Преподобни Чил. Педиатър. 73 (4); 394-397, 2002

пациенти които

Цьолиакия

Гладис Гевара П. 1

Определение

Целиакия (CD) се определя като постоянна чревна непоносимост към диетична пшеница, по-специално глиадин и други свързани протеини, които причиняват увреждане на лигавицата при генетично чувствителни субекти.

епидемиология

Честотата на това заболяване сред населението варира в различните страни, в Швеция тя е 1 на 250 жители и 1 на 4000 в Дания; в Чили честотата е с междинна стойност и може да достигне 1 на 3 000. Разпространението при жените изглежда е по-високо, отколкото при мъжете.

През последните години се наблюдават значителни промени в разпространението на това заболяване като последица от фактори на околната среда, като продължително кърмене, ниска антигенност на използваните формули, късно въвеждане на глутен в диетата и главно появата на нови тестове за скрининг който е успял да открие недиагностицирани случаи, с атипични симптоми или дори без симптоми, въпреки типичната ентеропатия, наблюдавана при биопсията (Silent CD). Ето как сега е публикувана теорията на Айсберга в CD, в която недиагностицираните случаи изглежда съставляват основата на айсберга под повърхността, а симптоматичните диагностицирани случаи са на видимия връх.

Етиопатогенеза

Зърнени протеини
Факторът, който предизвиква появата на CD, е поглъщането на пшеничен глутен и неговите хомоложни протеини в овес, ечемик и ръж. Фракцията, отговорна за вредното действие на глутена, е проламин, разтворим в етанол, наречен глиадин, който има молекулно тегло от 30 000 до 75 000 далтона и е класифициран в 4 групи: алфа, бета, делта и омега фракции; алфа фракцията би била най-токсична.

Напоследък се забелязва, че токсичността на овеса е в противоречие, доказано е, че възрастните с CD понасят до 50 g овес на ден без клиничен рецидив или неблагоприятно въздействие върху лигавицата на тънките черва. При децата има малко изследвания в това отношение; В проучване, публикувано в Journal of Pediatrics през септември 2000 г., са проучени 10 новодиагностицирани деца, които са получавали безглутенова диета плюс овесени ядки в продължение на 6 месеца, е показано, че има значително намаляване на резултата от чревната биопсия (Marsh), броя на интраепителните лимфоцити, титрите на антителата и броя на симптомите, но те стигат до извода, че това проучване е проведено с малък брой пациенти и за кратък период от време е необходимо по-дългосрочно проследяване, за да се демонстрира безопасността на овеса в лечението на CD.

Фактори на околната среда
Някои инфекциозни фактори биха могли да играят роля в етиопатогенезата на CD, аденовирус серотип 12 и главно един от неговите протеини E1B би показал подобна аминокиселинна последователност с глутен. Вирусната инфекция и последващото излагане на глиадин могат да предизвикат развитието на ентеропатия в резултат на имунологична реакция на кръстосана реактивност.

Генетични фактори
CD има наследствена основа, което се доказва от поглъщането на глутен, това се основава на факта, че между 2 и 5% от засегнатите субекти имат роднини от първа степен, които също са болни. При приблизително 10% от роднините на пациенти с целиакия чревната лигавица е плоска с хистологични изменения, подобни на тези на CD.

Анализът на основните системи за хистосъвместимост на HLA, разположени на хромозома 6, разкрива, че някои маркери са по-чести при пациенти с целиакия, отколкото сред общата популация. Честотата на HLA B8 антигена, който принадлежи към клас 1, е 80 до 90% при пациенти с целиакия, докато в общата популация тя не надвишава 25%. Други маркери от клас 2 като HLA DR3 и DR7 също са по-чести. Маркерът DQW2 присъства при всички засегнати субекти, но само в една трета от контролите. DR3/DR3 хомозиготите и DR3/DR7 хетерозиготите са по-склонни да развият заболяването.

Патогенеза

Понастоящем целиакия се приема като имунологично медиирана ентеропатия на тънките черва. Наблюдаваните лезии в лигавицата предполагат участие на хуморален и клетъчен имунитет.

Едно от първите събития, които глиадин ще произведе, би било активирането на Т-клетки на lamina propria от HLA клас 2, ограничени антиген представящи клетки. Разпознаването на антиген би довело до стимулиране на интерлевкиновия рецептор 2 (IL2) и производството на цитокини (значително увеличение на процент на мононуклеарни клетки, експресиращи IL2 рецептора "CD25 + клетки" е наблюдаван в лигавицата на тънките черва на пациенти с целиакия). Стимулирането на Т-клетъчни клонове би довело до увеличаване на Интерферон а, също TNF a и IL4, IL5 и IL6, които ще участват в различна степен като модулатори на възпалението. Друга важна характеристика на лигавицата на пациента с целиакия е инфилтрацията на епитела от лимфоцити, повече от 90% експресират CD8 и по-малко от 10% експресират CD4.

Глиадин също така задейства, на нивото на хуморален имунитет, производството на автоантитела директно срещу неколагеновите протеини на извънклетъчната матрица (антиретицилин и антиендомизиум). Най-вероятно участващият автоантиген ще бъде тъканният трансглутамин. Наличието на тези специфични за органите автоантитела би могло да обясни някои от екстраинтестиналните прояви на CD и връзката с други автоимунни заболявания като захарен диабет тип 1, хипер- и хипотиреоидизъм и др.

Патология

Целиакията се характеризира с патологични промени, състоящи се от частична или пълна атрофия на велоцитите, удължаване на криптите, повишен митотичен индекс на криптите, повишени интраепителни лимфоцити (IELS), инфилтрация на плазмени клетки, лимфоцити, мастоцити, еозинофили и базофили в ламината propria, отсъствие на четка и аномалии на епителните клетки (по-тънки, кубовидни и псевдо стратифицирани).

През последните години беше признато, че еволюцията на лигавицата на пациенти с целиакия изисква преход от ранна фаза, характеризираща се с инфилтративен модел (епител, изпълнен с множество малки немитотични лимфоцити), преминаващ през хиперпластична лезия (хиперплазия на крипта без атрофия на велоцитите) и накрая завършваща с плоска лигавица. През 1992 г. Marsh et al. Публикува хистологична класификация, която служи за стандартизиране на различните етапи на увреждане на чревната лигавица в CD (Gastroenterology 1992; (1) 102: 330-54).

Нови клинични условия на
Цьолиакия

Чувствителност към глутен или потенциален пациент с целиакия

Този термин се отнася до тези безсимптомни пациенти, които имат повишен брой интраепителни лимфоцити в лигавицата на йеюналната тъкан при пациенти, получаващи нормална диета и този брой намалява, ако се спазва безглутенова диета, положителен антиендомизиален Ab, положителен отговор на лигавична стимулация ректално с глутен.

41% от роднините от първа степен на пациенти с целиакия принадлежат към тази класификация и развитието към по-тежки форми на ентеропатия ще зависи от генетичното натоварване и факторите на околната среда, като количеството на глутена в диетата и повтарящите се инфекции.

Латентна целиакия
Това са онези пациенти, които имат нормална лигавица на йеюнуала при нормална диета, но които някога са имали плоска лигавица, която се е възстановила на безглутенова диета.

Тиха целиакия
Това са пациентите с променена биопсия, положителни, но асимптоматични антиендомизиални антитела.

Клинична картина

Клиничната картина се различава значително в зависимост от възрастта на представяне.

Класическото представяне се случва на 9 до 18 месеца и се характеризира с нормален растеж до въвеждането на пшеница на 4 до 6 месеца, постепенно забавяне на кривата на теглото, липса на апетит, бледост, прогресивна промяна на изпражненията, докато станат по-чести и стеатореен, нарушение на поведението с раздразнителност, раздуване на корема и забавено психомоторно развитие и хипотония.

Късното представяне настъпва между 2 и 8 години, с нисък ръст, желязоустойчива анемия, макроцитна анемия при по-възрастни пациенти, рахит, нарушение на поведението, запек, коремно разтягане и забавен пубертет.

Най-ранната форма на представяне, между 3 и 8 месеца, от своя страна се характеризира с ранно въвеждане на храни, които съдържат глутен от 1 до 2 месеца, понякога повръщане на снаряд, остра загуба на тегло, раздуване на корема, чести бледи изпражнения течност, дехидратация, което може да доведе до целиакия криза.

Лаборатория

Сред тестовете, които разкриват малабсорбция, са определянето в кръвта на хемоглобин, серумен Fe, калций, фосфор, алкални фосфатази, Mg, протеини в кръвта и протромбина и определяне на мазнините в изпражненията с баланс на мазнините.
От серологичните тестове антигиладинът (AGA), антиендомизиумът (EMA) и антитранглутаминазните антитела са най-важни. AGA антителата са от типа Ig G и IgA, чувствителността и на двете заедно не е много висока (60%) и когато IgG и IgA се разглеждат отделно, IgG AGA показва по-голяма чувствителност от IgA, но с голям брой фалшиво положителни . Антиендомизиевите антитела (EMA) са антитела от тип А, които действат директно срещу съединителната тъкан, подобно на ретикулин, разположен около гладкомускулните влакна в маймунския хранопровод; напоследък е установено, че човешката пъпна връв би била нов субстрат за това антитяло.

В проучване, проведено при деца (AJP vol 95, № 5 2000), е сравнена чувствителността на IgA AGA и EMA и е установено, че чувствителността на IgA AGA е 77% спрямо 92%, наблюдавани при EMA, чувствителността и специфичността на ЕМА е висока, 100%, при пациенти с тотална вилозна атрофия и 31% при пациенти с субтотална вилозна атрофия; Това показва, че чувствителността и специфичността на ЕМА са свързани със степента на атрофия на лигавицата, поради което нито един от тези тестове не може да замести чревната биопсия при диагностицирането на CD.

ЕМА са полезни за скрининг на високорискови субекти (роднини от първа степен), за наблюдение на спазването на лечението и като бързи предиктори за рецидив по време на претоварване.

Наскоро беше идентифицирана трансглутаминаза в тъканта на пациенти с целиакия, която би била основният автоантиген, разпознат от ЕМА, и е разработен прост имуноанализ за определяне на специфично IgA анти-трансглутаминазно антитяло. Това антитяло може да бъде определено или чрез метода ELISA, или чрез RIA, като последният има чувствителност и специфичност, равна или по-голяма от EMA.

Диагностични критерии

През 1974 г. Европейското дружество по гастроентерология и хранене (ESPGAN) дефинира критериите за диагностика на CD, което се състои от вземане на три дуоденални биопсии, които показват:

а) Биопсия 1, показваща структурно анормална лигавица при хранене без глутен.

б) Биопсия 2, която разкрива подобряване на структурата на ворсите с диета без глутен.

в) Биопсия 3, влошаване на лигавицата по време на тест за претоварване с глутен.

Въпреки това, през последните години с появата на AGA и EMA, третата биопсия често не се извършва, така ESPGAN през 1989 г. дефинира новите критерии за диагноза: потвърждаване на първоначалната диагноза посредством променена чревна лигавица без глутен диета, биопсия с подобрение след диета без глутен, констатация на Ас. циркулиращи (AGA, EMA и анти-трансглутаминаза) по време на диагностицирането и тяхното изчезване с безглутенова диета подкрепя диагнозата. От друга страна, той определя условията, при които е необходимо претоварване: когато има съмнение в първоначалната диагноза, например, когато не е направена първоначалната биопсия, целиакия или когато пробата е неадекватна и не е характерна за CD и в случай на латентен CD. Претоварването не трябва да се извършва под 2 години и не преди 6 години поради риск от увреждане на зъбната редица и при по-големи деца преди пубертета или след пубертетен растеж. Биопсията трябва да се извършва, когато има клиничен рецидив или във всеки случай след 3 до 6 месеца, ако лигавицата остава нормална, е необходимо внимателно наблюдение, тъй като има пациенти, които са имали рецидив след 5 до 6 години.

Лечение

Безглутенова диета за цял живот, без овес, ечемик, пшеница и ръж; ориз и царевица могат да се използват като заместители. Много е важно да се има предвид, че в повечето случаи лечението без глутен не трябва да започва, ако диагнозата не е потвърдена с биопсия. Непроследяването на лечението е свързано с повишен риск от развитие на лимфоми на тънките черва, рак на устата, фаринкса и хранопровода и развитие на автоимунни заболявания.

ПРЕПРАТКИ

1. Wyllie R, Hyarns J: Детска стомашно-чревна болест; второ издание 1999; 401-32. [Връзки]

две. Schreiber, et al: Ролята на лигавичната имунна система възпалително заболяване на червата. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21: 451-503. [Връзки]

1. Доктор. Клинична болница San Borja Arriarán.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]