ПРЕГЛЕД ЧЛЕН (I). Том 7 - Номер 1 - октомври 2003 г.

кардиоарагон

Е ХОМОЦИСТЕЙНЪТ ФАКТОР НА КОРОНАРНИЯ РИСК?

Луис Ескоса Ройо. Доцент по кардиология. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.
Хосе Габриел Галаче Осуна. Доцент по кардиология. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.
Франциско Монзон Ломас. Доцент по кардиология. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.
Ева Морено Естебан. Доцент по кардиология. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.
Хосе Хавиер Салазар Гонсалес. Доцент по кардиология. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.
Хуан Санчес-Рубио Лескано. Постоянен кардиологичен лекар. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.
Luis Javier Placer Peralta Началник на кардиологичната служба. Болница Мигел Сервет. Сарагоса.

МЕТАБОЛИЗЪМ НА ХОМОЦИСТЕЙНА.

Хомоцистеинът се метаболизира в черния дроб чрез реметилиране или транссулфуризация. (Фигура 1)

- Има черния дроб (метионин цикъл), който трансформира хомоцистеин в метионин, активиран от глицин-бетаин (9).
- Витамините B6, B12 и фолатите (фолатен цикъл) се държат като предшественици или междинни метаболити (7) (11). В цикъла на фолиева киселина действа метилентетрахидрофолат-редуктазата (MTHFR), ензим, който при инактивиране намалява разграждането на хомоцистеина чрез реметилиране. Участва и 5-метилтетрахидрофолат-хомоцистеин S-метилтрансфераза, активирана от кобаламин (11). Хиперхомоцистеинемията в този случай се медиира от нивата на фолиева киселина (12).

От хомоцистеин, цистатионинът и цистеинът ще се произвеждат под цистатионин-бета-синтетаза (CBs), като се използва пиридоксин като кофактор.
Хомоцистеинът се елиминира главно чрез бъбречна екскреция. Контролът на нивата на хомоцистеин е многофакторен, включващ генетични, метаболитни, хомеостатични и хранително-хранителни фактори.

• Генетични фактори:
- Проблеми с реметилирането:
Дефект в метилентетрахидрофолат редуктазата (MTHFR) (13) (14), ензим от фолатния цикъл, който при инактивиране намалява разграждането на хомоцистеина по този път.
Това се дължи на мутация в гена му (677C-T) и се произвежда чрез заместване на аминокиселина във веригата (Ala от Val).
Към днешна дата са идентифицирани девет мутации при пациенти с тежък дефицит, причиняващ хомоцистинурия, и 3 генотипа на 5-MTHFR полиморфизъм, причиняващи умерена хиперхомоцистеинемия и 50% остатъчна ензимна активност.
Предава се с автозомно-рецесивен характер, като се появява между 9,9% и 18% в световното население (15). Те могат да бъдат сравнително млади пациенти с исхемична болест на сърцето.

- Проблеми при транссулфуризацията:
Хомозиготният дефект в гена, който кодира синтеза на цистатионин-В-синтаза (CBs), ключов ензим в разграждането на хомоцистеина, е свързан с много високи нива на него.
Това обикновено са деца с хомоцистинурия, това е най-честата причина за хиперхомоцистеинемия и елиминиране на хомоцистеин в урината (16).

- Намалена бъбречна функция.

- Менопауза, консумация на чай-тютюн-кафе, затлъстяване
(17) (18) и прекомерен прием на алкохол.

- Неадекватна диета, субклинично недохранване и намалено-
Подхранване на чревната абсорбция (главно на
витамин В12), което води до намаляване на
плазмени нива на фолат и витамин В6 и/или В12
(19).

- Различни заболявания: пернициозна анемия, недостатъчност-
бъбречна наука, хипотиреоидизъм, псориазис и някои
тумори (остра лимфобластна левкемия, нео
бели дробове, яйчници и панкреас) (20) (21).

- Употреба на лекарства: метотрексат, карбамазепин
и фенитоин (фолатни антагонисти), теофилин, анти-
естрогенни концепции (антагонисти на вит
B6) (20).

СЪОБРАЖЕНИЯ ЗА
БОЛЕСТ.

Разпространението на хиперхомоцистеинемия се оценява на около 5% сред общата популация и 13-47% при пациенти със симптоматично атеросклеротично заболяване (22) (23).
Въздействието на хиперхомоцистеинемията като коронарен рисков фактор за някои автори е подобно на това на тютюна или дислипидемията (24).
Показано е повишаване на нивата на хомоцистеин:
- Поява на съдови изменения (25) (26).

- Участие на ендотела и мускулния слой
половината.

- Промяна в коагулационната система (увеличена
фактор VIIa и генериране на тромбин) (27).

- Подобряване на въздействието на други рискови фактори
сърдечно-съдови заболявания като дислипидемия (28), хипертония
и тютюн (24).

При класическата хомоцистинурия нивата на хомоцистеин без плазма са повишени и причиняват хомоцистинурия. Хиперхомоцистеинемия се наблюдава при липса на значителна хомоцистинурия, при хетерозиготни и хомозиготни субекти за варианти, свързани с промяна в метаболизма на фолат или витамин В12 и дефицит на цистатионин синтетаза.
От гледна точка на заболяването, Таблица 1 има две класически форми на хомоцистинурия:


• Поради дефицит на цистатионин В-синтетаза, ген, разположен в хромозома 21q22.3. В своята хомозиготна форма причинява дислокация на лещата, умствена изостаналост, остеопороза и ранни съдови усложнения. В своята хетерозиготна форма той има повишен риск от мозъчни, коронарни и периферни съдови заболявания.

Диагнозата се установява чрез повишаване на плазмените нива на метионин и хомоцистеин и намаляването на цистеин и цистин.
Лекува се с орален пиридоксин и витаминни добавки.

• Дефицитът на 5,10-метилентетрахидрофолат редуктаза, ген, разположен в хромозома 1p36.3. Нейната най-тежка форма е представена: начална атрофия на мозъка и поведенчески нарушения през второто десетилетие от живота.
Диагностицира се чрез повишаване на плазмените нива на хомоцистин и намаляване на метионин или фолат (последното при някои пациенти).
Лекува се с добавки на фолиева киселина и метионин.

• Дефицитът в синтеза на кобаламинови коензими (витамин В12) има автозомно-рецесивен характер. Може да се прояви със забавено развитие, деменция, спастичност, мегалобластна анемия и панцитопения.
Метионинът намалява с хомоцистинемия и хомоцистинурия. Определянето на кобаламин в серума е намалено.
Лекува се рано при засегнати деца с добавки на кобаламин.

ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ХОМОЦИСТЕЙНА
КАТО ФАКТОР НА КОРОНАРНИЯ РИСК.