25 септември Артроза на коляното/гонартроза

коляното

От: Santi Sabatés Mallorques

Коляното е най-голямата става в човешкото тяло, за извършване на повечето дейности от ежедневието е необходима нормална функция. Състои се от дисталната трета на бедрената кост, проксималната трета на пищяла и пателата.Повърхността на трите компонента е покрита с хрущял и те работят хармонично. Остеоартритът често е причина за увреждане, причинява хронична болка и функционални ограничения, намалявайки качеството на живот.

Наранявания на колянната става

Първичен остеоартрит
Бавно прогресиращо дегенеративно заболяване, при което ставният хрущял постепенно се влошава поради износване, причинявайки болка и ограничаване на функцията на коляното. Понякога е свързано с конституционални деформации на коляното. Засяга пациенти на средна възраст или възрастни пациенти.

Посттравматичен остеоартрит
Дегенерация на ставния хрущял, която може да възникне след сериозно случайно нараняване на коляното; фрактура, нараняване на мениска или нараняване на сухожилията.

Ревматоиден артрит
Ревматично възпалително заболяване, което унищожава ставния хрущял. Обикновено засяга както коленете, така и други стави.

Симптоми

Болка, подуване и ограничение или затруднения в разгъването и огъването на коляното, което ограничава способността за нормално ходене. Болката обикновено е с прогресивно начало, по-честа след период на бездействие, например сутрин при ставане, нараства след дейности като продължително ходене, изкачване и слизане по стълби, навеждане и т.н. Промените в околната среда (студ и влажност) могат да увеличат болката.

Диагноза

Физически преглед
Наличието на ставен излив или подуване на коляното, ограничение на огъване и разтягане, скованост, деформация и затруднение при ходене са признаци на остеоартрит.

Рентгенови лъчи
Те представят намалено ставно пространство и деформации (остеофити).

Други диагностични методи
Понякога е необходимо да се извърши анализ, магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна аксиална томография. (ОДУ)

Лечение

Целта му е да намали болката и да възвърне движението на коляното.

Нехирургично лечение: физически мерки
Модификация на начина на живот: отслабване, минимизиране на активността, която увеличава болката, като изкачване и слизане по стълби може да бъде от полза за развитието на остеоартрит. Упражнение: Изгодно е да изпълнявате упражнения за укрепване на мускулите и мускулни разтягания, за да подобрите обхвата на движение. Упражненията във водата са препоръчителни. Използването на поддържащи устройства като наколенки, щрангове за обувки и поддържащ бастун също може да бъде полезно за намаляване на болката и ви позволява да извършвате ежедневни дейности. Други методи: прилагане на топлина или студ и локални противовъзпалителни средства (мехлеми и кремове) си сътрудничат в контрола на болката и подуването.

Нехирургично лечение: медикаменти
За облекчаване на болката в коляното могат да се използват различни лекарства. Тъй като всеки пациент е различен и реакцията към лекарства също е различна, е необходимо да се адаптира употребата на лекарства за всеки отделен случай.

Антиалгия
Парацетамол, трамадол или комбинацията от двете са ефективно предложение за облекчаване на болката в първоначални ситуации.

Противовъзпалителни средства
Аспиринът, ибупрофенът и диклофенакът, наред с други противовъзпалителни лекарства, също са полезни за лечение на остеоартрит на коляното.При използването на тези лекарства трябва да се вземе предвид нежеланият им ефект върху храносмилателната лигавица и те да се прилагат заедно със стомашни протектори като като омепразол.

Противовъзпалителните лекарства от групата на инхибиторите на Cox-2 са алтернатива, която трябва да се обмисли, ако пациентът няма хипертония или сърдечни заболявания.

Хондропротектори
Глюкозаминът и хондроитин сулфатът са естествени вещества, които могат да имат благоприятен ефект при лека или умерена артроза на коляното. Администрирането му трябва да бъде минимум три месеца, тъй като началото на действието му е бавно.

Нехирургично лечение: инфилтрации
Първата линия на лечение на артроза на коляното е да се намали болката. Като цяло повечето пациенти се подобряват с използването на противовъзпалителни лекарства, но с развитието на остеоартрит е необходимо да се обмислят други терапевтични възможности.

Кортикостероиди
Те са мощни противовъзпалителни лекарства, когато се инжектират в ставата. Те са полезни при умерена и силна болка. Неговите ефекти не са постоянни и не се препоръчва повече от четири инжекции годишно. След прилагането му може да се появи умерена болка. Трябва да се вземе предвид рискът от инфекция.

Хиалуронова киселина (вискодобавяне)
Сравнително нова процедура се нарича вискосуплементация чрез вътреставно приложение на хиалуронова киселина, вещество, присъстващо в ставната течност, което действа като смазка. Вискосуплементацията или увеличаването на концентрацията на хиалуронова киселина в коляното може да бъде от полза за пациентите с остеоартрит на коляното. Той е показал благоприятни ефекти при пациенти, които не са се подобрили с физически мерки или обезболяващи лекарства.

Болка и локална реакция могат да се появят веднага след приложението. Подобрението се постига с прилагането на местен студ и относителна почивка.

Плазма, богата на растежни фактори (PRGF)
Нов терапевтичен подход при лечението на остеоартрит на коляното е интраартикуларната инфилтрация на плазма, богата на растежни фактори, за да се получи противовъзпалителен ефект, който подобрява болката и възможността за постигане на възстановяващ и регенериращ ефект на хрущяла.

Растежните фактори са разтворими протеини, които изпълняват основни функции в процесите на възстановяване и регенерация на тъканите.

Тромбоцитите, кръвните клетки, съдържат изобилие от растежни фактори, които се освобождават или активират, когато тромбоцитите се разпадат чрез филтриращ ефект. Те се наричат: PDGF, TFG A/B, EGF, IGF, PDEGF и PDAF.

Плазма, богата на растежни фактори, се получава от самия пациент чрез екстракция на кръв (20-60cc) и последващо центрофугиране на същата. Полученият концентрат инфилтрира коляното.

Плазмата, богата на растежни фактори, действа противовъзпалително, стимулира производството на хиалуронова киселина и сътрудничи при възстановяването и регенерацията на увредения ставния хрущял чрез образуването на колаген, присъстващ в хрущяла.

Необходимо е да се използват методи и материали, които гарантират минимизиране на рисковете от инфекция.

Използването на растежни фактори е валидна опция при умерен или тежък остеоартрит на коляното, който не се подобрява с основно лечение.

Хирургично лечение
Целта на артритната хирургия на коляното е да намали болката и да увеличи движението. Удовлетворението на пациента е от съществено значение при лечението на остеоартрит на коляното. Когато консервативното, нехирургично лечение не успява да контролира болката и компрометира функцията на коляното, трябва да се обмисли хирургично лечение. Всеки четвърти пациент с остеоартрит изисква хирургично лечение.

Възможностите за хирургично лечение включват: артроскопска хирургия, остеотомия и артропластика (протеза).

Хирургично лечение. Артроскопия
Това е процедура, при която се използват малки рани и подходящи инструменти, заедно с канюла, която от своя страна е свързана с телевизионна камера. Канюлата с прикрепена камера се вкарва в колянната става и това позволява на хирурга ясно да види всички компоненти на коляното на телевизионен екран.

С помощта на малки инструменти е възможно да се смилат хрущялни язви, да се отстраняват хлабавите частици и да се почиства ставата. Ако се визуализират други проблеми, като дегенеративни разкъсвания на мениска или наранявания на сухожилията, е възможно да се разрешат по време на същия хирургичен акт, като се използва и артроскопски материал.

Артроскопията не е най-доброто показание за всички пациенти. При млади пациенти (на възраст под 55 години) артроскопията може да помогне да се забави необходимостта от по-агресивна хирургична намеса като протезна подмяна.

Както всяка операция, тя представлява серия от рискове, които трябва да се вземат предвид, риск от анестезия, инфекция, натъртване, наранявания на нервите и венозна тромбоза, които могат да бъдат сведени до минимум.

Въпреки че раните са малки и болката е минимална, отнема няколко седмици, за да се постигне пълно възстановяване на коляното.

Хирургично лечение. Остеотомия
Това е процедура, която може да се препоръча при пациенти под 60-годишна възраст с ангажиране на едно отделение на коляното, често поради конституционална деформация на крайника. Вътрешното отделение е по-често. Целта му е да забави прогресията на артрозата на коляното. Включва прекрояване на коляното и пренастройка на механичната ос на коляното, за да се разтовари засегнатото отделение. Различаваме валгусна остеотомия в пищяла за коляното с варусна деформация и варусна остеотомия в бедрената кост за валгусна деформация.

Може да намали болката, да подобри функцията и да насърчи растежа на новия хрущял.

Много пациенти, които са претърпели остеотомия, са се нуждаели от дългосрочна протеза.

Както всяка хирургия, и тук не е без рискове, подобни на описаните в артроскопията. Естетически има разлика между коленете.

Остеотомията изисква няколко седмици обездвижване, за да се постигне консолидация и трябва да се вземе предвид рехабилитационният протокол.

Хирургично лечение. Протеза
Замяната на наранените или износени ставни повърхности на коляното с протеза (метална и пластмасова) може да облекчи болката, да възстанови подвижността, да коригира деформациите и да даде възможност за ежедневен живот. Хирургията за заместване на ставите и по-специално на нивото на коляното е един от най-важните постижения в ортопедичната хирургия. Извършен е за първи път през 1968 г. Подобрението на материалите, дизайна и хирургичната техника позволява да се получат отлични резултати днес. Продължителността на протезата е 15-20 години в 95% от случаите. Повечето пациенти са на възраст между 60 и 80 години, показанията при по-млади или по-възрастни пациенти трябва да бъдат оценени индивидуално.

Показания
Нараняване на коляното, което включва силна болка с ограничение на периметъра на походката, умерена болка, която ограничава нощната почивка, невъзможност за правилно удължаване и огъване на коляното, подуване или подуване и болка, която не се подобрява с лекарства, инфилтрации и промени в начина на живот.

Реалистични очаквания по отношение на подмяна на ставите или подмяна на коляното
Важен фактор при извършване на тотална операция за заместване на коляното е разбирането на това, което тази процедура може и какво не може да постигне. Повече от 90% от пациентите постигат изчезването на болката и извършват ежедневни дейности без проблеми, това не превръща пациента в спортист или им позволява да извършват дейности, които пациентът не е правил преди остеоартрит. Прекомерната активност може да ускори нормалното износване и да накара протезата да се разхлаби, да причини болка и да изисква подмяна. Правилното използване на протезното коляно ще продължи много години.

Протезиране и спорт
Смята се за нежелателно: започване на спортове, които не са правени преди носене на протеза, бягане и скачане или ударни спортове. Тенисът, ски и алпинизъм са спортове, които надвишават обичайните препоръки, макар и поносими. Колоездене, плуване, туризъм, голф и бални танци се приемат и препоръчват дейности.

Усложнения
Сериозни усложнения при хирургична намеса на коляното са инфекция, която се среща при по-малко от 2% от пациентите, и дълбока венозна тромбоза (съсирек във вените на краката), която може да доведе до белодробна емболия. И двете ситуации трябва да бъдат предотвратени чрез прилагане на антибиотици преди операция и антикоагулантни лекарства, еластични чорапи и умерено упражнение след това.

Препоръчително е да се направи преглед от зъболекар и да се потвърди липсата на инфекции в устата, както и анализ на урината, за да се изключи наличието на инфекция на същия.

Анестезиологът трябва да оцени състоянието на дихателната система, сърцето и придружаващата патология преди интервенцията.

Протеза

Дизайн, компоненти и материал
Първоначално протезите са били замислени като обикновена панта, но съвременните дизайни обмислят сложните движения на нормално коляно, което съчетава флексия и екстензия с транслация и ротация. Някои дизайни поддържат задната кръстосана връзка. Има повече от 150 дизайна и изборът на един от тях зависи от оценката на нуждите на пациента, въз основа на възрастта, активността и здравето, опита на хирурга с протезата и разходите.

Компонентите, които трябва да бъдат заменени, са три: дистално-ставната част на бедрената кост, проксимално-ставната част на пищяла и хрущялната област на пателата, които не всички хирурзи заместват въз основа на качеството на хрущяла и техния опит. Металните части на импланта са направени от титан или кобалт-хром. Пластмасата на пищялния компонент, поставена в метална подложка, е полиетилен с висока плътност, както и пателата.

Има пациенти, които имат алергия към метал (никел), при тях е необходимо да се използват протези, изцяло покрити с титан.

Фиксиране на протезата към костта
Описани са три форми на фиксиране: „циментирана“, която се състои в използване на материал, който да поддържа протезата прилепнала към костта: полиметилметакрилат. „Нецементиран“, фиксиране чрез натиск или чрез винтове и „хибрид“, когато не се използва „цимент“ във феморалния компонент и ако е в останалите. Изборът на вида на фиксацията зависи от хирурга и зависи от възрастта на пациента, качеството на костта и техния опит.

Видове протези
В коляното се разграничават три стави или отделения: медиално, между вътрешното плато на пищяла и вътрешното кондило на бедрената кост, външното отделение между външното плато на пищяла и външното бедрено бедло и бедреното патела между бедрената кост и пателата. В зависимост от въздействието на остеоартрит на коляното, можем да заменим едно или всички отделения:

  • Еднокомпонентна протеза: показана е при млади пациенти, на възраст под 60 години и само с едно засегнато отделение. Точна цялост на предната кръстна връзка и липса на участие на други отделения. Опитът на хирурга е от съществено значение за правилния му резултат. Това е процедура, която, въпреки че е въведена преди 30 години и има отлични резултати, понякога се счита за използвана за забавяне на необходимостта от пълна протеза и понякога е противоречива.
    Наскоро бяха разработени протези, които за подмяна на вътрешното отделение и това на пателата в една протеза.
  • Феморо-пателарна протеза: нейното показание е при млади пациенти само с остеоартрит в бедрената и пателарната хрущяла.
  • Тотална колянна протеза: подмяна на всички отделения на коляното с протеза.

Напредък в хирургията за смяна на коляното

Заместващата операция на ставите е претърпяла забележителни подобрения от самото си създаване. За операцията е необходимо да се изложат ставните повърхности, които трябва да бъдат заменени, чрез рана или разрез на кожата отпред на коляното и след това разрез на нивото на сухожилието на квадрицепса, който ни позволява да визуализираме цялото коляно. За точно определяне на размера, положението и подравняването на протезата трябва да се използват прецизни водачи за рязане. Използването на пробен имплант преди поставянето на окончателния е абсолютно необходимо, за да се провери правилното функциониране на протезата по отношение на движението и правилната функция на връзките. По-късно можем да имплантираме определената протеза и да завършим операцията.

Минимално инвазивна хирургия.
Минимално инвазивната хирургия отговаря на същите условия, необходими за поставяне на пълна подмяна на коляното чрез конвенционална хирургия, но с малки разрези на кожата. По-новите техники за операция на коляното може да са по-полезни от дължината на самата рана. Тези техники се наричат: „квадрицепс-щадящ”, който има за цел да не нарани и защити сухожилието на квадрицепса, техники „mid ogromus” и „subvastus”, по-малко агресивни, при които се прави разрез на мускула и сухожилието на квадрицепса.

Получените резултати са същите като при конвенционалната техника, но тази техника намалява престоя в болницата, кърви по-малко, възстановяването е по-лесно и по-бързо и естетическият резултат е по-добър.

Компютърно асистирана хирургия
За да се подобри как да се избере правилният размер на протезата, как да се ориентира във всеки пациент и как да се постигне по-точно правилен лигаментен баланс, в момента има възможност за използване на компютърна програма, която, подкрепена от радиочестота маркиране в коляното по време на операция и компютър постоянно показва на хирурга размера и как той позиционира протезата.

Потенциалните ползи са постигането на точно подравняване на импланта и определянето на размера с абсолютна надеждност.

Протезиране по поръчка
Един от най-новите постижения в хирургията за заместване на коляното е да се извърши триизмерно изследване посредством ЯМР на коляното на пациента и да се направят точни и персонализирани ръководства за всеки пациент. Това дава възможност да се осигури точния размер, да се позиционира протезата в ориентация, която точно отговаря на коляното на пациента и да се осигури лигаментен баланс, като следователно се увеличава възможността за добър резултат.

В същото време тя позволява да се намали кървенето и да се сведе до минимум необходимостта от трансфузия, като не се използват стандартни водачи, позволява да се намали времето за операция и косвено рискът от инфекция. Това може да намали престоя в болница и да подобри рехабилитацията. Може да се комбинира с минимално инвазивни техники. Увеличете общите разходи.