ендоскопска

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. PerГєВ vol.38В no.1В LimaВ Jan./Mar.В 2018

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Ендоскопска субмукозна дисекция на ранен транспилорен рак на стомаха. Доклад за случая и преглед на литературата

Ендоскопска субмукозна дисекция на транспилорен ранен рак на стомаха. Доклад за случай и преглед на литературата

Хуан Антонио Чиринос Вега 1а, Сезар Гарсия Делгадо 2а, Алфонсо Делгадо Вергара 2б

1 Англо-американска клиника. Лима Перу.

2 Болница Алберто Сабогал. Калао, Перу.

лекар по гастроентерология, b Постоянен лекар по гастроентерология

Ключови думи: Субмукозна ендоскопска дисекция; Рак на стомаха; Езофагогастрална връзка (източник: DeCS BIREME).

Ключови думи: Ендоскопска резекция на лигавицата; Рак, стомашен; Езофагогастрална връзка (източник: MeSH NLM).

ВЪВЕДЕНИЕ

Ендоскопската субмукозна дисекция (ESD) е усъвършенствана ендоскопска техника, която постига лечебна резекция на повърхностни новообразувания на стомашно-чревния тракт, като е в състояние да постигне цялостно изрязване на тумори в ранни етапи с неоплазмени граници, избягвайки инвазивна хирургия и постигане на запазване на тумора. произход (1-3) .

Неопластичните лезии на стомашно-чревния тракт с риск от субмукозна инвазия изискват пълен анализ на резекционния образец за правилно стадиране. По-рано тези лезии можеха да бъдат резецирани само на блок с ендоскопска мукозна резекция (EMR) или техники на мукосектомия, при които се използват бримки (бримки) и/или жартиери, които ограничават размера на резекцията до лезии, по-малки от 2 cm. ESD отвори възможността за блокова резекция на лезии дори по-големи от 5 cm и в сложни позиции като хранопровод-стомашен възел или пилорус.

Въз основа на проучвания на проби от гастректомия за ранен рак на стомаха, при които лимфоваскуларната инфилтрация е нула, са създадени индикации за EMR, които включват (4): 1) папиларен или тубуларен (диференциран) аденокарцином, 2) с диаметър по-малък от 2 cm, 3) без улцерация в рамките на тумора и 4) без съдово-лимфно участие. По-късно, с проучването Gotoda, при което бяха прегледани 5265 гастректомии, всички с дисекция на лимфни възли, критериите за излекуване с DSE бяха разширени за пациенти с 1) добре диференциран аденокарцином без язва с какъвто и да е размер, 2) добре диференциран аденокарцином с незначителен улцерация 3 cm, 3) Слабо диференциран аденокарцином и/или ранен рак на стомаха с пръстеновидни клетки с диаметър под 2 cm в диаметър, и 4) Добре диференциран аденокарцином с инвазия в повърхностна субмукоза без лимфоваскуларно участие (5). Следователно, пациентите с тези находки могат да бъдат лекувани само с ESD и имат дългосрочна преживяемост и резултати, подобни на тези пациенти, лекувани според традиционните критерии (6) .

DSE е все по-популярна техника не само в Азия, но и в Европа, а напоследък и в САЩ. Въпреки това, туморите, разположени в стомашния хранопровод или пилорната връзка, са технически по-сложни за резекция чрез ESD, с нисък процент на успешна енблокова резекция, продължително време на процедурата и висок процент на нежелани събития в сравнение с туморите. благоприятни местоположения (7-9) .

Когато неоплазма седи в пилора, анатомичните характеристики на този регион могат да повлияят на адекватната оценка на границите и ефективността на процедурата. Дисталните части на лезиите, разположени в пилоричния канал, могат да бъдат трудни за дефиниране с директно антеградно зрение и тяхното разрязване и дисекция могат да бъдат затруднени поради острия ъгъл; освен това перисталтичните контракции на препилоричните мускули могат да затруднят дисекцията. И накрая, може да са необходими маневри за ретрофлексия на крушки, което изисква по-голямо умение от ендоскописта (10). В някои проучвания ретрофлексията в дванадесетопръстника се извършва с помощта на маневра, подобна на тази, използвана за ректална рефлексия. Изследването завърши с ръчно завъртане на инструмента, за да се инспектира около юкстапилорната и дуоденалната луковици (11,12) .

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Представяме случая на 70-годишен мъж от провинция Калао с анамнеза за язвена болест на дванадесетопръстника преди около 40 години и витилиго. Той беше асимптоматичен и присъства на гастроентерологична консултация в Националната болница „Алберто Сабогал Сологурен“ за рутинна ехография на корема с находка, съвместима с „стомашен възпалителен процес“. Поради тази причина се извършва горна храносмилателна ендоскопия, която показва повишена лезия от ок. 18 mm двулопа, с не много правилни ръбове, ронлива при биопсия, която се намира в препилорната област между по-голямата кривина и задната стена и се простира до пилоричния канал, заемайки 20% от нея, без очевидно да компрометира луковицата на дванадесетопръстника, въпреки че дуоденалната ретрофлексия не беше възможно. Хистопатологията съобщава за жлезиста тъкан от стомашен тип с области, съвместими с добре диференциран аденокарцином. Поради всички тези причини беше решено да се извърши цялостна резекция на лезията с ендоскопска субмукозна дисекционна техника, за което той беше приет в болница за предхирургични изследвания (Таблица 1).

Преди деня на дисекцията е извършена ендоскопия с висока разделителна способност с оборудване от серия FUJINON 590, процесор 4 400, за да се изключат други синхронни лезии, което е отрицателно, и да се определи ендоскопската субмукозна дисекционна стратегия, която да се използва. При втората ендоскопия лезията и нейните граници се преоценяват. Потвърждава се, че това е 18 mm x 10 mm многолопатна повдигната плоска лезия, разположена главно в 2-те долни квадранта на пилоричния канал с минимално участие на суперо-задния квадрант, намира се главно в стомашната страна на пилорния канал но го покрива напълно и се простира в дванадесетопръстника (Фигура 1А). Изпълнява се фина ретрофлексия в крушката с авансова техника и допълнителен въртящ момент към движението нагоре на голямото колело на копчето (нагоре). Тази маневра показва 40% ангажираност на пилорния канал с интрадуоденален билен компонент от приблизително 3 mm (Фигура 1B). Лезията е плоско издигната тип 0-IIa от Париж, подвижна, не е прикрепена към дълбоки равнини, без ронливост или централна депресия. Ендоскопия с терапевтична цел е извършена в операционната зала, под обща анестезия и с хирурга на пациента, придружаващ цялата процедура.

При пряко виждане дисекцията на останалата субмукоза беше завършена, като се получи цялостна резекция. Извършва се хемостаза на резекционното легло и ешарът се преглежда с антеградно зрение и с ретрофлексия в крушката, като се проверява пълната резекция на лезията, която покрива приблизително 70% от обиколката на пилорния канал (Фигура 3А). Образецът беше внимателно извлечен с помощта на мрежа Roth. Преди поставянето на образеца във формалин, лезията се удължава с помощта на ултрафини игли (Фигура 3В). DSE изискваше общо 3 часа, за да завърши.

Пациентът отива на възстановяване, където еволюира благоприятно, поради което е решено преместването му в отделението по гастроентерология да продължи да наблюдава. Ендоскопският контрол се извършва на следващия ден, показвайки ешар с лилави петна, но без активно кървене или видими видими съдове, така че не се извършва допълнителна хемостаза (Фигура 4).

Той остава на гладно 3 дни, след което се започва течна диета, която по-късно, с добра поносимост, преминава към мека диета на петия ден, като е изписана за контрол от амбулатория с лабораторни параметри в рамките на нормалното (хемоглобин при 15,10 g/dL, хематокрит при 44,8%). Пациентът отива в офис за контрол 15 дни след процедурата, в добро общо състояние и безсимптомно. Резултатите от хистопатологията се отчитат като интрамукозен умерено диференциран тубуларен аденокарцином при аденоматозни полипи с хиперпластични промени, непълна и пълна чревна метаплазия (90%), хирургически граници без лезии, съдова пермеация (-), периневрална инфилтрация (-) (Фигури 5 и 6)

Ендоскопската субмукозна дисекция (ESD) е нова техника с отлични резултати (98,9% en bloc резекция и 88,1% лечебна резекция) като лечебно лечение за ранен рак на стомаха в Япония и Азия. В момента се увеличава дифузията в световен мащаб, но с ограничения поради ниската честота на ранните стомашни лезии, открити в западния свят.

Това например ограничава възможностите за успех поради липсата на ендоскопски центрове, специализирани в лечението на ранен рак на стомаха и липсата на национални референтни центрове за неговата резекция. По принцип е известно, че стомашните лезии са по-лесни за резекция чрез ESD, ако са разположени в долния антрален отвор, последвани от лезии в дисталното тяло и в субкардиалната област. И накрая, сложни стомашни лезии са тези, разположени в инцизурата, където се извършва смесен, антеграден и ретрофлексиран подход, особено пилорни лезии, които имат 67% ен блокова резекция и 54% лечебна резекция в някои серии (10) .

DSE на Запад се сблъсква с някои ограничения в своята приложимост поради, наред с други фактори, липсата на опит в резекцията на силно сложни лезии. За успешна резекция на пилорни лезии в тях са приложени редица ресурси, например дисекция с ретрофлексия в дванадесетопръстника; В тази област се откроява работата на Чул-Хюн Лим и др. при които в група от 24 пациенти с препилорни лезии, 14 от тях са се подложили на техниката на ретрофлексия, като са установили, че степента на пълна и блокова резекция е 100%, спрямо честотата от 80 и 60% съответно в конвенционалната група.

Освен това честотата на усложненията е била доста сходна и в двете групи (13) .

Относно възможността за стеноза поради субмукозна дисекция в стомаха в една от най-големите серии, Tsunada и др. съобщава, че от 532 пациенти със стомашни лезии, само 5 (0,9%) са страдали от стеноза, всички са лезии на антрума (14). От друга страна, Иизука и др. При поредица от 308 пациенти с лезии между аденокарциноми и аденоми, само 6 (1,9%) са имали стеноза, но 5 от тях са антрални или препилорични лезии. Те също така демонстрираха, че тези лезии с резекция, по-голяма от 75% от обиколката, са тези с най-висок риск от страдание от стеноза. Всички случаи на стеноза с балонна дилатация бяха разрешени (15) .

И накрая, Нишияма, Нори и др. са успели в предотвратяването на стеноза на резецирани лезии, включващи повече от 75% в антралната област с инжектиране на разтвор на триамцинолон, глицерол и хиалуронова киселина по време на процедурата при 2 пациенти, с още повече проучвания в това отношение (16) .

Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.

Цитирайте като: Chirinos Vega JA, García Delgado C, Delgado Vergara A. Ендоскопска субмукозна дисекция на ранен транспилорен рак на стомаха. Доклад за случая и преглед на литературата. Rev Gastroenterol Перу. 2018; 38 (1): 72-7

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Gotoda T, Ho KY, Soetikno R, Kaltenbach T, Draganov P. Стомашно ESD: текущо състояние и бъдещи посоки на устройства и обучение. Gastrointest Endosc Clin N Am.2014; 24 (2): 213-33. [Връзки]

2. Драганов П.В., Gotoda T, Chavalitdhamrong D, Wallace MB. Техники на ендоскопска субмукозна дисекция: приложение за западния ендоскопист? Gastrointest Endosc. 2013; 78 (5): 677-88. [Връзки]

3. Ono S, Fujishiro M, Koike K. Ендоскопска субмукозна дисекция за повърхностни езофагеални новообразувания. World J Gastrointest Endosc. 2012; 4 (5): 162-6. [Връзки]

4. Японска асоциация за рак на стомаха. Японски насоки за лечение на рак на стомаха 2010 (версия 3). Рак на стомаха. 2011; 14 (2): 113-2. [Връзки]

5. Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T, Taniguchi H, et al. Честота на метастази в лимфните възли и възможността за ендоскопска резекция при недиференциран тип ранен рак на стомаха. Рак на стомаха. 2009; 12 (3): 148-52. [Връзки]

6. Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, Seewald S, Oda I. Ендоскопска резекция на ранен рак на стомаха, лекувана по насоки и разширени критерии на Националния център за рак. Br J Surg. 2010; 97 (6): 868-71. [Връзки]

7. Ahn JY, Choi KD, Choi JY, Kim MY, Lee JH, Choi KS, et al. Време на процедурата за ендоскопска субмукозна дисекция според размера и локализацията на ранните стомашни ракови заболявания: анализ на 916 дисекции, извършен от 4 експерти. Gastrointest Endosc. 2011; 73 (5): 911-6. [Връзки]

8. Imagawa A, Okada H, Kawahara Y, Takenaka R, Kato J, Kawamoto H, et al. Ендоскопска субмукозна дисекция за ранен рак на стомаха: резултати и степени на техническа трудност, както и успех. Ендоскопия. 2006; 38 (10): 987-90. [Връзки]

9. Ким KO, Ким SJ, Ким TH, Парк JJ. Имате ли какво е необходимо за предизвикателни ендоскопски случаи на субмукозна дисекция? Свят J Gastroenterol. 2011; 17 (31): 3580-4. [Връзки]

10. Bae JH, Kim GH, Lee BE, Kim TK, Park DY, Baek DH, et al. Фактори, свързани с резултатите от ендоскопската субмукозна дисекция при пилорни новообразувания. Gastrointest Endosc. 2015; 81 (2): 303-11. [Връзки]

11. Brandt LJ, Gotian A. Ретрофлексия в дванадесетопръстника за оценка на лезии на дванадесетопръстника. Gastrointest Endosc. 2002; 55 (3): 438-40. [Връзки]

12. Onozato Y, Ishihara H, Iizuka H, ​​Sohara N, Kakizaki S, Okamura S, et al. Голям плосък аденом, разположен на пилорния пръстен, успешно лекуван чрез ендоскопска субмукозна дисекция. Dig Dis Sci.2007; 52 (7): 1738-40. [Връзки]

13. Lim CH, Park JM, Park CH, Cho YK, Lee IS, Kim SW, et al. Ендоскопска субмукозна дисекция на стомашна неоплазия, включваща пилоричния канал чрез ретрофлексия в дванадесетопръстника. Dig Dis Sci.2012; 57 (1): 148-54. [Връзки]

14. Tsunada S, Ogata S, Mannen K, Arima S, Sakata Y, Shiraishi R, et al. Серия от случаи на ендоскопска дилатация на балон за лечение на стриктура, причинена от периферна резекция на стомашния антрал чрез ендоскопска субмукозна дисекция. Gastrointest Endosc. 2008; 67 (6): 979-83. [Връзки]

15. Iizuka H, ​​Kakizaki S, Sohara N, Onozato Y, Ishihara H, Okamura S, et al. Стриктура след ендоскопска субмукозна дисекция за ранен рак на стомаха и аденоми. Изкопайте Endosc. 2010; 22 (4): 282-8. [Връзки]

16. Nishiyama N, Mori H, Kobara H, Rafiq K, Fujihara S, Matsunaga T, et al. Нов метод за предотвратяване на стомашни антрални стриктури след ендоскопска субмукозна дисекция: използване на триамцинолон. Свят J Gastroenterol. 2014; 20 (33): 11910-5. [Връзки]

Кореспонденция:

Alfonso Delgado Vergara Av. Arenales 1686 Dpto 305, Lince. Лима Перу.

Получено: 2-13-2017

Одобрен: 11-10-2017

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons