ДР. RAUL POBLETE SILVA
Целта му е да бъде безкористен принос за разпространението на различни съвременни постижения в множество аспекти на артериални и венозни съдови заболявания. Имейл: [email protected]

Събота, 21 юли 2007 г.

ХРОНИЧНО АРТЕРИАЛНО ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Възпроизведено с разрешение на д-р Маркос Сепулведа Карвахал. Болница за съдова хирургия Сан Хуан де Диос, асистент по хирургия, Катедра по хирургия Occidente, Медицински факултет Университет в Чили.

(In Poblete, R., Arterial and Venous Pathology, Society of Surgeons of Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 138-65).

хирургия
Фигура 1. Патологичен изглед на аортата на 70-годишен индивид, предполагаемо здрав от съдова гледна точка. Виждат се множество артериосклеротични плаки (малки стрелки), едната от които е улцерирана (по-голяма стрелка).

Рискови фактори за атеросклеротично заболяване.

Рискови фактори или прогностични фактори за атеросклеротично заболяване са наследственост или генетичен произход, мъжки пол, възраст над 55 години и наличие на артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване, заседнал начин на живот, стрес и хронично пушене (Таблица 1).

Емболия на холестерола.

Холестероловата емболия е усложнение на атеросклерозата, което може да възникне спонтанно при улцерирани атероматозни процеси или като следствие от процедури за изследване на коремната аорта, сърдечни сонди, перкутанна транслуминална ангиопластика и сърдечно-съдови хирургични операции.
Всички клинични признаци произтичат от заличаването на малките артерии или артериоли от кристали на холестерола, които спират в съдове с диаметър от 100 до 200 u. Най-често засегнатите органи са кожата, скелетните мускули, бъбреците, далака, червата и панкреаса; но е открит и във всички телесни органи, особено в костния мозък, стомаха, простатата, ретината и белия дроб.
Бъбрекът е най-често засегнатият орган; бъбречната недостатъчност обикновено е прогресивна и необратима, което изисква хронична хемодиализа.
Кожните прояви се характеризират с появата на livedo reticularis и лилави или сини пръсти на краката, обикновено, но не винаги, при наличие на осезаеми импулси (Фигура 2).

Фигура 2. Множествена микроемболия на пръстите на краката.

Случаите на множествена емболия са редки в медицинската литература, въпреки че честотата им може да е по-висока от публикуваната; прогнозата му е изключително сериозна (7).
Диагностичното потвърждение се извършва хистологично от наличието на игловидни изображения на холестерол в лумена на малките артерии на засегнатите органи, което е патогномонично за това състояние.
Клиничните характеристики на състоянието, които са много сходни с тези на артериалните емболии, правят започването на антикоагулантна терапия изкушаващо, което не е силно препоръчително, тъй като чрез избягване на прилепването на фибрин-тромбоцитни тромби към откритите повърхности на улцерирани плаки или благоприятстващо нейното нарушаване би позволил на атероматозния папа да се емболизира до други места.
Прогнозата за холестеролна емболия обикновено е лоша; състоянието следва прогресивно зловещ курс, неустойчив на лечение; Ето защо превенцията е от съществено значение.
При ендоваскуларните диагностични и/или терапевтични процедури е важно да се използва брахиалния път при пациенти с данни за тежка оклузивна артериална болест на илиофеморално ниво. При аортна хирургия се препоръчва нежна манипулация на аортата, като се избягва повтарящото се затягане.


ХРОНИЧЕН ДОЛЕН КРАЙ АРТЕРИАЛЕН ОКЛУКС

Хроничната артериална недостатъчност на долните крайници е синдром на дефицит на кръвообращението, който обикновено се дължи на атеросклероза, характеризираща се с исхемична болка. Симптомите зависят от начина на инсталиране на препятствието и степента на активност на пациента.

Естествена история на хронична артериална оклузия.

Клинично и лабораторно проучване.

а.- Клинично проучване.

б.- Съдова лаборатория.

Целите на лечението при хронична артериална оклузия са:
- Облекчаване на симптомите
- Подобрена способност за ходене
- Избягвайте големи ампутации
- Подобрено качество на живот
- Продължителна преживяемост на пациента

А. - Медицинско лечение:

a.- Контрол и профилактика на атеросклеротични рискови фактори.

б.- Започнете упражнения за ходене.

Упражнението увеличава обезпечението като последица от реактивната хиперемия, която се появява по време на амбулация; той също така намалява вискозитета на кръвта (20) и подобрява липидния профил, увеличавайки фракцията на HDL холестерол. Той също така води до подобряване на общото състояние и настроението на пациентите (23), несъмнено полезно.
Пациентите трябва да изминават 2-3 км дневно, разделени 3 до 8 пъти през деня; упражненията трябва да се изпълняват всеки ден до границата на клаудикация, като се опитват да вървят постепенно на по-големи разстояния.
Някои практически упражнения за пациенти включват разходка из блока без спиране или разходка из парк с редовно темпо. Ако пациентът отиде на работа с микробус, той може да го вземе и да го остави на спирката до неговата; ако шофирате, можете да го паркирате на няколко пресечки. Това ще ви принуди да ходите поне два пъти на ден.
Подобряването на капацитета за ходене с упражнения се наблюдава при 40% или повече от пациентите, но този ефект не се наблюдава, ако пациентът продължава да пуши (19-21).

в. - Агрегатор на тромбоцитите.

д.- Грижа за краката.

Това трябва да бъде ежедневно и да включва почистване с мек сапун, смазване с ланолин, ако има сухота, и целенасочено търсене на рани или язви.
Краката трябва да бъдат защитени с памучни чорапи, като предупреждават пациента, че трябва да ги сменят всеки ден. Пациентът винаги трябва да носи удобни обувки, никога бос. Нито трябва да режете ноктите или мазолите сами или да излагате краката си на студ. Излагането на слънце и използването на външна топлина трябва да бъдат забранени поради високия риск от нараняване.
Тези препоръки трябва да се настояват при всяко посещение при пациенти с диабет, при които циркулаторната недостатъчност се усложнява от вредния ефект на периферната полиневропатия (4).

При хронична артериална оклузивна болест градиентът на налягането, необходим за поддържане на перфузия през обструкция, се увеличава с вискозитета на кръвта. Тъй като основният определящ фактор за вискозитета на кръвта е хематокритът, кръвта след това може да стане по-малко вискозна чрез процес на хемодилуция.
Тъй като намаляването на хематокрита също представлява намаляване на кислородния капацитет, за да се получат подходящи клинични резултати, увеличението на перфузията, получено от хемодилуцията, трябва да бъде по-голямо от намаляването на транспорта на кислород. Това може да се постигне с 10% намаление на хематокрита при пациенти с дълги препятствия с добро обезпечение (27). Възможността за хемодилуция може да се има предвид при пациенти с хематокрит 50% или повече, въпреки че придържането на пациентите към лечение вероятно ще бъде лошо (20).

Някои простациклиноподобни вещества се тестват клинично; тяхното използване е оправдано, тъй като те действат срещу много от компонентите, които допринасят за разрушаването на системите за регулиране и защита на потока, особено при пациенти с възможност за артериална реконструкция или ендолуминална реваскуларизация (25).

Б. - Хирургично лечение.

Рискът от операция трябва да бъде по-малък от тежестта на оклузивното състояние, така че го запазваме за напреднали стадии на заболяването. Той е в стадия на тежка исхемия, характеризираща се с деактивираща клаудикация, болка в покой и/или исхемични наранявания, с риск от загуба на жизненост на крайника, когато е необходимо да се извърши и хирургично лечение.
Тези пациенти съответстват на тези, класифицирани в степен I категория 3, степен II категория 4 и степен III категории 5 и 6, на Международното общество за сърдечно-съдова хирургия (вж. Таблица 2); засяга също пациенти, определени от Европейския консенсус като критична исхемия. Липсата на навременна и адекватна операция при тези пациенти води до висок процент на ампутация.

а.- Предоперативна оценка и подготовка.

б.- Алтернативи на хирургично лечение (дефинирани според резултата от ангиографията и хирургичния риск).

1. - Хирургическа, анатомична или извънанатомична реваскуларизация с изкуствени протези или автоложен материал.

2.- Дълбока пластика и други отворени ендартеректомии.

Дълбоката хирургия се използва главно като допълнение към аортобифеморалната хирургия, когато има свързана феморопоплитална болест; Полезен е и като единична процедура при някои пациенти, особено при диабетици, при които обструктивното засягане на дълбоката бедрена артерия е характерно по-тежко.

3.- Ендолуминална хирургия.

4. - Лумбална симпатектомия.

Симпатиковата денервация на кръвоносните съдове произвежда устойчив вазодилататорен ефект на територията на кожата, като отменя симпатиковия тонус, което подобрява перфузията на кожата, намалява болката в покой и благоприятства заздравяването на исхемични лезии.
Симпатектомията, самостоятелно или заедно с други процедури за реваскуларизация, трябва да бъде запазена за тези пациенти, при които обективно е демонстрирана симпатикова активност.

5. - Голяма ампутация.

ДРУГИ ПРИЧИНИ ЗА АРТЕРИАЛЕН ПРИКЛЮЧЕНИЕ

НЕСПЕЦИФИЧЕН АОРТО-АРТЕРИТ (болест на Takayasu).

ЗАХВАНЯВАНЕ НА ПОПЛИТНАТА АРТЕРИЯ.

ПРИКЛЮЧИТЕЛНА КИСТИЧНА БОЛЕСТ.

ИЗИСКВАНЕ НА БЕКЕР.

Съответства на разтягането на бурсата на полумембранозуса или гастрокнемия в задно-медиалната част на колянната става (43).
Това състояние е относително често при деца; но има тенденция да изчезва през пубертета. Въпреки това, това е по-често около шестото десетилетие от живота, така че диференциалната му диагноза трябва да се има предвид при някои пациенти, особено при тези, за които се подозира, че имат аневризма на подколенната артерия.
Може да се обърка и с артериална оклузивна болест, поради интермитентна клаудикация поради компресия на подколенната артерия, или с периферна полиневропатия поради заклещване на тибиалния нерв. Понякога може да се прояви като дълбока венозна псевдотромбоза.
Ултразвукът, особено цветният Еко-доплер, е категоричен при идентифицирането му; настоящото лечение е евакуация на бурсата чрез синовектомия.

БОЛЕСТТА НА BEHCET.

ДРУГИ ХРОНИЧНИ АРТЕРИАЛНИ УСЛОВИЯ.

ХРОНИЧНА МЕСЕНТЕРИЧНА ИСХЕМИЯ.

ТОНАКСЕН ОПЕРКУЛУМ СИНДРОМ.