ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

дефицит

Мегалобластната анемия се причинява от дефицит на витамин В 12, който причинява промени в производството на еритробласти, тяхното ранно разрушаване в костния мозък (неефективна еритропоеза) и съкращаване на полуживота на еритроцитите. Минималните дневни нужди на вит. В 12 са ≤5 µg (средно 2.4 µg). Основните му източници са в месото и млякото. Телесните резерви са достатъчни за 4 години. Вит. В 12 се абсорбира в дисталната част на тънките черва след свързване с вътрешния фактор (FI), произведен в клетките на стомашната лигавица. В кръвта се свързва с транскобаламин. Дефицитът на витамин В 12 води до промени в синтеза на пуринови основи, необходими за синтеза на ДНК, което засяга главно тъкани с висок клетъчен обмен (напр. Лигавицата на храносмилателния тракт) и ЦНС (промени в метаболизма на миелина и невроналната атрофия).

Причини за тежък дефицит на витамин В 12

1) Нарушения на абсорбцията (причинени от дефект на фактора на Castle или рецептора за IF-B 12 комплексна абсорбция в илеума): пернициозна анемия (анемия на Биермер), анамнеза за гастректомия, бариатрична хирургия и резекция на илеума, вроден дефицит на фактор на Castle, Гастрит на Helicobacter pylori, болест на Crohn, синдром на Zollinger-Ellison, синдром на свръхрастеж на бактерии

2) вродени метаболитни нарушения, напр. напр. дефицит на транскобаламин

3) азотен оксид, използван при анестезия.

Причини за лек или умерен дефицит на витамин В 12

1) Умерени и леки нарушения в абсорбцията (дефектно освобождаване на витамин В 12 от храната): лек неимунен хроничен атрофичен гастрит, метформин, лекарства, които инхибират секрецията на стомашна киселина, хроничен панкреатит, вродени аномалии в селективната абсорбция

2) веганство или вегетарианство, недохранване

Най-честата причина е пернициозната анемия (анемия на Biermer), причинена от наличието на антипариетални клетъчни автоантитела на стомашната лигавица и FI → капачка. 4.6.3. Средната възраст на началото на заболяването е 70-80 години.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Общи симптоми на анемия (→ глава 15.1): появяват се в напреднал стадий.

2. Храносмилателни прояви:

50% от пациентите описват загуба на вкус и изтъняване, парещ език, подут, изгладен и тъмночервен език, гадене, запек или диария.

3. Неврологични прояви: парестезии в ръцете и краката (обикновено първият симптом е усещането за стреляща болка в върха на пръстите), усещане за токов удар, който възниква, когато главата е наведена напред (знакът на Лермит, се появява рядко), изтръпване на крайниците, нарушения на походката, нарушения на уринирането, вегетативни симптоми (ортостатична хипотония, импотентност). Обикновено най-ранният симптом на заднолатералното увреждане на гръбначния мозък е загуба на усещане за местоположението на втория пръст на крака и на усещане за вибрация. При тежък и продължителен дефицит има изменение на сухожилията и екстрапирамидни рефлекси (повишени или намалени), намален мускулен тонус, нарушения на зрението (атрофия на зрителния нерв) или слух. Психиатрични симптоми: промени в когнитивните функции, депресия, мания, промени в настроението, делириум. При възрастните хора синдромът на деменция може да бъде основният симптом. Нелекуваният тежък дефицит може да доведе до необратими неврологични нарушения. Влошаването на неврологичните симптоми не е свързано с тежестта на анемията.

4. Кожни лезии: леко жълтеникава кожа (лимонов цвят), преждевременно побеляла коса, при някои пациенти придобити витилиго и по-рядко тромбоцитопенична пурпура.

1. Хемограма: еритроцитна макроцитоза (MCV обикновено> 100 fl) и нормохромия (HCM 27-31 pg/l), предшества появата на значителна анемия, анизоцитоза и пойкилоцитоза, често наличието на мегалоцити (големи овални червени кръвни клетки). Броят на ретикулоцитите е намален. Може да се наблюдава левкопения с неутропения и наличие на множество гранулоцити с хиперсегментирани ядра, което може да бъде първият симптом на дефицита. Умерена тромбоцитопения, понякога с големи тромбоцити.

2. Биохимични и имунологични изследвания: намаляване на серумната концентрация на вит. В 12 (има голям процент фалшиви положителни и отрицателни резултати), повишена концентрация на серумен или плазмен хомоцистеин и/или метилмалонова киселина (ММА) в серума (> 400 nmol/l), признаци на умерена хемолиза (голямо увеличение на серумна LDH активност, намалена концентрация на хаптоглобин, леко повишена концентрация на неконюгиран билирубин) и повишена серумна концентрация на желязо. При пернициозна анемия присъстват автоантитела на париеталните клетки на стомашната лигавица и анти-FI.

3. Аспират на костния мозък и биопсия: в костния мозък има хиперцелуларност с мегалобластна пролиферация, характеристики на неефективна еритропоеза и интрамедуларна хемолиза, с множество гигантски метамиелоцити и гигантски лентови ядра гранулоцити, хиперсегментирани гранулоцити и мегакариоцити с многослойни ядра.

4. Гастроскопия: признаци на атрофичен гастрит (при пернициозна анемия).

Диагнозата се установява въз основа на клиничната картина, ниска концентрация на витамин В 12 и/или повишаване на концентрацията на ММА преди лечението. При диагностициране на дефицит на вит. В 12 трябва да се установят причините за него, главно за да се изключи пернициозната анемия поради наличието на автоантитела. Трябва да се изключи съпътстващият дефицит на фолиева киселина.

Анемия с дефицит на фолиева киселина, други дизеритропоетични анемии (сидеробластичен, миелодиспластичен синдром [MDS]), други състояния, които се проявяват с макроцитоза на еритроцитите, като алкохолизъм, цироза на черния дроб или консумация на лекарства, които променят синтеза на пуринови основи (метотрексат, меркаптосфаридин, циклофосфопурамин, циклофосфатурамин, циклофосфатурамин, циклофосфатурим, зидовудин, триметоприм) и хипотиреоидизъм.

1. Използвайте витамин В 12 (цианокобаламин) 1 mg IM или дълбоко VSc всеки ден в продължение на 7-14 дни, след това 1 × седмица, докато анемията спре (4-8 седмици). При поддържащо лечение (особено при пациенти с неврологични разстройства) прилагайте 1 mg IM всеки месец през целия живот. Вит. B 12 PO при високи дози, между 1-2 mg/ден, е еднакво ефективен като този, който се прилага парентерално. Пациенти с тежък дефицит могат да развият хипокалиемия в началото на лечението поради консумация на калий след реактивиране на еритропоезата.

2. В случай на тежка анемия със сърдечно-съдови симптоми, преливайте опаковани червени кръвни клетки.

Лечението води до изчезване на анемията и свързаните с нея хематологични нарушения. Увеличаване на броя на ретикулоцитите и намаляване на MCV се наблюдава 4-5 дни след започване на лечението. Повишаването на концентрацията на Hb, броя на червените кръвни клетки и Hct се появява след 7 дни и нормализирането на тези параметри при

2 месеца. Периферната невропатия може частично да ремитира (обикновено след 6 месеца), нараняванията на гръбначния мозък са необратими. Пернициозната анемия е свързана с 2-3 пъти повишен риск от рак на стомаха на жлезата. Дефицитът на вит. В 12 (или фолиева киселина) може да причини хиперхомоцистеинемия, която благоприятства развитието на атеросклероза и тромбоза.

Появата на дефицит на витамин В 12 трябва да се наблюдава при пациенти с анамнеза за гастректомия или бариатрична хирургия и при хора със строга вегетарианска или веганска диета (особено по време на бременност и кърмене) и трябва да се оцени профилактичното им приложение по парентерален или орален път. .