грейвс

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Списание Herediana Medical

печатна версия В ISSN 1018-130X

Rev Med Hered - том 22, номер 1, Лима, януари 2011

Болест на Грейвс и рак на щитовидната жлеза. Доклад за случая.

Болест на Грейвс и рак на щитовидната жлеза. Доклад за случая.

Helard Manrique-Hurtado 1, Miguel Pinto-Valdivia 2,3, Max Acosta-Chacaltana 1 .

1 Ендокринологична служба, Национална болница Arzobispo Loayza. Лима Перу.

2 Ендокринологична служба, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Лима Перу.

3 Медицинско училище Алберто Уртадо, Университет Перуана Кайетано Ередиа. Лима Перу.

Съобщава се за случая на 62-годишна жена с анамнеза за излекуван рак на ректума с наскоро диагностицирана болест на Грейвс. Физикалният преглед показа дифузна гуша и наличие на възел в долния полюс на десния лоб. Тироидният профил показва потиснат TSH и повишени хормони на щитовидната жлеза. Антитиреоидните антитела са отрицателни. Ултразвукът на щитовидната жлеза потвърждава наличието на твърд възел в щитовидната жлеза и увеличени лимфни възли. Сцинтиграфията на щитовидната жлеза показва уголемена хиперкаптираща жлеза с наличие на студен нодул в десния лоб. Хистопатологичното проучване след тотална тиреоидектомия показва умерено диференциран папиларен рак с локална инвазия и метастази в лимфните възли. Съвместното съществуване на болестта на Грейвс и рака на щитовидната жлеза е съобщено при до 9% от пациентите. Туморът е по-агресивен, представя метастази в възли или на разстояние. Като цяло, ултразвукът на щитовидната жлеза трябва да бъде включен в първоначалната оценка на пациенти с болест на Грейвс, особено тези с осезаеми възли на щитовидната жлеза. (Rev Med Hered 2011; 22: 34-37).

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Болест на Грейвс, хипертиреоидизъм, възли на щитовидната жлеза, рак на щитовидната жлеза.

Съобщаваме за случая на 62-годишна жена с неотдавнашна история на хипертиреоидизъм поради болест на Грейвс. Нейната медицинска история включва лекуван рак на ректума. Физикалният преглед показа дифузна гуша с възел в десния щитовиден лоб. Нейният профил на щитовидната жлеза е потиснат TSH и повишени хормони на щитовидната жлеза. Ултразвукът на щитовидната жлеза потвърждава солиден възел в десния лоб, а сканирането на щитовидната жлеза показва повишено усвояване в цялата жлеза със студен възел в долното ниво на десния лоб. Хистопатологичното проучване след тиреоидектомия показва умерено диференциран папиларен рак на щитовидната жлеза с локална инвазия и метастази в лимфните възли. Рак на щитовидната жлеза с болест на Грейвс се съобщава при до 9% от пациентите. В тези случаи ракът на щитовидната жлеза е по-агресивен в сравнение с тези, възникващи при пациенти с неавтоимунен хипертиреоидизъм или при пациенти с еутиреоиди. Затова предлагаме пациентите с болест на Грейвс да се подложат на точен преглед на щитовидната жлеза не само чрез палпация, но и чрез ултразвук. (Rev Med Hered 2011; 22: 34-37).

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Болест на Грейвс, хипертиреоидизъм, възли на щитовидната жлеза, рак на щитовидната жлеза.


Болестта на Грейвс (GD) е най-честата причина за хипертиреоидизъм (1). Хипертиреоидизъм може да се предизвика и от токсична нодуларна гуша и по-рядко; поради хиперфункциониращия единичен възел (2,3). От друга страна, наличието на възли на щитовидната жлеза е често срещано при GD. В 25-30% от случаите на GA могат да се открият осезаеми възли на щитовидната жлеза (4,5); и в до 50-60% от случаите, когато се извършва ултразвук на щитовидната жлеза (6,7). Повечето от тези възли са доброкачествени и не функционират (7,8).

Съвместното съществуване на GD и рак на щитовидната жлеза (TC) се счита за рядкост, но последните доклади показват честота до 9% от TC при пациенти с GD (9,10). Това може да бъде увеличено до 17% при пациенти с GD, чието лечение е било хирургично, поради нежелани реакции към тионамиди или наличие на студени възли в сцинтиграфията (4).

Описваме случая на жена с наскоро диагностицирана болест на Грейвс, чието сканиране на щитовидната жлеза показа наличие на студена нодула. Патологичната анатомия показва папиларен карцином на щитовидната жлеза с локална инвазия и метастази в лимфните възли.

62-годишна жена с анамнеза за излекуван рак на ректума има 7-месечно заболяване, характеризиращо се с дисфония, одинофагия, непоносимост към топлина и загуба на тегло. През трите месеца преди приемането бяха добавени сърцебиене, фино треперене на ръцете, нервност и по-голяма непоносимост към топлина. Физикалният преглед показа BP: 130/80 mmHg, HR: 104 удара/минута и BMI: 21 kg/m2. Пациентката беше тънка, кожата беше тънка и влажна, тя имаше умерен двустранен екзофталм и щитовидната жлеза беше дифузно увеличена (80 грама), беше асиметрична поради наличието на възел, с твърда консистенция, не болезнена за окото. палпация, с правилни граници, в долния полюс на десния лоб (2х1,5 см). Освен това в повърхностната цервикална верига се палпират увеличени, безболезнени лимфни възли.

Допълнителните анализи показват TSH 0,01 uIU/ml (VN: 0,3-5), свободен T4 3,42 ng/dL (VN: 0,7-1,8) и общ T3 4,33 ng/ml (VN: 0,8-1,5). Антителата AntiTPO и antiTg са отрицателни. Анти-TSH рецепторните нива на антитела не са определени. Ултразвукът на щитовидната жлеза потвърждава наличието на солиден възел (1,2x1,6 cm) в десния лоб и увеличени лимфни възли (1,8 cm) в дясната каротидна верига. Сцинтиграфията на щитовидната жлеза показва разширена жлеза, с възел с хипопоглъщане в долния полюс на десния лоб, с останалата част от хиперпоглъщащата жлеза (Фигура 1).

Пациентът е получавал лечение с тиамазол 30 mg веднъж дневно и пропанолол 40 mg три пъти дневно, което е било спряно поради непоносимост.

Извършена е аспирационна биопсия с фина игла, резултатът от която предполага наличието на папиларен рак на щитовидната жлеза. След 4 седмици лечение пациентът претърпя тотална тиреоидектомия; хистопатологичното проучване показва умерено диференциран папиларен рак на щитовидната жлеза с участието на капсулата, мускулната тъкан и лимфните възли (Фигура 2).

Пациентът е получил аблативна терапия с I-131 и супресивна терапия с левотироксин. Клиничната му еволюция е благоприятна.

Преобладаването на осезаеми възли на щитовидната жлеза в общата популация на достатъчна йодна зона е 3-5%. Това се увеличава с възрастта и е по-високо при жените, отколкото при мъжете.

При пациенти с GD честотата на осезаемите възли на щитовидната жлеза може да достигне 15%, а при ултразвук на щитовидната жлеза честотата на възлите по-големи от 8 mm може да достигне 35% (9,10).

Клиничното значение на откриването на възли в щитовидната жлеза се крие в необходимостта от изключване на КТ, което се среща при 5-15% от пациентите, в зависимост от възрастта, пола, историята на радиацията, фамилната анамнеза и други фактори (11). В общата популация 5% от възлите на щитовидната жлеза са злокачествени, докато при пациенти с GD до 16,9% съответстват на рак (9).

CT представлява 1-2% от всички злокачествени тумори, с честота от 0,5-10 на 100 000. Приблизително 90% от карциномите на щитовидната жлеза произхождат от фоликуларния епител и имат добре диференцирани варианти на папиларен или фоликуларен тип (9, 11 ). При GD разпространението на рак на щитовидната жлеза може да достигне 175 случая на 100 000, с повишен риск от рецидив или метастази (12).

С използването на ултразвук, разпространението на CT е по-високо при пациенти с GA хипертиреоидизъм. Разпространението на TC е дори по-високо, когато се включват пациенти с възли (17%) или пациенти с хипокаптивни възли (20%) (4,8). Освен това КТ може да се намери и в извънмодулна тъкан (6).

Описана е и връзката на TC и хипертиреоидизъм поради други причини. Gul et al (7) съобщават за честота на CT от 16% при пациенти с мултинодуларна гуша, 12,6% при пациенти с GD и 6,4% при пациенти с хиперфункциониращ токсичен възел.

Тироидният карцином, свързан с GD, е по-агресивен от рак, който се появява при пациенти с хипертиреоидизъм по други причини или при пациенти с еутиреоиди (5,12-15), с по-висока честота на мултифокално засягане, метастази в лимфните възли, отдалечени метастази, локална инвазия и рецидив (12,13). Рискът от рецидив или наличието на отдалечени метастази е 3 пъти по-висок при пациенти с GD (12). 56% от пациентите с GD и CT са имали метастази в лимфните възли, докато само 23% от пациентите с мултинодуларна гуша и CT (13).

Предполага се, че по-голямата агресивност на CT при пациенти с GD е свързана с наличието на антитела срещу TSH рецептор и имунологичните промени, типични за GD. Тези антитела стимулират активността на циклични AMP каскади и други PIP2-подобни фосфатази, които участват в регулирането на растежа на фоликуларните клетки (5, 12) и стимулират ангиогенезата чрез увеличаване на експресията на съдови растежни фактори и чрез стимулиране на неговите рецептори (12 ). В допълнение, имунологичните промени, типични за GA, могат да променят имунния отговор на човека, засягайки клиничното развитие на тумора (11,12).

В заключение, пациентите с GD могат да имат съпътстващи възли на щитовидната жлеза. При тези пациенти рискът от КТ е повишен. В повечето случаи те са добре диференцирани тумори с по-висока честота на метастази в ганглиозни групи на шията. Рискът от рецидив е по-висок в сравнение с еутиреоидни пациенти. Лечението на CT при пациенти с GD е подобно на това при пациенти с еутиреоидна жлеза и трябва да включва тотална тиреоидектомия с изследване на лимфните възли.

И накрая, използването на ултразвук на щитовидната жлеза се препоръчва при всички пациенти с GD, особено при тези с осезаеми възли.

1. Brent GA. Болест на Грейвс. N Engl J Med 2008; 358: 2594-2605. [Връзки]

2. Cooper DS. Хипертиреоидизъм. Lancet 2003; 362: 459-468. [Връзки]

3. Nayak B, Hodak S. Хипертиреоидизъм. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 617-656. [Връзки]

4. Мишра А, Мишра С.К. Възли на щитовидната жлеза при болестта на Грейвс: Последици в ендемично недостиг на йод. J Postgrad Med 2001; 47: 244-247. [Връзки]

5. Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Mathonnet M, et al. Мултицентрово проучване на възли на щитовидната жлеза при пациенти с болест на Грейвс. Br J Surg 2000; 87: 1111-1113. [Връзки]

6. Erbil Y, Barbaros U, Ozbey N, et al. Болест на Грейвс, със и без възли и риск от карцином на щитовидната жлеза. J Laryngol Otol 2008; 122; 291-295. [Връзки]

7. Gul K, Di Ri Koc A, Ki Yak G, et al. Риск от карцином на щитовидната жлеза при пациенти с хипертиреоидизъм и роля на предоперативната цитология в диагностиката. Minerva Endocrinol 2009; 34: 281-288. [Връзки]

8. Sahin M, Guvener ND, Ozer F, Sengul A, Ertugrul D, Tutuncu NB. Рак на щитовидната жлеза при хипертиреоидизъм: Честота и стойност на ултразвукова аспирационна биопсия с фина игла при тази група пациенти. J Endocrinol Invest 2005; 28: 815-818. [Връзки]

9. Belfiore A, Russo D, Vigneri R, Filetti S. Болест на Грейвс, възли на щитовидната жлеза и рак на щитовидната жлеза. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 711-718. [Връзки]

10. Kim WB, Han SM, Kim TY, et al. Ултразвуков скрининг за откриване на рак на щитовидната жлеза при пациенти с болест на Грейвс. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 719-725. [Връзки]

11. Работна група на Американската асоциация на щитовидната жлеза (ATA) относно щитовидните възли и диференцирания рак на щитовидната жлеза; Cooper DS, Doherty GM, et al. Преработени насоки за управление на Американската тиреоидна асоциация за пациенти с възли на щитовидната жлеза и диференциран рак на щитовидната жлеза. Щитовидна жлеза 2009; 19: 1167-1214. [Връзки]

12. Pellegriti G, Belfiore A, Giuffrida D, Lupo L, Vigneri R. Резултат от диференциран рак на щитовидната жлеза при пациенти на Graves ’. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2805-2809 [Връзки]

13. Capelli C, Braga M, De Martino E, et al. Резултат от пациентите, лекувани хирургично за различни форми на хипертиреоидизъм с диференциран рак на щитовидната жлеза: опит в ендокринен център в Италия. Surg Today 2006; 36: 125-130. [Връзки]

14. Stocker DJ, Burch HB. Добив на рак на щитовидната жлеза при пациенти с болест на Грейвс. Minerva Endocrinol 2003; 28: 205-212. [Връзки]

15. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, et al. Повишена агресивност на рак на щитовидната жлеза при пациенти с болест на Грейвс. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 830-835. [Връзки]

Хелард Манрике Хуртадо

Служба по ендокринология, Национална болница Arzobispo Loayza