Експертна медицинска статия.

В повечето случаи обикновените камъни в жлъчните пътища мигрират от жлъчния мехур и се комбинират с калкулозен холецистит. Процесът на миграция зависи от връзката между размера на камъка и клирънса от жлъчния мехур и общите жлъчни пътища. Увеличаването на размера на камъка в общия жлъчен канал причинява запушването на последния и насърчава миграцията на нови камъни от жлъчния мехур.

холедохолитиаза

Вторичните камъни (не се образуват в жлъчния мехур) обикновено се свързват с частично запушване на жлъчния канал при неотстранен камък, травматична стриктура, склерозиращ холангит и вродени аномалии на жлъчката. Отправната точка за образуването на камъни може да бъде инфекция. Камъните са кафяви, могат да бъдат единични или многократни, имат овална форма и са ориентирани по оста на канала. Обикновено се нарушава в комбинацията на черния дроб и панкреаса (по-бързо).

Промени в холедохолитиазата

Нарушаването или преминаването на конкременти през стесненията на зърната може да причини Панкреатит остър или хроника.

Холедохолитиазата може да бъде асимптоматична и може да бъде открита само с помощта на визуализационни методи за холецистектомия, извършени по отношение на хроничен калцифициращ холецистит. В други случаи холедохолитиазата се усложнява от остър холангит с жълтеница, болка и треска. При възрастните хора болестта може да се прояви само чрез психическо и физическо изтощение. Неуспешните камъни в общите жлъчни пътища определят клиничните признаци рано или късно следоперативно или остават „неми“.

Холангит с жълтеница

Класическата клинична картина се характеризира с появата на жълтеница, коремна болка, студени тръпки и треска при възрастни жени със затлъстяване и епигастрална болка в анамнезата, метеоризъм, диспепсия и непоносимост към мазни храни. Холестатичната жълтеница не се развива при всички пациенти, тя може да бъде лека или тежка. Рядко се наблюдава пълно запушване на общия жлъчен канал, което е свързано с колебания в нивото на жлъчните пигменти в изпражненията.

Около 75% от пациентите се оплакват от болка в горния десен квадрант на корема или епигастриума, която има силен спазмичен характер с леки интервали и изисква използването на аналгетици. В някои случаи се наблюдава постоянна интензивна интензивна болка. Болката излъчва към гърба и дясната лопатка, придружена от повръщане. Епигастриалната област при палпация е болезнена. Една трета от пациентите изпитват висока температура понякога с втрисане. Урината е тъмен, цветът му зависи от степента на запушване на общия жлъчен канал.

В жлъчни култури там повишаване на смесената чревна микрофлора, главно Ешерихия коли .

Активността на алкалната фосфатаза, GGTP и нивото на конюгирания билирубин в серума се увеличават, което е характерно за холестазата. При остра обтурация може да се наблюдава значително краткосрочно повишаване на активността на трансаминазите.

Каменната обтурация на главния панкреатичен канал води до бързо повишаване на активността на амилазата, понякога при наличие на клинични симптоми на панкреатит.

Хематологични промени Броят на полиморфноядрените левкоцити се увеличава с тежестта и тежестта на холангита.

Кръвните култури са те се повтарят през целия период на треска. Необходимо е да се определи чувствителността на откритите микроорганизми към антибиотици. Въпреки разпространението на чревната микрофлора ( Ешерихия коли , анаеробни стрептококи), трябва да се търсят други необичайни щамове ( Псевдомонада spp .). Когато извършвате ERCPH, трябва да вземете жлъчка за сеитба.

В Рентгенови лъчи на на проучване на коремна кухина, можете да видите камъни в жлъчката или камъни в жлъчния канал, които са разположени по-медиално и отзад от проекцията на жлъчния мехур.

Ултразвукът може да разкрие разширени интрахепатални жлъчни пътища, въпреки че те често не са увеличени. Камъните в крайния участък на общия жлъчен канал често могат да бъдат открити с ултразвук.

Наличието на камъни се потвърждава от холангиография (за предпочитане ендоскопска).

Диагнозата обикновено е лесна, ако жълтеница е предшествана от чернодробни колики и треска. Въпреки това, често се откриват клинични варианти с неясна диспепсия, но без болка в жлъчния мехур, треска, промени в белите кръвни клетки или жълтеница (понякога сърбеж), но без болка. В тези случаи диференциалната диагноза се прави с други форми на холестаза (включително холестаза, дължаща се на тумора) и остър вирусен хепатит. При запушване на туморни жлъчни пътища жлъчната инфекция и холангитът се среща рядко и обикновено се развива след ендоскопска холангиография или стентиране.

Неуспешни камъни в общия жлъчен канал

Приблизително 5% до 10% от пациентите с холецистектомия с ревизия на общия жлъчен канал не могат да отстранят всички камъни. Най-често интрахепаталните камъни в жлъчните пътища остават неоткрити по време на операцията. Болката, която се появява при затягане на Т-образния дренаж, предполага наличието на камъни в жлъчните пътища, които приличат на холангиограми като дефекти на пълненето. В следоперативния период могат да се развият сепсис и холангит, но в повечето случаи неразвити камъни в жлъчката не се появяват в продължение на много години.

Терапевтичната тактика зависи от клиничната картина, възрастта и общото състояние на пациента, оборудването на лечебното заведение и наличието на квалифициран персонал. Целта на антибиотиците е да се съсредоточат повече върху лечението и предотвратяването на септицемия, отколкото върху стерилизирането на жлъчката, а при неповлияване на запушването на общия жлъчен канал е възможно да се постигне само временен ефект. Необходимо е да се източи общия жлъчен канал, да се коригират vodnoelektrolitnye нарушения, при наличие на жълтеница интрамускулно приложение на витамин К.

Остър гноен обтурационен холангит

Клиничните прояви на този синдром са треска, жълтеница, болка, объркване и артериална хипотония (пентада на Рейнолд). По-късно се развива бъбречна недостатъчност и като последица от DIC синдром - тромбоцитопения. Състоянието изисква спешна медицинска намеса.

Лабораторни изследвания те включват кръвни култури, определяне на броя на левкоцитите и тромбоцитите, протромбиновото време и бъбречната функция. Когато ултразвукът разкрие разширяването на жлъчните пътища, той може да съдържа камъни. Дори при отрицателни ултразвукови резултати, ендоскопска холангиография se трябва да се извършва, ако симптомите показват патология на жлъчните пътища.

Лечението се състои от назначаване на антибиотици с широк спектър, спешна декомпресия на жлъчните пътища и масивна инфузионна терапия. Изчислението за грам-отрицателна чревна микрофлора е полезно за комбиниране на аминогликозиди (гентамицин или нетилмицин) с уреидопеницилини (пиперацилин или азлоцилин) и метронидазол (за анаероби). При наличие на камъни в жлъчния канал като цяло, с които в повечето случаи се произвежда ERCP със сфинктеротомия и отстраняване на камъни, ако това не пречи на структурата и състоянието на системата на жлъчната коагулация. Когато не можете да премахнете камъка, изоставете назобилиарния дренаж.

Хирургът трябва осигурете декомпресия на жлъчните пътища чрез всеки метод, с който разполага. В момента методът на избор е ендоскопска декомпресия, въпреки че е свързан със значителна смъртност (5-10%). Ако ендоскопската декомпресия не е възможна, прибягвайте до перкутанен трансхепатален дренаж на жлъчните пътища. При "отворен" дренаж смъртността е значително по-висока, отколкото при минимално инвазивната, и е 16-40%. Обикновено след декомпресия септицемията и токсемията изчезват бързо. Ако това не се случи, трябва да проверите проходимостта на дренажа, както и да изключите други причини за сепсис, като емпием на жлъчния мехур и абсцес на черния дроб.

Лечението с антибиотици продължава една седмица, което е особено важно за камъните в жлъчката, тъй като холангитът може да бъде усложнен от емпием на жлъчния мехур.

Интервенции като нетренирана холангиография или стентиране на стенотичната област могат да доведат до развитие на гноен холангит в условията на туморна стриктура на общия жлъчен канал. Терапевтичната тактика при тези усложнения също се състои в предписване на антибиотици и декомпресия на жлъчните пътища.

Симптоми на остър холангит:

Общото неразположение и висока температура се заменят с втрисане с обилно изпотяване (редуваща се жлъчна треска, Шарко). Някои компоненти на триадата на Шарко (треска, болка, жълтеница) може да отсъстват. Лабораторното проучване включва определяне на броя на левкоцитите, показателите за бъбречната функция, хепатоцитите и кръвните култури. С ултразвук можете да идентифицирате поражението на жлъчните пътища.

Изборът на антибиотици зависи от състоянието на пациента и съоръженията на лечебното заведение. Фиксирането на ампицилин, ципрофлоксацин или серия от цефалоспоринови препарати обикновено е достатъчно. Времето на холангиографията се определя въз основа на отговора на антибиотиците и състоянието на пациента. Отстраняването на камъни се извършва след ендоскопска сфинктеротомия. Ако не можете да премахнете камъните, осигурете изход за жлъчка през назофарингеалния дренаж или стент, независимо дали жлъчният мехур е отстранен или не. Въпросите, свързани с холецистектомията, са разгледани по-долу.

С помощта на многовариатен анализ при смесена група пациенти, претърпели операция и минимално инвазивно лечение, в комбинация с лош резултат холангит, е идентифициран: остра бъбречна недостатъчност, абсцес или свързана цироза, холангит срещу висока туморна стриктура на жлъчните пътища или след перкутанна хреспехоночна холангиография ( CHCHKH), холангит при жени и над 50 години.

Холедохолитиаза без холангит

При холедохолитиаза без холангит са показани планирана ендоскопска холангиография, папиросфинктеротомия, отстраняване на камъни и профилактични антибиотици. Камъкът може да бъде отстранен, без да се прибягва до папиносфинктеротомия, най-често с балонна дилатация на сфинктера. В 4-10% от случаите се развива панкреатит. Очакват се резултатите от рандомизирани проучвания, които засега показват нежеланието на папилосфинктеротомията.

Жлъчнокаменна болест и остър панкреатит

Попадайки в съда на блистер, обикновените камъни в жлъчните пътища могат да причинят остър панкреатит. Те рядко достигат големи размери и обикновено преминават в дванадесетопръстника, след което възпалението отшумява. Ако камъните са нарушени върху папилата, симптомите на панкреатит се увеличават. Панкреатитът, свързан с камъни в жлъчката, се диагностицира чрез промени във функционални чернодробни проби, особено за увеличаване на трансаминазната активност и ултразвук. Доказано е, че ранната ERCP и папиносфинктеротомия с отстраняване на камъни намаляват броя на холангита и други усложнения при пациенти с тежък панкреатит. Въпросите относно времето на тази интервенция и избора на пациент се нуждаят от допълнително проучване.

Жълтата замазка също може да причини пристъп на остър панкреатит.

Големи общи камъни в жлъчните пътища

След папинесфинктеротомия камъните с диаметър по-голям от 15 mm може да бъде трудно или невъзможно да бъдат отстранени със стандартен кош или балонен катетър. И въпреки че отделните камъни започват самостоятелно, хирургът може да приложи тази или онази алтернативна техника в зависимост от своите умения и предпочитания.

Можеш унищожи камъка механично, но способността за премахване на фрагменти зависи от техния размер и форма, както и от дизайна на кошницата. С новите модели кошници механичната литотрипсия е успешна в 90% от случаите.

Най-простият метод, особено при високорискови пациенти, е въвеждането на постоянен или временен стент (за декомпресия преди "отворена" или ендоскопска ревизия на общия жлъчен канал). Ранните усложнения се наблюдават в 12% от случаите, смъртността е 4%. Късните усложнения включват жлъчна колика, холангит и холецистит.

Екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна позволява да се унищожат 70-90% от големи камъни в общия жлъчен канал, след което повечето от пациентите евакуирани през дупка sfinkterotomicheskoe конкременти. Смъртността през първите 30 дни след процедурата не надвишава 1%.

Изчисленията могат да бъдат разтваря се с метил бутилов етер, въпреки че въвеждането на лекарството през назобилиарна тръба е свързано с определени технически затруднения.

Електрохидравличната и лазерната литотрипсия през ендоскопа са в процес на разработка.

Отстраняване на камъни през Т-образен дренажен канал

Чрез канала на Т-образната дренажна тръба камъни могат да бъдат отстранени при 77-96% от пациентите. В 2-4% от случаите манипулацията се усложнява от холангит, панкреатит, руптура на канала. Т-образната тръба след операцията трябва да се остави за 4-5 седмици, така че около нея да се образува влакнест канал. Този метод за отстраняване на камъни е в допълнение към ендоскопската папиросфинктеротомия и повишава ефективността му до 75%. При пациенти в напреднала възраст, както и с непоносимост към Т-образен дренаж, недостатъчен диаметър или неблагоприятна посока на канала му, се избира ендоскопска техника.

Камъните в интрахепаталния канал са особено разпространени в някои региони, например в Бразилия и Далечния изток, където са причинени от паразитни нашествия. Камъните също се образуват при хронична билиарна обструкция поради тясна билиодигестивна анастомоза, първичен склерозиращ холангит или болест на Кароли и са свързани с кафявия пигмент тип камъни. Добавянето на вторична инфекция води до образуването на множество чернодробни абсцеси.

Перкутанното трансхепатално инжектиране на катетри с голям диаметър, ако е необходимо в комбинация с операция "отворено", позволява отстраняване на камъни при 90% от пациентите, което в повечето случаи води до изчезване на симптомите. Перкутанната трансхепатална холангиоскопия позволява отстраняване на камъни от интрахепаталните канали при повече от 80% от пациентите. При 50% от пациентите със стеноза на жлъчните пътища камъните се повтарят.

Синдром на Mirizi

Нарушаването на камъка в канала на пикочния мехур или врата на жлъчния мехур може да доведе до частична обструкция на общия чернодробен канал, което да доведе до развитие на рецидивиращ холангит. Поради ешар може да се образува стълб с общия чернодробен канал.

Състоянието се диагностицира с ендоскопска или перкутанна холангиография. Когато ултразвукът се определя от камъните извън чернодробния канал. Лечението се състои в отстраняване на жлъчния мехур, канала на пикочния мехур и камъните.

Кървенето в жлъчния канал може да се развие след операция и чернодробна биопсия като артериално усложнение чернодробна аневризма или нейните клонове, екстра- и интрахепатални жлъчни тумори, жлъчнокаменна болест, хелминтни инвазии и абсцес на черния дроб, рядко - разширени вени и портална хипертония, понякога с първичен рак на черния дроб . В момента 40% от ятрогенната природа са хемобилия (след чернодробна биопсия, чревна чреспехоночная холангиография - CHCHHG и дрениране на жлъчката).

Има болки, причинени от преминаването на съсиреци от жлъчните пътища, жълтеница, повръщане на кръв и мелена. Малко количество кръв може да разкрие скрит тест за изпражнения в кръвта.

Комбинацията от стомашно-чревно кървене с жлъчни колики, жълтеница, болка или осезаемо образуване в десния горен квадрант на корема предполага хемобиология.

С ERCPH или CHCHHG могат да се определят съсиреци в жлъчните пътища. Често хемороидът спира сам, в други случаи се показва емболизация под контрола на ангиографията. Ако пристъпите на кървене и жлъчни колики не спрат, може да се наложи „отворена“ ревизия и дрениране на общия жлъчен канал.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]