Клинични случаи

Частично мигрирано вътрематочно устройство, вградено в ректосигмоидната сероза след 8 години вмъкване

Сандра Бернуй П. а, Мария Кристина Ривера Н. а, Кармен Салазар Л. а, Фернандо Рамирес С. 1,2,3

1 Гинекологично-акушерска служба, болница III EsSalud Suárez-Angamos. 2 Училище по медицина, Перуански университет за приложни науки. 3 Преподавател по местоживеене на Universidad Nacional Mayor от Сан Маркос и Universidad Ricardo Palma. Лима Перу.
a Студенти, Медицински факултет, Перуански университет за приложни науки. Лима Перу.

РЕЗЮМЕ

Клиничният случай на вътрематочно устройство, частично мигрирало в тазовата кухина и вградено в ректосигмоидната сероза, е представено 8 години след поставянето му. Диагнозата е поставена чрез трансвагинален ултразвук и отстраняване на апарата чрез лапароскопия. Направена е рафия на ректалния сероз и матката. Пациентът е имал следоперативно лечение без усложнения.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Вътрематочна миграция на устройство, вътрематочни усложнения на устройството

РЕЗЮМЕ

Показан е клиничният случай на вътрематочно устройство, частично мигрирало в тазовата кухина и вградено в серозния ректосигмоид осем години след поставянето. Диагнозата е поставена чрез трансвагинално ултразвуково и лапароскопско отстраняване на апарата чрез лапароскопия. Извършен е шев на ректума серозен и матка. Пациентът е имал безпроблемен следоперативен ход.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Вътрематочни миграции на устройства, вътрематочни усложнения на устройства

ВЪВЕДЕНИЕ

В момента вътрематочното устройство (IUD) е един от най-безопасните и ефективни методи за контрацепция (1). Процентът на употреба в сравнение с останалите контрацептиви е 23% (2,3), като Т с мед (TCu) е най-използваният тип в света, чийто неуспех е 0,6% от бременностите през първата година на употреба, 1,6 % на 7 години и 2,2% на 12 години (4,5,6).

Обикновено се понася добре от потребителите, но има усложнения като изгонване, перфорация на матката и миграция (7). Що се отнася до експулсирането, това се случва при 10% от потребителите; рискът е най-голям през първата година на употреба и намалява с годините (7). Маточната перфорация се появява по време на поставянето и се среща при 1 на 1000 процедури за вкарване (4). Смята се, че перфорациите и миграциите се случват през първите месеци и една година от поставянето. ВМС, която е напълно мигрирала през миометриума, може да бъде разположена във всяка област на таза (8).

Целта на това съобщение е да представи частичната миграция на спирала след 8 години вмъкване, която протича безсимптомно до приемането в болница.

Клиничен случай

Предполагаемите диагнози са: възпалително заболяване на таза и мигрирал TCu като отхвърлена диагноза. Посочени са различни тестове и клиндамицин и амикацин са дадени като лечение, но болката не отшумява и продължава с времето. Трансвагиналният ултразвук разкрива антеровертна матка с CTu, частично мигрирала в тазовата кухина (Фигура 1), тупик на Дъглас с наличие на течност в редовно количество и признаци на възпаление на таза.

устройство

Фигура 1. ВМС на TCu 380A частично мигрира в тазовата кухина (стрелка)

Пациентът е приет в хирургично отделение за лапароскопска хирургия и екстракция на CTu, при процедурата е доказан чревен компромис. Присъствието на хирург е поискано за извършване на ректална рафия (сероза) и маточна рафия чрез спирала, вградена в ректо-сигмоидната област. Оперативните находки са парието-епиплоични сраствания в хълбочната и дясната илиачна ямка. Тръбите бяха задръстени и скъсени. Матката беше прибрана поради прилепване към тупика. Задният му аспект е бил ориентиран към ректума и е съдържал TCu, частично мигрирал към таза, чиято напречна част е била вградена в ректума косо. Вътрематочната спирала се отстранява без проблеми. Свободна течност е открита и в задния тупик и нормално изглеждащите яйчници.

Пациентът еволюира благоприятно и е изписан от болница 7 дни след операцията.

ДИСКУСИЯ

Причината за представянето на този случай е необичайният процес на миграция на спиралата към тазовата кухина (тотална или частична), ситуация, която се случва по-често по време на поставянето на устройството поради перфорация на матката. В този случай миграцията се проверява след 8 години вмъкване и въз основа на наличието на водачите на спиралата след нейната менструация, чрез самопалпация.

Случаите на перфорация на матката са редки. Честотата му между 1996 и 2009 г. е 0,4 на всеки 1000 продадени спирали (8). Рисковите фактори, които благоприятстват маточната перфорация, включват лош опит в позиционирането, неподвижна или ревертирана матка и наличие на миометриален дефект (9,10,11). След перфорация спиралите мигрират към сраствания (сигмоидно дебело черво или omentum) или се носят свободно в тупика на Дъглас (9,10,11). Други съобщени места са пикочния мехур, апендикса или червата (9,10,11).

Серия от 50 случая с перфорация на спирала описва, че 28% от жените са били диагностицирани един месец след поставянето (12). Най-честият симптом е болка в долната част на корема и само 2 случая са имали обилно кървене (12). В 31 случая (62%), силна болка при вмъкване е очевидна през първите 24 часа. На повечето пациенти е поставена спирала за по-малко от една година след раждането (12).

През 2011 г. е докладван 36-годишен пациент с анамнеза за поставяне на спирала преди 4 години. Девет месеца след настаняването тя забременя; тя обаче е претърпяла спонтанен аборт, за който е извършен кюретаж на матката. По време на тази процедура споменатото устройство не е доказано. Той представи на спешното отделение дългогодишна коремна болка и периодично елиминиране на яркочервена кръв от ректума. Физикалният преглед разкрива скованост и нежност в левия долен квадрант. Колоноскопията успя да визуализира спиралата и поради неуспешни опити за отстраняването й беше извършена диагностична лапароскопия, потвърждаваща перфорацията на матката и вграждане в сигмоидите. Устройството беше извадено и пациентът беше изписан без усложнения (11). В сравнение с докладвания случай се наблюдава голяма разлика по отношение на времето за мигриране след вмъкване, което е по-дългото време в случая, докладван от нас. Освен това този пациент никога не се е позовавал на елиминиране на кръвта в изпражненията, което може да означава, че миграцията е настъпила за кратък период от време, така че не е предизвикало кървене, което може да покаже дългогодишен проблем.

Друг случай, който трябва да се спомене, е този на 35-годишна жена, която 3 месеца след поставянето е показала коремна болка и вагинално кървене. В направените изображения не е открита спирала. Асимптоматичната пациентка забременява за трети път и известно време по-късно се потвърждава позицията на спиралата извън маточната кухина. Определя се проникването на устройството до сигмоидния лумен и дебелото черво се резецира и спиралата се отстранява (12). Сред разликите, които открихме при нашия случай, са времето за миграция на ВМС след поставяне, наличието на симптоми и различните усложнения. Окончателната диагноза е от съществено значение за намаляване на усложненията, представени в предишния случай (12).

В докладвания случай вмъкването на TCu е било 3 месеца след доставката и има доказателства, че късната миграция като представената е необичайна. Що се отнася до поставянето на спирала, се съобщава, че 45 жени (66%) са родили през 12-те месеца преди поставянето; при 15 (22%) вмъкването е по-малко от 3 месеца след раждането и при 38 (55%) по-малко от 6 месеца (13). Перфорация се наблюдава при 30-годишни жени с анамнеза за вагинално раждане, като се установява, че повече от половината спирали, причиняващи перфорация, са се появили през първите 6 месеца след раждането (13). За съжаление, симптомите на миграция на спирала не са специфични, като най-честите са болки в корема или таза и абнормно вагинално кървене (13). Други рискови фактори за перфорация са неопитност при поставяне на спирала, неподвижна матка, ретровертна матка и наличие на миометриални дефекти (9,10,11), които не са открити при пациента.

И накрая, трябва да се има предвид, че препоръчителното време за употреба на спиралата е 10 години и проследяването й трябва да се извърши след първата менструация или между 3 и 6 седмици след въвеждането (14). В случая на пациента не беше достигната границата на употреба; Въпреки ниската специфичност на симптомите и факта, че са имплантирани в продължение на почти 10 години, това позволява да се разглежда миграцията на спирала като диференциална диагноза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когато направляващите спирали не се визуализират при изследване, възможността за миграция е голяма и ако е свързана с други симптоми като стомашно-чревни симптоми, трябва да се подозира усложнение като перфорация. По същия начин трябва да се оценят рисковите фактори, които са задействали тази ситуация. Трябва да се извършат трансвагинални ултразвукови изследвания, за да се установи правилно спиралата, за да се извърши адекватно управление. И накрая, пациентите трябва да бъдат обучени за правилното проследяване след поставяне на спирала, както и да информират за усложненията, необходими за лечение в по-сложна болница.

ПРЕПРАТКИ

1. Thonneau P, Almont T. Противозачатъчна ефикасност на вътрематочните устройства. Am J Obstet Gynecol 200; 198 (3): 248-53. [Връзки]

3. Buhling K, Zite NB, Lotke P, Black K. Използване на вътрематочна контрацепция в световен мащаб: преглед. Контрацепция 2014; 89 (3): 162-73. [Връзки]

4. Световна здравна асоциация [Интернет]. Женева: Доклад на научна група на СЗО. 1987. Механизъм на действие, безопасност и ефикасност на вътрематочните устройства. Достъпно на: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_753.pdf. [Връзки]

5. Няма изброени автори. TCU380A, TCu220C, multiload 250 и Nova T IUDS при 3,5 и 7 години употреба - резултати от три рандомизирани многоцентрови проучвания. Световна здравна организация. Специална програма за изследване, развитие и обучение за възпроизводство при хора: Работна група за безопасност и ефикасност на методите за регулиране на плодовитостта. Контрацепция 1990; 42 (2): 141-58. [Връзки]

6. Няма изброени автори. Дългосрочна обратима контрацепция. Дванадесет години опит с TCu 380A и TCu 220C. Контрацепция 1997; 56 (6): 341-52. [Връзки]

7. Aoun J, Dines VA, Stovall DW, Mete M, Nelson CB, Gomez-Lobo V. Ефекти на възрастта, паритета и типа на устройството върху усложненията и прекратяването на вътрематочните устройства. Obstet Gynecol 2014; 123 (3): 585-92. [Връзки]

8. Kaislasuo J, Suhonen S, Gissler M, Lahteenmaki P, Heikinheimo O. Перфорация на матката, причинена от вътрематочни устройства: клиничен ход и лечение. Hum Reprod 2013; 28 (6): 1546-51. [Връзки]

9. Mederos R, Humaran L, Minervini D. Хирургично отстраняване на вътрематочно устройство, перфориращо сигмоидното дебело черво: доклад за случая. Int J Surg 200; 6 (6): e60-2. [Връзки]

10. Sentilhes L, Lefebvre-Lacoeuille C, Poilblanc M, Descamps P. Случайно откриване на вътрематочно устройство в сигмоидното дебело черво. Eur J Contracept Reprod Health Care 200; 13 (2): 212-4. [Връзки]

11. Taras A, Kaufman J. Лапароскопско извличане на вътрематочно устройство, перфориращо сигмоидното дебело черво. JSLS 2010; 14 (3): 453-5. [Връзки]

12. Takahashi H, Puttler KM, Hong C, Ayzengart AL. Проникване на сигмоидното дебело черво чрез вътрематочно устройство: доклад за случая и преглед на литературата. Mil Med 2014; 179 (1): 127-9. [Връзки]

13. Andersson K, Ryde-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milsom I. Перфорации с вътрематочни устройства. Доклад от шведско проучване. Контрацепция 1998; 57 (4): 251-5. [Връзки]

14. Wu JP, Pickle S. Разширено използване на вътрематочното устройство: преглед на литературата и препоръки за клинична практика. Контрацепция 2014; 89 (6): 495-503. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]