Д-р Едуардо Вергара.
Буенос Айрес. Аржентина.
Въведение и определение
Хипертонични състояния представляват хетерогенна група от различни патологични процеси, чийто знаменател е повишаване на кръвното налягане по време на бременност.
Хипертония по време на бременност това е една от основните причини за недоносеност и перинатална смъртност и също е сред водещите причини за майчината смърт. Това твърдение е приложимо както за развитите, така и за развиващите се страни.
Терминологията, използвана за назоваване на тази патология, е разнообразна, като пример нека видим някои от тях:
Ш Хипертония, предизвикана от бременност
Ш Протеинова хипертония
Ш Гестационна хипертония
Ш Късна хипертония
Ш Преходна хипертония
Ш Гестоза на бременността
Ш Toxemia gravindica
Най-приетите термини за това заболяване са хипертония, предизвикана от бременност. (ако не е придружено от протеинурия) и прееклампсия (когато има протеинурия).
В развитите страни смъртността на майките варира между 2,5 и 16,1 на 100 000 живородени деца. Съществува значително подценяване на тази цифра, призната от Националната дирекция по майчинство и детство към Министерството на здравеопазването и социалните действия на нацията в последния си доклад за майчината смъртност в Аржентина. Докато се опитваме да коригираме тази пристрастност, не се пренебрегва фактът, че има потопени социално-икономически области, като североизток и северозапад, които, въпреки че биха увеличили броя на майчината смъртност, биха запазили същите глобални модели по отношение на разпределението по възраст (по-висока при деца на 20 години и над 35 години).
Диагностика на хипертония, предизвикана от бременност
Определяме бременна пациентка като хипертоник:
Ш Когато представя размери на 140 mm Hg или повече напрежение систоличен Y. 90 mm Hg или повече напрежение диастоличен.
Ш Кога надвишава стойностите изходно ниво при 30 mm Hg за напрежение систоличен и през 15г mm Hg за диастолично напрежение.
Ш Тези критерии трябва да се съхраняват в две записи с интервал от 6 часа .
Като още по-строги, Davey и MacGillivray определят хипертонията по време на бременност с тези критерии:
Ø Диастолично измерване на АН, по-голямо или равно на 110 mm Hg
Ш Две последователни измервания на диастоличен BP от 90 mm Hg или повече с интервал от 4 часа.
За същите автори пациент с тежка хипертония се определя, когато:
Ш Диастоличният АН е 120 mm Hg или повече.
Ш Диастоличният АН се повишава до 110 mm Hg или повече на два пъти, с интервал от 4 часа.
Ако обаче пациентът присъства на консултацията след 20 седмици и без пренатална грижа, тя може да не знае обичайните си стойности на кръвното налягане поради факта, че никога не е била контролирана. Поради това много пъти не е лесно да се направи разлика между гестационната хипертония и предишната хипертония.
Терминология, която да се използва
Преди да започнем да разработваме темата, ние вярваме, че е удобно да се договорим за условията, при които ще се подкрепяме.
Протеинурията се определя като когато (както каза Гант [1]) присъствието на 500 mg или повече протеин в 24-часова урина. Хюз го определя като по-голямо от 300 mg/L в 24-часова урина или 1 g/L в сутрешна проба от урина. Davies и Mac Gillivray [2] са на мнение, че значителна протеинурия е тази, при която повече от 300 mg/l е намерена или качествено положителна в две проби, взети с интервал от 4 часа или повече. Нашият опит показва, че когато протеинурията надвишава 30є mg/l в 24-часовата урина, ние сме изправени пред прееклампсия. Тъй като протеинурията е отличен предиктор за степента на бъбречно увреждане на гломерулите, ние отбелязваме, че гломерулното увреждане се развива късно в хода на гестационната хипертония и по този начин протеинурията може да бъде късен признак. Пропускането на търсенето ще окаже влияние върху диагнозата, класификацията, лечението и прогнозата на пациента.
Той трябва да алармира появата на оток след достатъчна почивка и изглежда локализиран по лицето и ръцете. Внезапното увеличаване на теглото при бременната пациентка, дори повече, ако се поддържа (> 500 g за една седмица), трябва да доведе до съмнение за наличие на оток, при липса на друга диагноза.
Индуцираната от бременността хипертония от своя страна може да бъде разделена на две категории, прееклампсия и еклампсия. Прееклампсията е хипертония с протеинурия, оток или и двете след 20-та гестационна седмица. Еклампсията е продължение на прееклампсията, връхната точка на заболяването, което обикновено се проявява с припадъци, които обикновено са от типа Гранд Мал. Приблизително 50% от случаите се появяват преди раждането, 25% се появяват по време на раждането, а останалите след раждането.
Gant основава диагнозата хронична хипертония на пациенти с анамнеза за хипертония с цифри 140/90 mm Hg или по-висока преди бременността или с откриването на хипертония с цифри, равни или по-големи от 140/90 mm Hg преди 20-та гестационна седмица, неопределена продължителност след доставката или и двете събития едновременно.
Хронична хипертония със суперагрегирана прееклампсия се появява при пациент, който развива някой от признаците на прееклампсия, заедно или изолирано с достатъчна интензивност, за да бъде диагностициран.
Преходната хипертония е тази, която се появява по време на бременност или в първите 24 часа от пуерпериума БЕЗ признаци на прееклампсия или съществуваща хипертония, но която може да бъде прогноза за развитието на есенциална хипертония в бъдеще.
Хипертоничната спешна помощ се дефинира като състояние, представено от пациент с наслагвана прееклампсия, което го усложнява и което рядко се придружава от гърчове. Независимо от всичко, тя изпитва симптоми, които приличат на конвулсивен продром (главоболие, замъглено зрение и т.н.), които трябва да се разрешат бързо, тъй като това е условие с изключителна тежест за майката [3] .
Рискови фактори
Рисковите фактори за хипертония по време на бременност са както следва (Таблица 1)
Таблица 1. - Рискови фактори за хипертония поради бременност
Рискови фактори за бременност Хипертония
Навик за пушене
География, сезон и климат
Липса на пренатални грижи
Ш Възраст и паритет: Примигравида, особено ако сте юноша, има по-висок риск от развитие на хипертонично заболяване. Ако се комбинират възрастта и паритетът, това се наблюдава при пациенти над 35-годишна възраст, най-сериозната и с най-висока честота на майчина смъртност.
Ш Раса: В САЩ по-висок дял на бременни жени с хипертония се наблюдава при чернокожите [4], особено ако се комбинира с бедност, в допълнение към по-високата честота на протеинурия, но стойностите на кръвното налягане не показват разлики при белите и чернокожите пациенти.
Ш Фамилни фактори: Адамс и Финлейсън анализираха честотата на прееклампсия (РЕ) при първата бременност на сестри първигравида със или без ПЕ. Те стигнаха до заключението, че съществува тясна фамилна тенденция в развитието както на чиста хипертония, така и на ПЕ [5] .
Ш Навик на пушене: пациентите, които пушат, са по-малко склонни да развият хипертония или pE, но имат бебета с по-ниско средно тегло от общото население. Ако развият високо кръвно налягане, смъртността е по-висока в групата на пушачите, отколкото в групата на непушачите.
Това е резултат от проучване, проведено върху 5858 пациенти през периода между 1989 и 1992 г. от Suonio et al в Университетската болница в Куопио, Финландия [6]. Във всеки случай проучването заключава, че увеличаването на броя на ниското тегло при раждане, честотата на отлепване на плацентата и, което е още по-лошо, внезапната детска смърт е значително при пушачите.
Ш Социално-икономически фактори: Всички проучвания, проведени по темата, показват, че бедността е свързана с по-висок риск от развитие на болестта, по-тежки случаи и по-висока честота на ПЕ и еклампсия. Днешните жени извършват дейности наравно с мъжете и освен това не спират работата си по време на бременност, ако няма усложнения [7]. Те са свързани със склонност към затлъстяване и фамилна анамнеза за хипертония.
Ш Диета: Опит оценява популациите на Гватемала, САЩ и Колумбия. Както Гватемала, така и САЩ имат високо съдържание на калций в диетите си и в същото време статистически значима по-ниска честота на еклампсия в сравнение с колумбийското население [8]. В друг дух многобройни съобщения наскоро съобщават за прилагането в диетата на рибено масло като добавка и ползите, които това може да доведе по отношение на разглеждания обект. През последните 20 години определени морски мастни киселини (като ейкозапентаенова киселина) бяха идентифицирани като съществено важни за човешкото здраве [9], [10]. Всъщност морските мастни киселини по време на бременност действат, както се вижда на графиката по-долу (Таблица 2)
Таблица 2. - Морски мастни киселини по време на бременност
Те предотвратяват или отслабват (след като бъдат инсталирани) тежестта на IUGR, подобрявайки съотношението протациклин/тромбоксан и намалявайки вискозитета на кръвта
Намалете BP подобрете утероплацентарния поток
Чрез управлението на простагландиновия баланс те могат да бъдат в състояние да предотвратят задействането на преждевременно раждане.
Те са съществени елементи за развитието на мозъка и ретината на плода
Ш География, сезон и време: Изследвания, базирани на населението от Финландия, Нова Зеландия и Йерусалим, не показват разлики. Други автори съобщават, че в Колумбия допусканията за еклампсия се увеличават във влажни и студени дни. Синтезирайки, няма ясни доказателства за влиянието на тези фактори. Бихме могли да цитираме работата на Lorna, Grindley, Moore et al [11]. Тези автори анализираха честотата на HPE в населението с голяма надморска височина (Колорадо) и го сравниха според 3 нива: на 3100 м, 2410 м и 1600 м. На по-голяма надморска височина е установена по-висока честота на протеинурия и отоци и нивата на кръвното налягане са по-високи за нормалните бременни жени. HPE е по-често при 3100 м (12%), отколкото при 2410 м (4%) и 1600 м (3%).
Патофизиология на гестационната хипертония
За да се разбере патофизиологията на прееклампсия-еклампсия, трябва да се разбере, че промените в напрежението са представяне на мултисистемни явления. Поради тази причина, за дидактическа разбивка, да кажем синтетично, че тя се произвежда от:
1. Аномалии на плацентацията (когато исхемията е спусък за PE)
две. Намалени простациклини
3. Нараняване на ендотелен съд
1. - Аномалии в плацентацията
Обикновено при бременност се наблюдава вазодилатация на спиралните артерии до 4 пъти по-голям от техния калибър, което намалява съпротивлението и благоприятства перфузията на интервилното пространство. Трофобластичната инвазия е отговорна за това вазодилатация, тази инвазия завършва през 20-21 гестационна седмица. Трофобластът разрушава съдовия мускулоеластик и по този начин се избягва действието на вазопресорни агенти върху маточно-плацентарната циркулация и се осигурява правилна перфузия поради високия поток с ниско съпротивление. Brosens [12] наблюдава, че при прееклампсия трофобластната инвазия е променена, мускулно-скелетният слой продължава, спиралните артерии имат намален калибър и се появяват атероматозни плаки. Тази "парализа" на трофобластната миграция може да бъде медиирана от майчината имунна система и вероятно от този исхемичен трофобласт ще се получат токсични вещества, които се освобождават в кръвообращението, ще предизвикат синдрома. Фактът, че серумът на жените с прееклампсия е токсичен за ендотелната клетка, би бил доказателство за това.
Патофизиологичните модификации на прееклампсията предполагат, че намаляването на многоорганната перфузия би било началото на промените, които по-късно се проявяват по общ начин [13] .
2. - Намаляване на простациклините
Бременните жени, които развиват прееклампсия, имат повишена съдова чувствителност към действието на пресорни агенти, както съобщава Гант в работата си в началото на 70-те години [14]. При пациенти с прееклампсия се наблюдава намаляване на производството на простациклин (съдоразширяващо средство, антитромбоцитно средство, произведено от съдовия ендотел, е в достатъчно количество при нормална бременност, за да стимулира вазодилатацията. продукция, обем на плазмата и нива на циркулиращ ренин, няма повишаване на кръвното налягане) и увеличаване на тромбоксан (който е вазоконстриктор и агрегиращ тромбоцитите агент).
При прееклампсията тази връзка между простациклин и тромбоксан е обърната в полза на последния, което допринася както за повишаване на кръвното налягане, така и за активиране на съсирващата верига.
3.- Ендотелна лезия на съдовете
Сред различните му функции е ендотелът Той има функциите на хемостаза, контрол на съдовия тонус и модулация на функцията на тромбоцитите. Известно е, че ендотелните клетки, които облицоват вътрешността на кръвоносните съдове в еднослоен слой, синтезират и метаболизират много вазоактивни вещества. Най-очевидната му функция е механичното отделяне на кръвни продукти, колаген и гладки мускули от съдовата стена. Но също така, той изпълнява функции като:
Ш Транспортът на хранителни вещества, отпадъчни продукти, молекулни регулатори и фагоцити през мембраната.
Ш Модифицира съкратителната реакция на подлежащия съдов гладък мускул чрез секрецията на простагландини, ендотелин (произвеждащ вазоконстрикция) и азотен оксид (произвеждащ вазодилатация).
Ш Устоява на агрегацията и коагулацията на тромбоцитите чрез активиране на мощен антикоагулант, протеин С.
При прееклампсия този механизъм би причинил намаляване на освобождаването на двата най-важни вазодилататорни и антиагрегантни фактора, произведени от ендотел, простациклин и азотен оксид. Тъй като освобождаването на тромбоксан от активираните тромбоцити продължава, равновесието се нарушава, съотношението тромбоксан/простациклин се променя и се генерира вазоконстрикция, повишена агрегация на тромбоцитите и повишена чувствителност към вазопресорни агенти.
В следващата диаграма (Фигура 1) виждаме обобщение на събитията, които водят до ендотелни увреждания при прееклампсия:
Класификация
Един от недостатъците при разглеждане на класификация и с консенсус на авторите е непознаването на етиологията, която причинява хипертония по време на бременност. Тогава е очевидно, че най-важните признаци (хипертония, протеинурия) и моментът им на поява ще бъдат стълбовете на класификацията. В този раздел ще видим две от някои от предложените класификации:
1. Дейв и Мак Гиливари или ISSHP, от една страна,
2. Гант и Причард накрая.
1.- Според ISSHP [18]
Тази класификация е най-използваната. Използвайки предимно клинични критерии и се стреми да включи в една класификация всички патологии на бременността, свързани с хипертония и/или протеинурия, ISSHP (Международното общество за изследване на хипертонията при бременност) прие предложението на д-р Дейв и Мак Гиливари в 1986 г. за изследване на хипертония при бременни жени, което ги класифицира в 4 групи (Таблица 3):
Ш A, който включва онези пациенти, които имат протеинурия или хипертония или комбинация от двете, която започва и завършва с бременност, т.е.
Ш B, което включва пациенти с предшестваща хипертония или с предишна бъбречна патология и влошено състояние от присъствието на прееклампсия, което се добавя, т.е. .
Ш C, което включва всички онези случаи, при които не е възможно да се стигне до правилната диагноза за произхода на хипертонията, било то поради късна пренатална консултация или лошо проследяване на далечния пуерпериум, тоест НЕИЗВЕСТНО .
Ш D, което включва АВАРИЙНИ таблици.
Таблица 3. - Класификация на хипертонията по време на бременност според ISSHP