Оригинални произведения

според

Ефективност на медицинското лечение с мизопростол според дозата, приложена при пропуснат аборт по-малко от 12 седмици

Joaquín Errázuriz V. 1, Milena Stambuk B. 1, Felipe Reyes Z. a, Francisco Sumar U. a, Carlos Rondini F-D. 1, Фернандо Тронкозо Р. 1

1 Катедра по гинекология, Отдел за клинично лечение на жени и новородено. Болница Padre Hurtado, Факултет по немска клинична медицина-Университет за развитие, Сантяго, Чили.
студент, Медицински факултет, Университет дел Десароло.

Заден план: Терапевтичното управление на пропуснатия аборт се състои в евакуация на маточната кухина спонтанно или използване на мизопростол преди хирургически кюретаж. Цел: За да се оцени необходимостта от механична дилатация след узряване на шийката на матката с мизопростол и скоростта на перфорация на матката след кюретаж, като се използват различни дози мизопростол при пациенти с диагноза пропуснат аборт по-малко от 12 седмици. Методи: Демографските и гинекологичните данни са записани от ретроспективна кохорта пациенти с диагноза пропуснат аборт за по-малко от 12 седмици, между януари 2008 г. и декември 2010 г. Създадени са 3 работни групи според дозата на мизопростол, приложена вагинално, 100 (n = 131), 200 (n = 231) и 400 µg (n = 230) и са наблюдавани усложнения, свързани с процедурата. Резултати: Необходимостта от механична дилатация е значително по-голяма в групата, която е получила 100 µg мизопростол в сравнение с 200 µg и 400 µg (p

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Пропуснат аборт, мизопростол, цервикална дилатация

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Пропуснат аборт, мизопростол, дилатация на маточната шийка

ВЪВЕДЕНИЕ

Пропуснатият аборт е клинично състояние, което се среща при приблизително 20% от бременността през първия триместър (1). Управлението може да бъде бъдещо, медицинско или хирургично. Първият е да се позволи на матката спонтанно да изхвърли съдържанието, без намеса. Последните проучвания заключават, че процентът на успех с бъдещо лечение е по-нисък от медицинския или хирургически (2) и е свързан с по-висок риск от непълни аборти, необходимост от хирургична евакуация и кървене (3).

Медицинското управление се извършва с помощта на мизопростол, аналог на простагландин Е1, който има маточни констриктивни и абортивни свойства (4). Това лекарство е широко документирано като лечение за пропуснат аборт, по-малък или равен на 12 седмици (5). Няколко проучвания сравняват медицинското лечение с хирургическа интервенция за лечение на спонтанен аборт (6,7). Средният процент на успех при мизопростол и операция е бил съответно 92% и 98%. Weeks et al (8) постигат успеваемост от 96,3% с мизопростол, докато при хирургично лечение тя е била 91,5%. Въпреки че евакуационните хирургични процедури имат висок процент на успех, те не са освободени от усложнения като инфекция, разкъсване на шийката на матката, кръвоизлив и маточна перфорация, със смъртност от 0,05% (9). Като цяло, мизопростол може да се използва за узряване на шийката на матката преди хирургични аборти, при жени с предишно цезарово сечение през първия или втория триместър, тъй като руптура на матката рядко се случва при тази обстановка (10).

Целта на това проучване е да се анализира необходимостта от следзреене на цервикалната дилатация с вагинален мизопростол при различни дози и скоростта на перкурация на матката след кюретаж при пациенти с диагноза пропуснат аборт по-малко от 12 седмици.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Ретроспективно проучване, при което се използва информацията, съхранявана в компютърната система на гинекологичното отделение на болница Padre Hurtado, Сантяго, Чили. Включени са всички пациенти с диагноза пропуснат аборт, по-малко от 12 седмици, посещавани в институцията, в периода между януари 2008 г. и декември 2010 г. Демографски характеристики на изследваната популация и гинекологични данни за паритет, брой аборти са регистрирани. Предишни доклади, приложена доза мизопростол, неуспех на медицинското управление и перфорация на матката, свързани с хирургично лечение. Не е проведен анализ на разликата при пациенти с анамнеза за предишни белези.

Създадени са 3 работни групи според дозата на мизопростол, приложена вагинално: 100, 200 или 400 µg. Медицинският неуспех се определя като пациенти, които се нуждаят от механична цервикална дилатация най-малко 6 часа след приложение на мизопростол и всички са подложени на последващо кюретаж. Статистическият анализ беше направен с помощта на хи-квадрат теста. Стойността на р се счита за значителна разлика

По време на изследвания период имаше общо 592 пациенти с диагноза пропуснат аборт по-малко от 12 седмици. Средната възраст е 23,7 години (диапазон: 16-46 години), 474 (80%) съответстват на жени под 40-годишна възраст и 118 (20%) на тези над 40 години.

Вагинално са приложени 100 µg мизопростол на 131 пациенти, 200 µg на 231 пациенти и 400 µg на 230 пациенти (Таблица I). Общият процент на неуспех при лечението е 5,7% (34/592). Анализът по групи е съответно 16% (21/131), 2,2% (5/231) и 3,5% (8/230), според приложената доза. Едномерният анализ за оценка на необходимостта от механична дилатация след узряване на шийката на матката установи значителни разлики между пациентите, които са получили 100 µg мизопростол и тези, които са получили 200 и 400 µg, съответно (p

АНАЛИЗ НА ГРУПИ, КОИТО ИЗИСКВАТ МЕХАНИЧНО РАЗШИРЯВАНЕ С РАЗЛИЧНИ ДОЗИ МИЗОПРОСТОЛ

Фигура 1. Ефективност на мизопростол при различни дози.

Имаше 4 пациентки, които бяха усложнени от перфорация на матката, с процент от 1,5% (2/131), 0% (0/231) и 0,8% (2/230) за пациенти, получили 100, 200 и 400 µg мизопростол, съответно, без значителни разлики между групите (p = 0,4). В нашата поредица няма смъртност.

Наличието на медицински лечения за стимулиране на пациенти с пропуснат аборт създаде нови възможности за управление. Мизопростолът е най-широко използваният агент като такъв. Безопасността и ефикасността са установени чрез множество рандомизирани, контролирани проучвания. Предимствата пред другите лекарства са тяхната ниска цена, лесна наличност и ниска честота на усложнения (11). Най-честите описани нежелани реакции са: треска, студени тръпки, болки в корема, чувство на гадене и световъртеж, които се появяват по-често при перорално приложение (12). Trinder et al (13), в рандомизирано контролирано проучване за лечение на спонтанен аборт с медицинско, хирургично или бъдещо лечение, не установи значителни разлики в честотата на инфекция или сериозни нежелани събития между трите метода.

Ефикасността на медицинското лечение с мизопростол зависи от дозата и начина на приложение, но няма консенсус относно оптималния избор. Северноамериканските проучвания сравняват медицинското управление с единична орална доза от 400 мизопростол спрямо същата орална доза на всеки 4 часа, като се постига степен на успех съответно 13% срещу 50-70% (14). Пероралното приложение изглежда толкова ефективно, колкото вагиналното, но е свързано с повече странични ефекти, вероятно свързани с разликите във фармакокинетиката (15).

Проспективните проучвания сравняват мизопростол самостоятелно и в комбинация с мифепристон, като се получават подобни нива на успех при пропуснат аборт, но добавянето на прогестеронов антагонист е съмнително и скъпо (16). Neilson et al (17), са получили скорост на експулсиране, използвайки дози от 600 до 800 µg вагинално от 70 до 90%. Европейските изследвания достигнаха цифри близо до 46% и 66% от пълните аборти с дози съответно 200 µg и 400 µg мизопростол (18). Rabey cols (19), при прекъсване на бременността между 9 и 12 седмици, с 2 дози от 200 или 400 µg мизопростол, получи частичен/пълен аборт съответно от 9 и 11%.

Маточната перфорация е тежко усложнение, въпреки че честотата й е ниска, когато се появи, диагнозата трябва да бъде навременно и своевременно лечение, с използване на маточни ретрактори, медицинска терапия с антибиотици и в някои случаи хирургично разрешаване (20). Процентът на перфорация на матката е по-малък от 1%, като е подобен на този, публикуван в литературата (21).

Няколко проучвания показват, че оптималната доза по отношение на баланса между ефективността и страничните ефекти е 400 µg (22). Оценени са пероралните, вагиналните и сублингвалните начини на приложение. Ефективните схеми са: 400 µg вагинален мизопростол, прилаган 3-4 часа преди хирургичната процедура на евакуатора, 400 µg орално 8-12 часа преди или 400 µg сублингвално 2-4 часа преди (23). В нашата серия имаше по-високи нива на неуспех на медицинското управление в групата пациенти, които са получавали дози от 100 µg мизопростол, а степента на успех с еднократна доза мизопростол от 200 µg и 400 µg, 6 часа след вагинално приложение е била 97,8 % и 96,5% съответно. Не е установен повишен риск от перфорация на матката и в двете групи. Въпреки че не са оценени нежелани реакции, свързани с лекарството, според приложената доза не се съобщава за големи усложнения или смърт при майката.

Въпреки тези доказателства, понастоящем в Чили няма протоколи, които да показват безопасни и ефективни дози за лечение на пропуснат аборт, са необходими проспективни проучвания за сравняване на дозите мизопростол с по-голям брой пациенти, които позволяват получаването на статистически резултати, които определят ефективността в допълнение към оценката на честотата на други възможни усложнения на лекарството и променливите, които определят степента на успех.

Необходимостта от механична дилатация след узряване на шийката на матката при пациенти с диагноза пропуснат аборт по-малко от 12 седмици е по-малка, ако се използват 200 или 400 µg мизопростол, без увеличаване на скоростта на перфорация на матката поради кюретаж на матката.

ПРЕПРАТКИ

1. Jurkovic D, Overton C, Bender-Atik R. Диагностика и лечение на спонтанен аборт през първия триместър. BMJ 2013; 346: f3676. [Връзки]

2. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Бъдещо, медицинско или хирургично лечение на спонтанен аборт през първия триместър: мета-анализ. Obstet Gynecol 2005; 105: 1104-13. [Връзки]

3. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Бъдеща грижа срещу хирургично лечение за спонтанен аборт. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD003518. [Връзки]

4. Norman JE, Thong KJ. Контрактилитет на матката и предизвикване на аборт в ранна бременност от мизопростол и мифепристон. Lancet 1997; 338: 1233-6. [Връзки]

5. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Schiavon R, Weeks A. Лечение на непълен аборт и спонтанен аборт с мизопростол. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99: S186-S189. [Връзки]

6. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, Naftalin AA. Проспективно рандомизирано контролно проучване, сравняващо медицинско и хирургично лечение за ранна бременност. Human Reprod 2001; 16: 365-9. [Връзки]

7. Sahin HG, Sahin HA, Kocer M. Рандомизирано амбулаторно клинично изпитване за медицинска евакуация и хирургичен кюретаж при непълен спонтанен аборт. Eur J Contracep Reprod Health Care 2001; 6: 141-4. [Връзки]

8. Седмици A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, и др. Рандомизирано проучване на мизопростол в сравнение с ръчна вакуумна аспирация за непълен аборт. Obstet Gynecol 2005; 106: 540-7. [Връзки]

9. Harris LH, Dalton VK, Johnson TR. Хирургично лечение на ранен неуспех на бременността: история, политика и безопасни, рентабилни грижи. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 445.e1-445.e5. [Връзки]

10. Fox MC, Hayes JL; Общество за семейно планиране. Подготовка на шийката на матката за хирургичен аборт през втория триместър преди 20 гестационна седмица. Контрацепция 2007; 76: 486-95. [Връзки]

11. Graziosi GC, van der Steeg JW, Reuwer PH, Drogtrop AP, Bruinse HW, Mol BW. Икономическа оценка на мизопростол при лечение на ранна недостатъчност на бременността в сравнение с кюретаж след очаквано лечение. Hum Reprod 2005; 20: 1067-71. [Връзки]

12. Седмици A, Faúndes A. Мизопростол в акушерството и гинекологията. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99: S156-S159. [Връзки]

13. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Управление на спонтанен аборт: бъдещо, медицинско или хирургично? Резултати от рандомизирано контролирано проучване (проучване за лечение на спонтанен аборт (MIST)). BMJ 2006; 332: 1235-40. [Връзки]

14. Chung T, Leung P, Cheung LP, Haines C, Chang AM. Медицински подход за управление на спонтанен аборт с използване на мизопростол. Удължаването на лечението с мизопростол до максимум 48 часа може допълнително да подобри евакуацията на задържани продукти от зачеването при спонтанен аборт. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 248-51. [Връзки]

15. Zieman M, Fong SK, BenowitzNL, Banskter D, Darney PD. Кинетика на абсорбция на мизопростол при перорално или вагинално приложение. Obstet Gynecol 1997; 90: 88-92. [Връзки]

16. Stockheim D, Machtinger R, Wiser A, Dulitzky M, Soriano D, Goldenberg M, и др. Рандомизирано проспективно проучване на мизопростол или мифепристон, последвано от мизопростол, когато е необходимо за лечение на жени с ранна бременност. Fertil Steril 2006; 86: 956-60. [Връзки]

17. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Медицинско лечение за ранна фетална смърт (по-малко от 24 седмици). Cochrane Database Syst Rev 2006; CD002253. [Връзки]

18. Koopersmith TB, Mishell DR. Използването на мизопростол за прекъсване за ранна бременност. Контрацепция 1996; 53: 237-42. [Връзки]

19. Rabe T, Basse H, Thuro H, Kiesel L, Runnebaum B. Ефект на PGE1 метилов аналог мизопростол върху бременната матка през първия триместър. Geburtshilfe Frauenheilkd 1987; 47: 324-31. [Връзки]

20. Forna F, Gülmezoglu AM. Хирургични процедури за евакуация на непълен аборт. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD001993. [Връзки]

21. Meirik O, My Huong NT, Piaggio G, Bergel G, von Hertzen H; Изследователска група на СЗО за постулаторните методи за регулиране на плодовитостта. Усложнения при аборт през първия триместър чрез вакуумна аспирация след подготовка на шийката на матката със и без мизопростол: многоцентрово рандомизирано проучване. Lancet 2012; 379: 1817-24. [Връзки]

22. Сингх К, Фонг ЮФ. Подготовка на шийката на матката за хирургично прекъсване на бременността през първия триместър. Hum Reprod Update 2000; 6: 442-8. [Връзки]

23. Алън RH, Goldberg AB. Борд на обществото за семейно планиране. Дилатация на шийката на матката преди хирургичен аборт през първия триместър (

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]