Rev Chil Pediatr 75 (5); 485-489, 2004
Този раздел съдържа оригиналните статии на
Педиатрични списания на педиатричните общества
на Южния конус, избран на VIII среща на
Editores Gramado, Бразилия, 2003 г. предстои да бъде публикуван
от страните членки през 2004 г.
Чувствителност и специфичност на антиглиадин и антиендомизиални антитела, извършени в Имунологична лаборатория на болничния център Перейра Росел
Чувствителността и специфичността на тестовете, използващи антиглиадин и антиендомизинови антитела в имунологичната лаборатория на болничния център Перейра Росел
Уинстън Лозано 1, Вирджиния Мендес две, Мария Инес Ферейра 3, Кармен Гутиерес 4
(Ключови думи: цьолиакия, антиглиадин и антиендомизиални антитела, чувствителност и специфичност).
Arch Pediatr Urug 2002; 73 (2): 71-75
Целиакията представя голямо разнообразие от модели: активна, безшумна и латентна. Антиглиадин и антиендомизиум антитела са полезни за подбор на пациенти за биопсия на тънките черва и за проследяване на пациенти, при които целиакия вече е диагностицирана. От 1994 г. лабораторните техники за тези антитела се извършват в Centro Hospitalario Pereira Rossell. Цел: Да се установи чувствителността и специфичността на антиглиадиновите (IgG) и антиендомизиевите (IgA) антитела, извършвани чрез имунофлуоресцентни техники в Имунологичния отдел на Централната лаборатория на Centro Hospitalario Pereira Rossell, за диагностика на целиакия при болнични пациенти. Като златен стандарт се използва биопсия на тънките черва. Диагнозата на цьолиакия се базира на критериите на Европейското дружество по детска гастроентерология и хранене, създадени през 1990 г. Антителата са проведени при 65 деца, хранени с глутен, 50 целиакия и 15 деца без целиакия (т.е. с нормална биопсия на тънките черва). Чувствителността и специфичността са съответно 94% и 80% за антиглиадин и 94% и 93% за антиендомизий антитела. Тези открития са подобни на тези, публикувани от големи международни лаборатории.
(Ключови думи: целиакия, антиглиадин и антиендомизиеви антитела, чувствителност и специфичност).
Arch Pediatr Urug 2002; 73 (2): 71-75
ВЪВЕДЕНИЕ
Пациентите с клинично явна целиакия представляват само малка част от общото население с това заболяване, като по-голямата част от носителите на болестта остават недиагностицирани. Описано е симптоматично съотношение целиакия/асимптомно целиакия от 1: 5 до 1: 7 1 .
В допълнение към пациентите с клинична или активна целиакия, са описани тиха и латентна целиакия 2. Тихите целиакии са тези асимптоматични пациенти с индуцирана от глутен ентеропатия. Според Ferguson 3 и други автори латентният термин описва състоянието на човек без симптоми или признаци на целиакия и с нормална лигавица, ядеща глутен, но който е имал болестта или ще я развие по-късно и често има положителни маркери на заболяването. Това е еволюционна диагноза, която предполага извършването на две биопсии. Увеличението на интраепителните лимфоцити, увеличаването на интраепителните лимфоцити с гама делта рецептори, наличието на анти-ендомизиални антитела, увеличаването на IgM анти-глиадиновите антитела в червата и 2 други се предлагат като маркери за латентност .
От гореизложеното възниква трудността при диагностицирането на това заболяване и необходимостта от подобряване на неинвазивните скринингови методи за откриване на лица, които заслужават биопсия на тънките черва. Тези проучвания се прилагат за популации в риск: роднини на целиакия и субекти с необичайни симптоми или често свързани заболявания. Трябва да се отбележи, че недиагностицираните целиакии и поради това не лекувани, са изложени на риск от същите усложнения като пациенти с целиакия със симптоми (напр. Злокачествени тумори), което оправдава тяхната диагноза и лечение, дори ако те са безсимптомни 2 .
Обичайните скринингови методи са: определяне на антиглиадинови антитела от тип имуноглобулин G (IgG) и имуноглобулин А (IgA), антиретикулинови антитела и антиендомизиални антитела от тип IgA. Наскоро бяха разработени техники за определяне на анти-трансглутаминазни антитела, които бяха идентифицирани като автоантиген на ниво ендомизий 4, 5 .
Имунните реакции срещу глиадин играят роля в патогенезата на заболяването. Антиглиадиновите антитела не са специфични, тъй като са установени високи нива при други заболявания 6, 7. За антиглиадин (IgA плюс IgG) чувствителността варира от 82% до 100% 6, а специфичността варира от 74% до 98% 6. За IgG антиглиадин чувствителността варира между 55% и 100% 6, а специфичността между 42% и 100% 6 .
IgA антиендомизиалните антитела са по-специфични за откриване на цьолиакия; те са индуцирани от глутен автоантитела, насочени срещу протеини на матрикс на съединителната тъкан. Неговата чувствителност и специфичност варира между 91% и 100% 5 - 7 .
Антиретикулиновите антитела започват да се използват у нас през 1979 г. 10 и антиглиадин през 1989 г. 11. Чувствителността и специфичността на антиглиадин, откриващи антитела от IgA, IgG и IgM, е била съответно 100% и 85,7% 11 .
От 1994 г. д-р W. Lozano рутинно включва в болничния център Pereira Rossell дозата на анти-глиадин и анти-ендомизиални антитела чрез имунофлуоресцентна техника, с цел диагностично насочване, наблюдение на пациенти с целиакия и като скринингов тест в роднини на целиакия.
За да се знае чувствителността и специфичността на антиглиадиновите (IgG) и антиендомизиевите (IgA) антитела за диагностика на цьолиакия, определени чрез имунофлуоресцентна техника в имунологичната лаборатория на болничния център Pereira Rossell, приложени към болничното население и да се сравнят тези резултати с резултатите международен.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Проведено е ретроспективно проучване. Данните бяха събрани от историите и предварително кодираните досиета на 50 пациенти с целиакия и 15 деца без целиакия, при които са установени антиглиадин и антиендомизиеви антитела и които са били подложени на биопсия на тънките черва в Гастроентерологичната поликлиника на Педиатрична клиника „А“, през декември 1994 и октомври 1998 г. Данните са добавени към файл, изготвен за тази цел.
50-те пациенти с целиакия са били на възраст между 16 месеца и 14 години (медиана 4 години 2 месеца); 17 бяха момчета и 33 момичета. Диагнозата на целиакия е поставена чрез прилагане на критериите на Европейското дружество по детска гастроентерология и хранене (ESPGAN) от 199012 г. Златният стандарт за диагностика на цьолиакия е съществуването на тежка ентеропатия в тънкочревната биопсия и симптоми на подобрение, когато премахване на глутена от диетата. Биопсията беше извършена с педиатричен модел капсула Уотсън на нивото на йеюналния дванадесетопръстен ъгъл. Всички пациенти са поглъщали глутен по време на серологията и биопсията. За да се определят степента на увреждане на лигавицата, бяха спазени критериите за Рубин 13 и процентът на интраепителните лимфоцити също беше оценен 14 .
В тази група има седем пациенти, които на възраст под 2 години все още са в процес на диагностика, тъй като ще трябва да се направят три биопсии, за да се потвърди окончателно.
При тези пациенти с целиакия, при които са открити положителни антиглиадин и антиендомизиални антитела или при които антителата са отрицателни и биопсията на тънките черва показва тежка лезия, серумният IgA е определен, за да се изключи дефицит на IgA. Тези без IgA дефицит се считат за фалшиви негативи.
15-те пациенти без целиакия са били на възраст между 6 месеца и 12 години (медиана 3 години); 9 бяха момчета и 6 момичета. Всички са били подложени на биопсия, за да се изключи целиакия (въпреки отрицателната серология), тъй като клиничната картина предполага заболяването, или да се изключат други ентеропатии. При тези пациенти съществуването на нормална лигавица, с инфилтрация на интраепителни лимфоцити под 30%, се приема като златен стандарт за изключване на заболяването.
И двете антитела бяха изследвани чрез непряка имунофлуоресцентна техника. За анти-глиадиновите антитела, изследването беше проведено върху бъбречни секции на плъхове, третирани преди това с глиадин, който се свързва в същата област на бъбрека, където се намира ретикулин. Пробата се разрежда 1/40, инкубира се върху среза и реакцията се развива с белязан с флуоресцеин изотиоцианат анти-човешки IgG. Положителна реакция показва перигломеруларна и перитубуларна флуоресценция.
За анти-ендомизиални антитела се провеждат изследвания в маймунски отдели на хранопровода. Анти-ендомизиалните антитела се свързват със съответните антигени, присъстващи в участъци от долната 1/3 от маймунския хранопровод. Тази реакция антиген-антитяло се прави видима с белязан с флуоресцеин изотиоцианат анти-човешки IgA антисерум. Серумите се считат за положителни, когато флуоресцират в ендомизиума около мускулните влакна при разреждане 1/5.
Резултатите бяха оценени чрез изчисляване на тяхната чувствителност и специфичност. Под чувствителност се разбира делът на индивидите със заболяването, които представят положителен резултат, а специфичността - делът на индивидите без заболяването, които представят отрицателен резултат.
За антиглиадиновите антитела чувствителността е била 94%, а специфичността 80%. За антиендомизиалните антитела чувствителността е 94%, а специфичността 93% (Таблица 1).
В групата на пациентите с целиакия са получени положителни стойности на антиглиадин и антиендомизий при 47 от 50-те пациенти.
Трима пациенти са имали отрицателни резултати и за двете антитела.
Дело No 18 на целиакия: По време на еволюцията е започнала безглутенова диета, която той е спазвал нередовно; антителата, които този път бяха положителни, бяха повторени.
Случай № 29 от целиакия: Този пациент след диагностициране представи частична ремисия на симптомите си, направи диетични нарушения, извършени бяха контролни антитела, които продължиха да бъдат отрицателни.
Случаят с целиакия № 30: Той представи клинично подобрение след започване на безглутенова диета, ние нямаме контролни антитела.
В групата на пациенти, които не са целиакия, 12 от 15 пациенти са имали и двете отрицателни антитела.
Двама пациенти са имали положителни антиглиадин и отрицателни антиендомизиални антитела, с нормална биопсия.
Друг пациент (случай без целиакия № 7) представи и двете положителни антитела. При този пациент е извършено ранно въвеждане на глутен след два месеца. И с двете антитела, положителни при нормална биопсия на тънките черва, той беше последван от възможността да бъде потенциален целиакия. Антителата обаче се повтарят, които са отрицателни, така че е фалшиво положителен.
ДИСКУСИЯ И КОМЕНТАРИ
Това проучване установи подобна чувствителност към антитела срещу глиадин и анти-ендомизиум и по-висока специфичност за антитела срещу ендомизий. Получените резултати са сравними с тези, публикувани в международни центрове с много добро ниво 16 - 9, 15, 16. Повечето от тези центрове изследват антиглиадиновите антитела чрез ELISA техника, която би била по-добра от имунофлуоресцентната техника, използвана в имунологичната лаборатория CHPR. Отличните резултати, получени в тази лаборатория, може би се обясняват с големия опит с техниката на индиректна имунофлуоресценция, който хората, извършили това проучване, имат 10, 17, 18 .
Антиглиадиновите антитела могат да бъдат положителни при други стомашно-чревни заболявания (инфекциозен гастроентерит, болест на Crohn, алергия към краве мляко) 6 и при не-стомашно-чревни заболявания (атопична екзема, синдром на Шегрен, ревматоиден артрит) 6. Съобщено е също така, че чувствителността на антиглиадиновите антитела намалява с 8-годишна възраст. Първото наблюдение може да обясни положителните антиглиадинови антитела, открити при нецелиакични пациенти, а второто би било обяснение за високата чувствителност на антиглиадиновите антитела в нашето проучване, тъй като повечето пациенти с целиакия са малки деца (средна възраст 4 години).
Някои автори считат, че антиендомизиалните антитела са най-ценни като скринингов тест 8, 16. Други смятат, че едновременното използване на двата теста е идеално, позиция, към която се присъединяваме, тъй като това увеличава предсказуемата стойност 8. От друга страна, тъй като пациентите с целиакия асоциират IgA дефицит по-често от общата популация, ако се използва изключително антиендомизий (IgA), имуноглобулин А трябва да се определя във всички отрицателни случаи, за да се изключи този дефицит и да се избегнат диагностични грешки.
Определянето на антиендомизиеви антитела, използвайки човешка пъпна връв като субстрат, се тества в имунологичната лаборатория на болничния център Перейра Росел, с резултати, подобни на тези, получени при използването му като субстрат за маймунски хранопровод и което има голямото предимство на неговата ниска цена 7, 9. Когато техниката е налична, разходите ще намалеят, което позволява използването й като тест за скрининг.
В болничния център Перейра Росел системното използване на антиглиадин и антиендомизиеви антитела като тест за скрининг на целиакия, както и за проследяване на пациентите, подобри диагнозата и качеството на грижите, предоставяни на пациенти с целиакия и техните семейства.
ПРЕПРАТКИ
1 .- Greco L: Епидемиология на цьолиакия. В: Collin P, Mäki M, eds. Седми международен симпозиум по целиакия, 5-7 септември 1996 г., Тампере, Финландия. Тампере: Lege Artis 1996: 9-14. [Връзки]
две .- Меки М, Колин Р: Целиакия. Lancet 1997; 349: 1755-9. [Връзки]
3. - Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S: Клиничен и патологичен спектър на целиакия - активен, безшумен, латентен, потенциален. Gut 1993; 34: 150-1. [Връзки]
4 .- Troncone R, Maurano F, Rossi M, Micillo M, Greco L, Auricchio R: IgA антитела към тъканната трансглутаминаза: Ефективен диагностичен тест за цьолиакия. J Pediatr 1999; 134: 166-71. [Връзки]
5 .- Фазано А: Тъканна трансглутаминаза: Свещеният Граал за диагностика на цьолиакия най-после? J Pediatr 1999; 134: 134-5. [Връзки]
6 .- Troncone R, Ferguson A: Анти-глиадинови антитела. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 150-8. [Връзки]
7 .- Bottaro G, Volta U, Spina M, Rotolo N, Sciacca A, Masumeci S: Модел на антитела при детска целиакия. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 559-62. [Връзки]
8 .- Cataldo F, Ventura A, Lazzari R, Balli F, Nassimbeni G, Marino V: Антиендомизиеви антитела и цьолиакия: Решени и нерешени въпроси. Италианско многоцентрово проучване. Acta Paediatr Int J Paediatr 1995; 84: 1125-31. [Връзки]
9 .- Pittschieler K, Ladinser B: Целиакия: прожектиран от нова стратегия. Acta Paediatr Suppl 1996; 412: 42-5. [Връзки]
10 .- Siri AM, Méndez V, Lozano W, Alberti M, Montano A, Santurtún P: Антиретикулинови антитела при деца с хронична диария. Arch Pediatr Urug 1979; 50: 238-41. [Връзки]
единадесет .- Rodríguez Da Silva M, Jasinski C, Piñeyrúa C, Molina M, Salinas G, Maggi R: Оценка на антиглиадиновите антитела при диагностицирането и проследяването на деца с целиакия. Arch Pediatr Уругвай 1989; 60: 43-8. [Връзки]
12 .- Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH, Vizakorpi JK: Ревизирани критерии за диагностика на цьолиакия. Arch Dis Child 1990; 65: 909-11. [Връзки]
13 .- Perera DR, Wenstein WM, Rubin CE: Симпозиум по патология на стомашно-чревния тракт - Част II. Биопсия на тънките черва. Hum Pathol. 1975; 6: 157-217. [Връзки]
14. .- Фъргюсън A, Arranz E, Kingstone K, Gillett H: Орална толерантност, имунна експресия и ентеропатия: значение за потенциалната, латентна и тиха целиакия. В: Collin P. Mäki M, eds. Седми международен симпозиум по целиакия, 5-7 септември 1996 г., Тампере, Финландия. Тампере: Lege Artis 1996: 53-9. [Връзки]
петнадесет .- Catassi C, Rätsch IM, fabiani E, Rossini M, Bordicchia F, Candela F: Целиакия през 2000 г.: изследване на айсберга. Lancet 1994; 343: 200-3. [Връзки]
16. .- Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, García-Masdevall D, Rodríguez Soriano J: Използване на серологични маркери като скринингов тест при членове на семейството на пациенти с целиакия. J педиатър Gastroenterol Nutr 1994; 19: 304-309. 1994; 19: 304-9. [Връзки]
17 .- Méndez V, Siri AM, Lozano W, Santurtun P, Montano A, Alberti M: Имунопатологично изследване на чревни биопсии на деца с целиакия. Arch Pediatr Urug 1979; 50: 96-9. [Връзки]
18. .- Siri AM, Méndez V, Lozano W, De Anda G, Montano A, Vignale R: Имунопатология на здрава кожа на деца с целиакия. Arch Pediatr Urug 1984; 55: 145-7. [Връзки]
1. Ръководител на служба. MSP. Лаборатория по детска патология. Болничен център Перейра Росел. Монтевидео, Уругвай.
две. Педиатричен клиничен доцент. Централна лаборатория, имунологична секция. Детска клиника. Монтевидео, Уругвай.
3. Педиатър. Бивша резидент в детска клиника. Централна лаборатория, имунологична секция. Детска клиника. Монтевидео, Уругвай.
Четири. Детски патолог. Ръководител на служба. MSP. Лаборатория по детска патология. Болничен център Перейра Росел. Монтевидео, Уругвай.
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11
Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757
Факс: (56-2) 2238 0046