Анемия при бременност, здравословен проблем, който
може да бъде предотвратено
Франклин Еспития Де Ла Хоз *
Лилиан Ороско Сантяго **
* MD Гинеколог. Клиника La Sagrada Familia. Армения. Куиндио. Колумбия.
** Вътрешни болести на МБАЛ. Saludcood. Перейра. Рисаралда. Колумбия.
Кореспонденция: д-р Франклин Еспития. Carrera 12 # 0 - 75 Office 508, клиника El Café. Армения. Куиндио. Колумбия. Имейл: [email protected].
Статията е получена на 29 септември 2013 г. и е приета за публикуване на 30 ноември 2013 г.
Ключови думи: Желязодефицитна анемия. Бременност. Желязо. Недохранване.
Анемия по време на бременност, здравословен проблем може да се предотврати
Ключови думи: Желязодефицитна анемия. Бременност. Желязо. Недохранване.
Анемията е най-често диагностицираната хематологична промяна по време на бременност, тъй като на този етап общия обем на тялото на майката се променя, докато се разширява, за да се постигне адекватна перфузия на плода и плацентата и да се подготви за намаляване на загубите по време на раждането. 1; Докато обемът на тялото се увеличава от 1,5 до 1,6 L спрямо предишното ниво, като плазмата заема 1,2 до 1,3 L, а обемът на еритроцитите от 300 до 400 ml 1, стойността на хематокрита намалява с 3-5% 2, но около шест седмици след раждането, хемоглобин (Hb) и хематокрит се връщат към предишните си нива, при липса на прекомерна загуба на кръв по време на раждането и пуерпериума, стига да има достатъчно запаси от желязо 3 .
При бременни жени най-честите анемии са дефицит на желязо, мегалобластни и сърповидно-клетъчни клетки 3; като анемия, дължаща се на дефицит на желязо, най-често срещана в слабо развитите страни, приблизително 75%, поради липсата на правилно хранене и липсата на диагноза по време на бременност 4 .
Рискът от анемия се увеличава пропорционално с напредването на бременността, превръщайки се в основен проблем в слабо развити или развиващи се страни, където диетите са бедни на желязо и поради това резервите при бременни жени са оскъдни. причини, които налагат задължително познаване на патофизиологията и установяване на критериите за диагностика и лечение на евентуални усложнения на анемията при бременни жени, както и подчертаване на значението на нейното лечение по време на пренатална грижа.
Анемията е промяна в кръвта, характеризираща се с намаляване на концентрацията на Hb, хематокрит или общия брой на еритроцитите 5. СЗО разглежда анемията по време на бременност, когато стойностите на Hb са по-ниски от 11 g/dL и хематокритът е по-нисък от 33% 6 .
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Около половината от случаите на анемия се дължат на дефицит на желязо и според СЗО има общо разпространение на анемия при бременни жени до 42%.
По отношение на международната статистика беше установено, че анемията през третия триместър на бременността е най-големият показател за репродуктивно здраве при жените с ниски доходи, което има широко разпространение сред афро-американците 48,5%, следвано от индианците и местните жители на Аляска 33, 9 %, Латиноамериканци и латиноамериканци 30,1%, азиатски, местни хавайци и други тихоокеански островци 29% и европейски (27,5%) 5 .
В Колумбия, според докладите от последните проучвания за хранителната ситуация в Колумбия (ENSIN), 2010 г., е показано следното: а) 7,6% от жените в детеродна възраст имат анемия, представляваща, според СЗО, проблем на умерената тежест 8; б) анемията се проявява в по-голям дял в селските райони и в популацията, класифицирана с нива 1 и 2 от Системата за идентификация и класификация на потенциалните бенефициенти по социални програми (SISBEN); в) Най-засегнатите от анемия региони са: Orinoquia при деца на възраст от 5 до 12 години и жени в детеродна възраст, и Atlántica, при бременни жени 8; г) резултатите по отношение на анемията при бременни жени показват, че ситуацията е подобна на тази в Гватемала, Бахамските острови, Мексико и Барбадос, те са само по-високи от отчетените в Салвадор 7 .
РИСКОВИ ФАКТОРИ
При жените в репродуктивна възраст от всички раси има висока честота на анемия по време на бременност, която е по-забележима при определени групи с по-висок риск от дефицит на желязо, като донори на кръв, вегетарианци, лоша диета с храни, богати на желязо (месо, обогатени зърнени култури, боб, леща, пуйка и морски дарове), многоплодна бременност, липса на мултивитаминни добавки, диета, бедна на храни, които помагат за усвояването на желязо (броколи, ягоди, портокалов сок, чушки и грозде), диета, богата на фосфор или с ниско съдържание в протеини или диета, богата на храни, които намаляват абсорбцията на желязо (кафе, спанак, соеви продукти и чай), стомашно-чревни заболявания, които влияят върху абсорбцията, кратки интергенетични периоди, лоши хранителни навици и 5 загуби на кръв, има и имигранти, многородени жени, ниска социално-икономически статус и неадекватни пренатални грижи 5,11,12. Има и фактори, които влияят върху усвояването на желязо като бариатрична хирургия, прием на антиациди и дефицит на микроелементи като витамин А, витамин С, цинк и мед 6. (Вижте таблица 1).
Приблизително 40% от жените в репродуктивна възраст са податливи на инфекция от PB19, със сероконверсия от 1-5% при ендемити и 10-15% при епидемии. И двата вируса са свързани с нормохромна нормоцитна анемия през първия триместър 13 .
ИЗИСКВАНИЯ И ЗАГУБИ КЪМ ЖЕЛЯЗОТО ПО ВРЕМЕ НА
БРЕМЕННОСТ:
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При бременни жени анемиите обикновено са дефицит на желязо, мегалобластни и сърповидни клетки, като най-често се дължат на дефицит на желязо, последвани от мегалобластна анемия (дефицит на фолиева киселина) 5 .
По време на бременност нуждите от желязо се увеличават в следствие на базалните загуби, увеличената маса на еритроцитите и растежа на плода, плацентата и свързаните с тях майчини тъкани, така че хематологичните промени, които се случват на този етап, се дължат на необходимостта от увеличаване на кръвообращението и до повишени нужди от желязо, тъй като има разширяване на обема на кръвта с до 50% и увеличаване на масата на еритроцитите с 25% .19; Тъй като обаче нарастването на масата на червените кръвни клетки не компенсира значителното нарастване на плазмения обем, стойностите на Hb и хематокрита обикновено са много по-ниски 18; Всичко това води до увеличаване на нуждите от желязо три пъти, от 15 на 30 mg дневно 21. С напредването на бременността настъпва увеличаване на масата на еритроцитите и плазмения обем, като последният е по-голям, като по този начин се причинява физиологично хемодилуция и последващата гестационна анемия 16 .
По този начин най-честата причина за гестационна анемия е дефицитът на желязо и загубата на кръв, въпреки че в малка част се дължи на дефицит на фолат или витамин В12, хемоглобинопатии или хемолитична анемия; Разстройство на костния мозък, хормонален дефицит, инфекции или хронични заболявания, които намаляват производството на червени кръвни клетки също могат да съществуват едновременно 20 .
Феритинът е биомаркер на мобилизираните запаси от желязо, така че при небременни жени феритин от 1 μg/L съответства на 7 до 8 g мобилизиращо се желязо, цифрите под 30 μg/L показват намалено състояние на желязото, по-малко от 15 μg/L е с изчерпване на желязо и по-малко от 12 μg/L е свързано с желязодефицитна анемия. Наситеността на трансферин под 15% показва недостатъчно добавяне на желязо към еритроидната серия и тъканите 21. По време на бременност средните концентрации на феритин под 15 ng/dl са показателни за дефицит на желязо по всяко време на бременността.
Общото желязо при жените е 2 до 3 g, със запасен железен резерв от приблизително 1 g, но фертилната жена започва от състояние на дефицит на желязо преди бременността, с ниски плазмени нива на феритин от 38 до 40 μg/L, тъй като те само имат феритин над 70 μg/L, съответстващ на резерви над 500 mg, между 14 и 20% от бременните жени 22 .
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиничните прояви на анемия по време на бременност зависят от скоростта, с която се установява, нейната тежест, съжителството на хронични заболявания, възрастта на пациентката и нейния хранителен статус.
Най-честите симптоми на гестационна анемия при всяка жена могат да се изпитат по различен начин. При лека анемия може да няма симптоми; и дори представят неспецифични прояви.
Гестационната анемия обикновено е свързана с ниско тегло при раждане, а преждевременното раждане е 29,2% по-често 23-29 и увеличената перинатална заболеваемост и смъртност и фетални аномалии 30 .
По принцип могат да се появят различни прояви, както е показано в таблица 2.
УСЛОВИЯ
Анемията по време на бременност е свързана с намаляване на обема на еритроцитите, увеличаване на обема на плазмата на майката, с последващо намаляване на тъканната перфузия и неадекватна функция на плацентата, ситуация, която може да доведе до аборт или ограничаване на растежа на плода, поради тази причина тази патология има е свързано с пет често срещани акушерски усложнения като аборт, преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане, олигохидрамнион и ниско тегло при раждане 22-3 .
Бременната жена с анемия има по-голяма предразположеност към инфекции 24. По този начин при анемични бременни жени инфекцията на пикочните пътища се появява по-често, отколкото при неанемичните жени 25. По същия начин инфекцията и отслабването на хирургичната рана са по-чести при бременни жени с анемия 26. Хипертоничните разстройства по време на бременност също са по-чести в тази група. както и увеличаването на хеморагичните усложнения в пуерпериума 31 .
Бременните с дефицит на желязо имат два пъти риска от преждевременно раждане и три пъти риска от плод с ниско тегло 5 .
Първоначалният преглед за диагностика на гестационна анемия включва оценки на Hb, хематокрит и индекси на червените кръвни клетки като среден корпускуларен обем (MCV), среден корпускуларен Hb, средна телесна концентрация на Hb, цитонамазка в периферна кръв и измерване на серумна концентрация на желязо. концентрация на серумен феритин 23 .
Ако се спазват критериите на Центровете за контрол и превенция на заболяванията на Съединените щати или СЗО, наличието на ниско ниво на Hb в комбинация с ниско ниво на феритин под 15 mg/L, се счита за диагноза на дефицит на желязо по време на бременност . Пациентите могат да бъдат симптоматични, като проявяват симптоми като слабост, умора, бледност, диспнея, сърцебиене и тахикардия. При тежки случаи може да настъпи влошаване на симптомите и силно главоболие, припадък, парестезия и анорексия 9,10. Ако нивата на феритин са нормални, но има наличие на хипохромия, микроцитоза или намаляване на MCV, той е ориентиран към диагностика на желязодефицитна анемия. С-реактивният протеин е алтернативна мярка за възпаление, нормално или повишено ниво на феритин с нормален С-реактивен протеин трябва да предполага други причини за анемия, като хемоглобинопатии 10 .
Диагностичните показатели на желязодефицитна анемия са хематокрит под 33%, MCV по-малко от 79 fL (фемтолитри) или серумна концентрация на феритин под 20 ng/ml и стойност на трансферина по-малка от 25%, процент на фиксиране на желязото над 380 μg/100 ml или индекс на насищане под 20% 23 .
Мегалобластната анемия е резултат от нарушение на съзряването на еритроидни и миелоидни прекурсори, което генерира неефективна хемопоеза и чиито най-чести причини са дефицитът на кобаламин (витамин В12) и фолиева киселина; по време на бременност почти винаги е резултат от недостиг на фолиева киселина. Тази анемия се характеризира с хиперсегментирани неутрофили и макроцитни и овалоцитни еритроцити, които предполагат диагнозата, което може да бъде потвърдено чрез измерване на интраеритроцитния серумен фолат 9 .
Лечението на желязодефицитна анемия по време на бременност се постига чрез хранителни добавки, а при бременни жени с лека до умерена анемия е навременна добавка с желязо и фолиева киселина, за да се предотврати еволюцията до по-тежка анемия. Понастоящем Американският конгрес на акушер-гинеколозите препоръчва 160 до 200 mg/ден елементарно желязо. Понастоящем приетата практика за предотвратяване на дефицит на желязо по време на бременност е 30 mg/ден елементарно желязо, обикновено под формата на мултивитамини, съдържащи желязо 9 .
Парентерално желязо може да се прилага през втория или третия триместър при пациенти, които имат: а) умерена до тежка анемия (хемоглобин 22 .
Контролираните проучвания по време на бременност след първия триместър не показват нежелани ефекти. Той не преминава в кърмата, поради което не представлява риск за кърмачета 17-9 .
Прилагането на рекомбинантен човешки еритропоетин, в комбинация с парентерално желязо, може да бъде алтернативно лечение за бременни жени с анемия, които не са устойчиви на орална терапия с желязо 32 .
Фолиевата киселина се намира в почти всички налични в търговската мрежа пренатални витамини в дози от 0,8 mg и 1,0 mg, което трябва да е достатъчно за лечение на дефицит на фолиева киселина по време на бременност. Данните сочат, че честотата на дефекти на нервната тръба може да бъде значително намалена чрез добавяне на фолиева киселина преди зачеването и през първите седмици на бременността 32 .
Откриването на гестационна анемия при първата пренатална консултация трябва да бъде приоритет както на лекаря, така и на медицинската сестра, която инициира грижата, и да дава точни и незабавни резултати, за да се предотвратят потенциалните усложнения. При потвърждаване на анемия трябва да се извърши измерване или оценка на хемоглобина, като се използват наличните диагностични методи. Бременни жени с тежка анемия (Hb БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА
1. Christina C, Pickinpaugh J. Физиологични промени в бременността. Surg Clin N Am.2008; 88 (2): 391-401. [Връзки]
2. Camaschella C, Poggiali E. Наследствени нарушения на метаболизма на желязото. Текущо становище в педиатрията.2011; 23 (1): 14-20. [Връзки]
3. Tierney L, McPhe S, Papadakis M. Клинична диагностика и лечение. Мексико: Редакционен El Manual Moderno; 2002. стр. 781-2. [Връзки]
4. Mc Free J. Анемия по време на бременност. Акушерска гинекология Surv. 1973; 28: 769-78. [Връзки]
5. Лий А, Окам ММ. Анемия при бременност. Hematol Oncol Clin North Am.2011; 25 (2): 241-59. [Връзки]
6. Carrera J, Mallafré J, Serra B. Протоколи за акушерство и перинатална медицина на Университетския институт Dexeus. 1-во издание Барселона: Masson; 1998 г. [Връзки]
7. Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, Landon M, Galan H, Jauniaux E, et al. Акушерство: Нормална и проблемна бременност. 5-то изд. Филаделфия: Elsevier; 2007. [Връзки]
8. Anderson A, Lichorad A. Хипертонични разстройства, захарен диабет и анемия три често срещани медицински усложнения на бременността. Първична помощ: клиники в офисната практика.2000; 27 (1): 185-201. [Връзки]
9. Bergmann R, Richter R, Bergmann K, Dudenhausen J. Преобладаване и рискови фактори за ранна следродилна анемия. Eur J Obste Gynecol Reprod Biol.2010; 150 (2): 126-31. [Връзки]
10. Световна здравна организация. Желязодефицитна анемия. Оценка, превенция и контрол 2001. СЗО/NHD/01.3. [Връзки]
11. Tarin L, Gómez D, Jaime J. Анемия по време на бременност. Изследване на 300 жени с доносена бременност. Med Univer.2003; 5 (20): 149-53. [Връзки]
12. Заки М. Първовирус и херпес симплекс асоциация с необяснима анемия при бременност: проспективно проучване. Хематология.2008; 13 (5): 303-6. [Връзки]
13. Pasricha S, Flecknoe-Brown S, Allen K, Gibson P, McMahon L, Olynyk J, et al. Диагностика и лечение на желязодефицитна анемия: клинична актуализация. Med J Aust.2010; 193 (9): 525-32. [Връзки]
14. Андрюс Н. Нарушения на метаболизма на желязото. N Engl J Med. 1999; 341: 1986-95. [Връзки]
15. Kaplinsky C. Парентерална терапия с желязо.IMAJ.2008; 10: 372-3. [Връзки]
16. Asma S, Boga C, Ozdogu H. Безопасност, терапевтична ефективност и цена на парентералната терапия с желязо. Int J Hematol. 2009; 90 (1): 24-7. [Връзки]
18. Продукт монограф, ferrlectt. Консултиран на 20.06.13 г., достъпен на http://products.sanofi-aventis.ca/en/ferrlecit.pdf [Връзки]
20. Милман Н. Предродилна анемия: профилактика и лечение. Ann Hematol.2008; 87 (12): 949-59. [Връзки]
21. Frewin R et al. ABC на клиничната хематология: желязодефицитна анемия. BMJ 1997; 314: 360-366. [Връзки]
22. Милман Н. Желязото и бременността - деликатен баланс. Ан Хематол, 2006; 85 (9): 559-65 [Връзки]
23. Ravell EG. Лабораторно откриване на дефицит на желязо при група бременни жени с ниско социално-икономическо ниво в град Мерида, Юкатан. Мексико: Автономен университет в Юкатан; 1990. [Връзки]
24. FDA [уебсайт]. САЩ: Министерство на здравеопазването и човешките услуги. [актуализиран на 5 септември 2005 г.]. Лекарства FDA. Консултиран на 08/01/14, Достъпен на: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/022180lbl.pdf [Връзки]
25. Протокол за епидемиологично наблюдение за малария. Актуализирано от Луис Армандо Галеано Марин, лекар специалист, на 31 юли 2009 г. Секторна дирекция по здравеопазване и социална защита на Антиокия. [Връзки]
26. Pels S, Paidas M. Микроангиопатични нарушения при бременност. Hematol Oncol Clin North Am.2011; 25 (2): 311-22. [Връзки]
27. Steer P. Концентрация на хемоглобин при майката и тегло при раждане Am Am Clin Nutr.2000; 71 (5 Suppl): 1285-7. [Връзки]
28. Klebanoff M, Shiono P, Selby J, Trachtenberg A, Graubard B. Анемия и спонтанно преждевременно раждане. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164 (1 Pt 1): 59-63. [Връзки]
29. Guindi, E., et al. Тежка майчина анемия и резултат от бременността. Гинекология и акушерство. Париж. 2004. Т. 10. 506-509. [Връзки]
30. Lingxia, Z., et. всичко, Влияние на добавките с микроелементи по време на бременност върху теглото при раждане, продължителността на бременността и перинаталната смъртност в селските райони на Западен Китай: двойно сляпо клъстерно рандомизирано контролирано проучване. BMJ. 2008. Т. 337. No 2001, с. 1-11. [Връзки]
31. SIfakis A, Pharmakides G. Анемия при бременност. Анали на Нюйоркската академия на науките 2000; 900: 125-136. [Връзки]
32. Лопес, MJ. Санчес, JI. Санчес, MC. Caldera, M, Добавки при бременни жени: противоречия, доказателства и препоръки. Национална здравна система. Том 34, № 4/2010. [Връзки]