакрозомично дете, без аборт, без GD.
Физически входен изпит. Кръвно налягане 184/115 mmHg, афебрилен, Глазгоу 15, без оток, добра дистална перфузия, лека дехидратация, с признаци на акантоза нигриканс. Нормални сърдечно-белодробни и коремни прегледи. Гравирана матка с нормален тонус с височина 35 cm. Неврологична оценка: нормални сухожилни рефлекси, без двигателен дефицит. Гликемия при прием 120 mg/dl.
Родилно отделение
Хоспитализиран с диагнози Синдром на хипертонична бременност (HES), GD, болестно затлъстяване и бременност с лош пренатален контрол. План за лечение: мониторинг и контрол на кръвното налягане, HES изследване и оценка на фетално-плацентарната единица: възприемане на движенията на плода (+), нестресов запис на изходно ниво (RBNS) нереактивен, биофизичен профил 6/8 (повторен); феталното съзряване на белите дробове се извършва с доза бетаметазон 12 mg im.
Той се развива с цифри на кръвното налягане в нормални граници, поради което диагнозата HES се отхвърля; но продължава с често повръщане.
Критична единица за пациента
Дежурният интернист диагностицира: Прегестационен диабет (PGD) с диабетна кетоацидоза (Таблица 1). Той посочва физиологичен серум (100 ml/h), капилярна гликемия на всеки 30 минути, корекции с редовен sc инсулин според гликемията: 150-199 mg/dl, 2 U инсулин; 200-249 mg/dl, 4 U; 250-299 mg/dl, 8 U. Нивата на капилярна глюкоза варират между 145 и 180 mg/dl.
Таблица 1. Лабораторни тестове при постъпване в
Акушерската служба за спешни случаи
Акушерът предлага възможно най-бързо разрешаване на бременността; се извършва спешно цезарово сечение (15 часа след приема).
Характеристики на новороденото (NB): тегло 2650 кг, височина 46 см, голямо за гестационна възраст и Apgar 2.7. Той е хоспитализиран в Неонатологичното интензивно отделение за изследвана перинатална асфиксия, синдром на гърчове и вродени сърдечни заболявания.
Хирургично критичен пациент
В непосредствения пуерпериум пациентът е хемодинамично стабилен, лека диспнея, Глазгоу 15, метаболитна ацидоза с повишен Gap анион, кетонемия +++ (Таблица 2). Гликемия 172 mg/dl; се разглежда диагноза CDN.
Лечение: физиологичен разтвор 150 ml/h, глюкоза 5%, 40 ml/h, инсулинов микроинфузор и доставка на бикарбонат. На 12 часа се развива с критерии за разделителна способност на постоянен ток (Таблица 2).
Таблица 2. Лабораторни тестове в развитието на диабетната кетоацидоза
Родилно отделение
Оценен от екипа за диабет, NPH инсулинът започва. След изписването амбулаторният контрол е показан в отделението по диабет на болница Сан Хуан де Диос.
Представеният случай представлява поредица от негативни събития, които водят до това, че майката има DC на 32 + 2 седмици от бременността и че NB представя различни нарушения.
Международни организации 12,13 и нашата страна 14 смятат, че диабетът, диагностициран през първия триместър на бременността, е PGD.
По време на акушерския си преглед (14 седмици), пациентът е показал хипергликемия на гладно, което би предполагало PGD и в OGTT (слабо посочено, това е 31 седмица) повишени цифри; Стойността на 245 mg/dl гликемия, извършена на 1 h, е спорна (нормата показва на 2 h), но е вероятно тя да бъде> 140 mg/dl и изходното ниво да е извън нормалното, което потвърждава нелекувания диабет.
Диагнозата на диабета по време на бременност се прави: през първия триместър с повторна гликемия на гладно ≥ 126 mg/dl, тя се класифицира като DPG; със стойности между 100 и 125 mg/dl се диагностицира като GD. При всички пациенти, изключили PGD или DG, PTGO е показан на 24-28 седмици; Цифрите на гладно ≥ 100 mg/dl и/или 2 часа след натоварване ≥ 140 mg/dl са диагноза на GD 14 .
Въпреки откровената хипергликемия през 14-та седмица, тя не е изпратена в Акушерския отдел с висок риск. Бременността й се развива без управление на диабетичното й състояние и тя се консултира едва на 32-та седмица поради хиперемезиса. Тази диагностична и терапевтична грешка, плюс небрежността на пациентката, която не е проследила бременността си, я накара да представи CD през третия триместър.
Физиологичните промени в бременността предразполагат към развитие на CD 15; намалената инсулинова чувствителност, повишената липолиза и кетогенезата са нормални; концентрацията на кетони е два до четири пъти по-висока, отколкото при небременните жени. В допълнение, дихателната алкалоза намалява концентрацията на серумен бикарбонат, намалявайки способността да неутрализира водородните йони 16. Други фактори, особено през втория и третия триместър са: намаляване на приема на калории, гадене, хиперемеза, дехидратация, стрес, повишаване на хормоните: глюкагон, плацентарен лактоген, пролактин и кортизол; най-чести са острите инфекции и пропускането на инсулиновата терапия 15 .
Представянето на CD е подобно на небременната жена: хипергликемия, положителна кетонемия, висок Gap анион; нивата на глюкоза може да не са толкова високи, тъй като майката и плодът използват големи количества глюкоза, което намалява кръвната захар на гладно при жените 17 .
При употребата на бетаметазон по време на бременност се благоприятства хипергликемията, този ефект настъпва 2 до 4 дни след приложението на 2 дози от 12 mg от лекарството 18. В този случай се инжектира единична доза и доставката се решава след 15 часа; следователно хипергликемичното действие на кортикостероида не се проявява; CD се проявява с гликемични стойности, близки до 200 mg/dl.
При тази пациентка нейната бременност, нейният неконтролиран диабет, периодичното повръщане от няколко дни с нисък калориен прием я карат да развие CD: гликемия 213 g/dl, кетонемия +++, pH 7,15, много нисък бикарбонат (5 mEq/l ) и висок Gap анион, позволяват да се установи диагнозата на CD, която беше успешно разрешена в непосредствения пуерпериум (Таблица 2).
Поразителни са умерените нива на глюкоза в кръвта, близки до 200 mg/dl; следователно, този пациент ще представи нормогликемичен DC. Подобни случаи са публикувани при бременни жени, като най-ниските нива на глюкоза са между 78-128 mg/dl 19,20 .
При лечението на CDN се препоръчва вливане на глюкоза от самото начало, в този случай е осигурен 5% глюкозен разтвор; плюс бикарбонат.
Задействането на това остро усложнение ще зависи основно от лошото лечение на майчиния диабет. Важен отрицателен фактор беше небрежността на пациента, който се консултира само няколко дни след началото на повръщането, вече в пълен CD, с последващия вреден ефект върху NB.
Проблемите, които синът представи, ще се дължат на неизвестен диабет, ще има декомпенсация от преди зачеването. Нелекуваният DPG на майката би причинил увреждане на новороденото и в последния етап от бременността кетоацидозата ще бъде отговорна за неврологичните разстройства.
Изчислено е, че DC не е индикация за незабавно прекратяване на бременността, с по-голяма заболеваемост, ако майката не е стабилизирана 16,21; обаче нямаше проблеми с извършването на цезарово сечение, когато CD не беше разрешен.
По този начин, при бременни жени с диабет, които имат повръщане, е необходимо да се оцени киселинно-алкалния статус, дори ако гликемията е нормална и при пациенти с DM1 или DM2, бременността трябва да бъде програмирана и с добър гликемичен контрол.
Препратки
1. Carroll MA, Yeomans ER. Кетоацидоза при диабет при бременност. Crit Care Med 2005; 33: S347-S353. [Връзки]
2. Schneider MB, Umpierrez GE, Ramsey RD, Mabie WC, Bennett KA. Бременност, усложнена от диабетна кетоацидоза: резултати при майката и плода. Диабетна грижа 2003; 26: 958-9. [Връзки]
3. Umpierrez GE, Casals MM, Gebhart SP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Кетоацидоза при диабет при затлъстели афро-американци. Диабет 1995; 44: 790-5. [Връзки]
4. Cullen MT, Reece EA, Homko CJ, Sivan E. Променящите се прояви на кетоацидоза на диабета по време на бременност. Am J Perinatol 1996; 13: 449-51. [Връзки]
5. Munro JF, Campbell IW, McCuish IW, Duncan LJ. Евгликемична диабетна кетоацидоза. BMJ 1973; 2: 578-80. [Връзки]
6. Jenkins D, Close CF, Krentz AJ, Nattrass M, Wright AD. Евгликемична диабетна кетоацидоза: съществува ли? Acta Diabetol 1993; 30: 251-3. [Връзки]
7. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS. Краткосрочното гладуване е механизъм за развитие на евгликемична кетоацидоза по време на периоди на дефицит на инсулин. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1192-8. [Връзки]
8. Blechner JN, Stenger VG, Prystowsky M. Приток на кръв към човешката матка по време на метаболитна ацидоза при майката. Am J Obstet Gynecol 1979; 121: 789-94. [Връзки]
9. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TAM. Диабетна кетоацидоза по време на бременност. Postgrad Med J 2003; 79: 454-7. [Връзки]
10. Rizzo T, Metzger BE, Burns WJ, Burns K. Корелации между метаболизма на майката преди раждането и детския интелект. N Engl J Med 1991; 325: 911-6. [Връзки]
11. Chauhan SP, Perry KG. Управление на диабетна кетоацидоза при акушерски пациент. Obstet Gynecol North Am 1995; 22: 143-55. [Връзки]
12. Американска диабетна асоциация. Стандарти за медицинска помощ при диабет 2016. Диабетна грижа 2016; 39 (Suppl 1): S18. [Връзки]
13. Препоръки на Международната асоциация на изследователските групи за диабет и бременност относно диагностиката и класификацията на хипергликемията при бременност. Диабетна грижа 2010; 33: 676-82. [Връзки]
14. www. Ръководство за бременност при диабет и минзал 2014 г. [Връзки]
15. Роджърс BD, Роджърс DE. Клинични променливи, свързани с диабетна кетоацидоза по време на бременност. J Reprod Med 1991; 36: 797-800. [Връзки]
16. de Veciana M. Диабетна кетоацидоза по време на бременност. Semin Perinatol 2013; 37: 267-73. [Връзки]
17. Guo RX, Yang LZ, Li LX, Zhao XP. Диабетната кетоацидоза по време на бременност има тенденция да се проявява при по-ниски нива на глюкоза в кръвта: проучване случай-контрол и доклад за случай на евгликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 324-30. [Връзки]
18. Ramírez-Torres MA, Pérez-Monter SE, Espino and Soza S, Ibargüengoitia-Ochoa F. Ефект на бетаметазон върху нивата на кръвната глюкоза при бременни жени с диабет с риск от преждевременно раждане. Ginecol Obstet Mex 2011; 79: 565-71. [Връзки]
19. Oliver R, Jagadeesan P, Howard RJ, Nikookam K. Евгликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност: Необичайна презентация. J Obstet Gynaecol 2007; 27: 308-21. [Връзки]
20. Chico M, Levine SN, Lewis DF. Нормогликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност. J Perinatol 2008; 28: 310-2. [Връзки]
21. Chauhan SP, Perry KG. Управление на диабетна кетоацидоза при акушерски пациент. Obstet Gynecol North Am 1995; 22: 143-55. [Връзки]
Получено на 26 януари 2016 г., прието на 22 август 2016 г.
Без конфликт на интереси, д-р. М. Ривас, П. Белмар, П. Дурути и Г. Лопес.
Д-р L Sanhueza декларира конфликт на интереси с Laboratorio Novo-Nordisk.
Кореспонденция на: Маргарита Ривас М.
Сан Хуан де Луз 4186, Депто. 513, Провиденсия, Сантяго.
[email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили
Тел .: (56-2) 2753 5520