Отдел по гастроентерология и хепатология, Център за коагулация при чернодробни заболявания, Медицински център на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния, САЩ, и
Nicolas Intagliata, PO Box 800708, Charlottesville, VA 22908, USA Имейл: [email protected] Търсене на още статии от този автор
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Лисабон, Португалия
Отдел по гастроентерология и хепатология, Център за коагулация при чернодробни заболявания, Медицински център на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния, САЩ, и
Отдел по гастроентерология и хепатология, Център за коагулация при чернодробни заболявания, Медицински център на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния, САЩ, и
Nicolas Intagliata, PO Box 800708, Charlottesville, VA 22908, USA Имейл: [email protected] Търсене на още статии от този автор
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Лисабон, Португалия
Отдел по гастроентерология и хепатология, Център за коагулация при чернодробни заболявания, Медицински център на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния, САЩ и
Възможни конфликти на интереси: няма деклариране
Съкращения
Тромбозата на спланхнозната венозна система, особено на порталната вена (VP), е прогресивно признато явление при пациенти с цироза, което придобива голям клиничен интерес. Напредъкът в диагностичната радиологична технология и нарастващата информираност на лекарите доведоха до рутинната диагностика на тази патология. Понастоящем има важни индикации, че промените в прокоагулантните и антикоагулантните свойства на хемостатичната система на цироза са балансирани и могат да бъдат нарушени, което води до кървене или тромбоза. При цироза порталната венозна система представлява среда, особено предразположена към тромбоза, поради намален кръвен поток като последица от порталната хипертония, възпалителната среда, причинена от увреждане на черния дроб, и евентуално дори транслокации на чревни бактерии или нейните производни продукти. Решението за лечение на тромбоза на порталната вена (DVT) обикновено се определя от степента на тромбоза (частична или пълна), наличието на симптоми, състоянието на трансплантиран пациент и времето на епизода (остър или хроничен) 1 (Таблица 1 ).
Пълен/частичен отговор (н = 51)
Без отговор (н = 14)
23,5% с 1 v/d (1,5 mg/kg) срещу.6,4% с 2 v/d (1 mg/kg)
Няма кървене от разширени вени
Пълен отговор (н = 11)
Частичен отговор (н = 12)
Без отговор (н = 5)
Значително вагинално кървене
Пълен отговор (н = 25)
Частичен отговор (н = 8)
Без отговор (н = 22)
Без EV (2 стомашно-чревни, 3 други)
Пълен отговор (н = 12)
Частичен отговор (н = 9)
Без отговор (н = 12)
8,6% (3/35) без VE (1 HIC)
VE: 1 експонирано, 5 неекспонирано
Пълен отговор (н = 21)
Частичен отговор (н = 2)
Без отговор (н = 5)
Пълен/частичен отговор (н = 8)
Без отговор (н = 11)
- Съкращения: VE, варикози на хранопровода; ICH, вътречерепен кръвоизлив.
Състояние на трансплантацията
• Важно е да се вземат предвид показанията и вида на използваното лечение. VKA може изкуствено да преувеличи модела на крайния стадий на чернодробно заболяване (MELD), което може да доведе до неблагоприятно положение на другите пациенти. DOAC могат да имат обратни последици при непредвидени операции.
Разширение на тромба
• Независимо от състоянието на трансплантация, лекарят може да оцени лечението при пациенти с тромбоза, която се простира до VMS, за да реканализира PV и да предотврати нейната кавернозна трансформация.
Продължителност на тромбозата
• Ако клиничната обстановка и характеристиките на образните тестове поддържат наличието на остра тромбоза, вероятността за успех на ТА ще бъде по-висока. Вероятността за отговор на AT е по-ниска при пациенти с хроничен DVT или портален каверном.
Наличие на симптоми
• Пациенти със симптоми, свързани с DVT, като бързо развиващ се плеврален излив или асцит, или случайна чернодробна декомпенсация, могат да се възползват от AT.
• При пациенти със съпътстваща бъбречна недостатъчност видът на медицинското лечение, което ще се прилага, и възможността за повишен риск от кървене ще бъдат внимателно оценени.
Противопоказания на AT
• Противопоказанията включват предишно кървене, трудно управляеми гастроезофагеални варици, активен алкохолизъм, тежка енцефалопатия и тежка тромбоцитопения.
- да се Препоръчва се индивидуален подход, който се адаптира към ситуацията на всеки пациент.
В проспективно и рандомизирано проучване, но не контролирано с плацебо, беше показано, че антикоагулантното лечение (AT) с еноксапарин предотвратява развитието на DVT и намалява декомпенсацията на черния дроб и смъртността 2. Въпреки това, в проучванията, които са изследвали лечението на DVT, има голямо разнообразие от дизайни и популации пациенти. Въпреки факта, че насоки 3 одобряват AT при прогресивна ДГТ при пациенти, отговарящи на условията за трансплантация, голямо проучване, проведено във Франция, показва, че ДВТ може да не представлява риск сам по себе си, а само да означава прогресията на порталната хипертония и чернодробните заболявания 4. В тази статия ще разгледаме AT при ДВТ при цироза, със специален акцент върху неговата безопасност и ефикасност.
АНТИКОАГУЛИРАНЕ В ЦИРОЗАТА
Нискомолекулните хепарин (LMWH) и антагонистите на витамин К (VKA) са най-широко изследваните лекарства в цирозната популация 5-11 (Таблица 2). Недостатъците му включват парентерално приложение на НМГ и трудностите при контролирането и спазването на диетата с VKA. Тези недостатъци доведоха до интерес към директно действащи орални антикоагуланти (DOAC), но клиничните данни относно тези лекарства при цироза са ограничени до доклади от случаи 12, 13 и голямо ретроспективно кохортно проучване 14 .
В ретроспективно проучване, проведено в Испания при пациенти с цироза с ДВТ, които са получили LMWH или VKA, е наблюдаван процент на частична или пълна реканализация от 60%. В това и други проучвания е доказано, че вероятността за успех е по-висока, ако АТ започне рано (преди 6 месеца) 8, 10. В други проучвания са получени различни, по-ниски и по-високи проценти на реканализация и е необходимо да се подчертае голямото разнообразие от популации пациенти, крайни точки и определения на отговора, наблюдавани сред тях.
ИЗБОР НА ПАЦИЕНТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ
Подход към антикоагулантното лечение при пациенти с цироза и ДВТ. Съкращения: CT, компютърна аксиална томография; ЯМР, ядрено-магнитен резонанс.
Рискът от разширяване на циротичния ДВТ до MSV и последваща мезентериална исхемия или възможен чревен инфаркт установена индикация за антикоагулация? Тази точка все още не е разрешена. В нашия колективен опит свързаният с цироза ДВТ изглежда сравнително рядък (може би поради предишното развитие на съпътстващото легло), но е потенциално сериозно и опустошително усложнение. Като цяло това би благоприятствало използването на по-агресивно антикоагулантно лечение. Въпреки това, както често се случва в тази област, съотношението риск-полза все още не е оценено в проспективни, рандомизирани проучвания, така че лечението ще се решава за всеки отделен случай, въз основа на опита и клиничните открития.
Моля, обърнете внимание: Издателят не носи отговорност за съдържанието или функционалността на някаква поддържаща информация, предоставена от авторите. Всички заявки (различни от липсващо съдържание) трябва да бъдат насочени към съответния автор на статията.