дисфагия

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен коп. В том 97, № 4, Мадрид, Април 2005


Еозинофилен езофагит на възрастен, възникваща причина за дисфагия. Представяне на 9 казуса

A. J. Lucendo Villarín, G. Carrión Alonso, M. Navarro Sánchez 1, S. Martín Chavarri, S. Gómez Senent, P. Castillo Grau,
J. M. Pascual Turrión и P. González Sanz-Agero

Услуги за храносмилателни заболявания и 1 патологична анатомия. Университетска болница Ла Пас. Мадрид

Ключови думи: Еозинофилен езофагит. Алергичен езофагит. Дисфагия Моторно разстройство на хранопровода. Стриктура на хранопровода Юноши. Въздействие върху храната.

ВЪВЕДЕНИЕ

Еозинофилният езофагит (ЕЕ) е рядък клиникопатологичен обект, характеризиращ се с инфилтрация на лигавицата на хранопровода от еозинофилни левкоцити при липса на ангажиране на други участъци от храносмилателния тракт. Той е добре диференциран обект от еозинофилен гастроентерит (ЕГ) (1,2), въпреки факта, че езофагеалното засягане може да присъства в до 50% от случаите на това (3). Той засяга предимно мъже, които с висока честота асоциират прояви на свръхчувствителност към аероалергени и/или компоненти на диетата и в променлива пропорция (до 83% в инфантилната си форма) (4), те представят кръвна еозинофилия. Въпреки че разстройството е по-характерно за детството, неговата диагноза е все по-често срещана при възрастни пациенти. Нашата работа анализира случаите, диагностицирани в нашата служба през последната година.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Всички наши пациенти бяха млади, на възраст между 15 и 38 години, 8 мъже и една жена, с дългогодишна история на алергия, главно под формата на алергична астма и сезонен риноконюнктивит, в отговор на акари, полени и храна. Трима пациенти показват леко повишени нива на еозинофил в кръвта.

Първата ендоскопия показва концентрични стенози, които не позволяват наблюдение на дисталния лумен при 3 пациенти. Останалите 6 представени пръстена на едновременно свиване по дължината на хранопровода, което в 2 случая предотвратява прогресията на ендоскопа, въпреки че те позволяват наблюдението на лумена на хранопровода през него (Фиг. 1-3). Трима пациенти показват дискретни промени в лигавицата на хранопровода.

Манометричното проучване показа анормално поведение на горния езофагеален сфинктер в 2 случая. Моторни нарушения на езофагеалното тяло са демонстрирани при 7 пациенти: шест пациенти са показали тежко и неспецифично двигателно разстройство на езофагеалното тяло, а в останалата част е установено изменение на двигателната динамика на хранопровода, характеризиращо се с 80% от поглъщащите комплекси, образувани от първия едновременен вълна в долните 2 трети от хранопровода, последвана в 50% от случаите от вторична перисталтична вълна (фиг. 4). Поведението на долния езофагеален сфинктер е променливо, с малка корелация с резултатите от рН-метрията на хранопровода.

Четирима пациенти представиха патологичен гастроезофагеален рефлукс в 24-часовото pH-метрично проучване. Нито един от тях не е представил клинично подобрение или ремисия на езофагеалната еозинофилия след лечение с инхибитори на протонната помпа.

В таблица I са изброени клиничните характеристики на пациентите, както и констатациите, представени от тях в диагностичните тестове.

Биопсиите на хранопровода във всички случаи показват лигавица с умерена акантоза, папиломатоза и базалноклетъчна хиперплазия, подчертавайки наличието на възпалителен инфилтрат с преобладаване на еозинофили, на брой по-голям от 24 на поле с висока мощност. Този инфилтрат е бил разположен главно в средната и повърхностната част на епитела (фиг. 5). Никой пациент не е инфилтриран от еозинофили в пробите на стомаха или дванадесетопръстника.

Седем пациенти се нуждаят от лечение на заболяването си: в 5 случая е използван локален стероид (флутиказон пропионат, 500 mg/12 часа в продължение на 3 месеца), при един от тях след неуспех на ендоскопската дилатация. При един пациент се прилага метилпреднизолон (0,5 mg/kg телесно тегло/ден в продължение на 6 месеца с низходящ график). Във всички лекувани случаи се наблюдава симптоматично подобрение от втората седмица на лечението. След лечението беше направена нова горна ендоскопия, която не показа патологични находки. Биопсиите на хранопровода, получени в същото, са докладвани като нормални. Ендоскопска дилатация е извършена при един пациент и той остава асимптоматичен и днес. Двама пациенти не се нуждаят от специфично лечение, въпреки че временно получават антисекретори.

Еозинофилният езофагит е рядък обект. От първото му описание (7) в литературата са публикувани около 200 случая, от които 35% са описани при възрастни (8). Традиционно считано за разстройство, типично за детството, в момента сме свидетели на явно увеличаване на диагностицираните и докладвани случаи, така че, въпреки че честотата на заболяването е неизвестна, то може да се увеличава. ЕЕ, представен в зряла възраст, е още по-малко известен и обикновено не се разглежда при диференциалната диагноза на дисфагия. Той засяга предимно млади мъже през 3-то и 4-то десетилетие от живота, които свързват атопични прояви във висок дял от случаите, което е свързано с вероятната имуноалергична етиология на процеса. EG е различен обект от EE, с по-ранен вид, при който почти винаги има инфилтрация на стомаха и тънките черва от обилни еозинофилни левкоцити и в до 50% от случаите е придружен от инфилтрация на хранопровода. Представя се с чревни симптоми (колики в корема, диария, малабсорбция и загуба на тегло) (2), симптоми, които нашите пациенти не са представили.

Успоредно с увеличаването на разпространението на алергичните заболявания като цяло и на атопичните прояви, все повече и повече случаи на ЕЕ също се описват, следователно, както признават различни автори, честотата и разпространението на това може да се увеличи. Този факт засилва етиологичната хипотеза, че това е отговор на органа към компоненти на диетата или аероалергени, и ни принуждава да разглеждаме хранопровода като имунологично активен орган, способен да участва в алергични реакции, а не просто проводник към него. стомаха. Спори се обаче дали отговорният стимул действа върху хранопровода локално или системно (6,9), тъй като в малък дял от случаите алергичният езофагит е единствената проява на свръхчувствителност при пациента, а от друга страна еозинофилията в кръвта изразява системен характер на процеса. Но беше посочено различното географско разпределение на алергичната астма и ЕЕ, което налага да се вземат предвид други фактори, допълващи теорията за хиперреактивността към диетата или към аероалергените (9).

Всички наши пациенти са били млади, с възрастови граници между 15 и 38 години, предимно мъже, с анамнеза за дългогодишна дисфагия, с периодичен ход и с епизоди на хранителни въздействия. Причината за ендоскопия във всички случаи е изследването на дисфагия или алиментарно въздействие, което изисква спешна ендоскопия. Двама пациенти бяха насочени от алергичната консултация за представяне на интермитентна дисфагия, без предварително клинично подозрение за ЕЕ. Въз основа на опита, получен в нашия отдел от последните диагнози на ЕЕ, извършихме биопсии в изследването на пациенти с дисфагия, при които ендоскопията е не е окончателно.

Алергичните прояви са свързани във всички случаи, обикновено присъстващи от детството. В допълнение към дисфагия могат да се появят и повръщане, регургитация или гръдна гръдна болка (4,6,8). Дисфагията е устойчива на лечение с прокинетици и инхибитори на секрецията на стомашна киселина и обикновено представлява колебателен клиничен ход с асимптоматични периоди, прекъснати от епизоди на обостряне.

Ендоскопските находки на нашите пациенти по време на първия преглед са рамкирани в 2 модела: концентрични стенози, които предотвратяват наблюдението на дисталната лигавица, или едновременни контракционни пръстени, които позволяват да се наблюдава луменът на хранопровода, въпреки че понякога те не позволяват преминаването на ендоскопът, който произвежда характерна "парадоксална стеноза". В литературата са описани много други ендоскопски модели, като фокални стриктури, особено в проксималната част на хранопровода, дълги сегментни стриктури или дискретни промени във външния вид на лигавицата, които могат да покрият цялата дължина на органа, под формата на гранулирана лигавица., загуба на нормален съдов модел, надлъжни линейни канали, гофриране или точковидни или папулозни белезникави ексудати, които превеждат лигавичните отлагания или микроабсцеси, съставени от еозинофили (6,8). При последващи ендоскопски прегледи някои пациенти показват различни находки от първоначалните, така че ендоскопските находки са променливи за един и същ пациент през цялата им еволюция.

Наличието на еозинофили в плоския епител на хранопровода или в подлежащите слоеве е описано при пациенти с еозинофилен гастроентерит, паразитни заболявания и особено с гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) (10), като последният е основната причина за езофагеална еозинофилна инфилтрация. но характерно с малък брой клетки (обикновено по-малко от 10 еозинофили на поле с голяма мощност), разположени в дисталната трета на органа. Въпреки че никой от нашите пациенти не е показал симптоми на ГЕРБ или ендоскопски пептични лезии, 24-часовата рН-метрия е открила патологичен рефлукс с умерена интензивност в 4 случая. При тези пациенти инфилтрацията от повече от 24 еозинофили на поле с висока мощност продължава и в двете езофагеални трети след получаване на лечение с антисекреторни лекарства, като се изключва рефлуксът като причина за инфилтрацията. Всъщност наличието на гастроезофагеален рефлукс при ЕЕ е описано като неспецифична последица от двигателното разстройство, произтичащо от възпаление на органа.

По мнение на авторите, първичната ЕЕ трябва да се разглежда като диференциална диагноза при млади пациенти с анамнеза за алергия и симптоми на хранопровода, които са показани за извършване на ендоскопия и вземане на биопсии на различни нива, дори при липса на нараняване, въпреки че симптомите са леко или периодично. Наличието на анамнеза за алергия, в много случаи от детството, и дългият симптоматичен период, предшестващ диагнозата, повдига хипотезата, че ЕЕ при възрастни може да се лекува с малко симптоматични детски форми, при които се поставя късна диагноза. Поради продължителната си еволюция, той е в състояние да обуслови езофагеална фиброза и стеноза при възрастни, когато не се лекува (6), и трябва да се счита за нова причина за дисфагия, предвид все по-високата честота. Познаването на болестта и предполагаемата й диагноза ще ни позволи да идентифицираме по-голям брой случаи и да предложим изследвания, които да повишат познанията ни за това ново и вълнуващо заболяване.

БЛАГОДАРЯ

Авторите искат да изразят своята благодарност на д-р Хосе Карлос Ердосаин Соса за преработката на текста и предоставените коментари.

1. Attwood S, Smyrk TC, Demeester TR, et al. Езофагеална еозинофилия с дисфагия. Различен клиникопатологичен синдром. Дайджест Dis Sci 1993; 38: 109-16. [Връзки]

2. Markowitz JE, Liacouras CA. Еозинофилен езофагит. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 949-66. [Връзки]

3. Bory F, Vázquez E, Forcada P, et al. Еозинофилен езофагит като причина за дисфагия от 10 години еволюция. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 287-8 [Връзки]

4. Borda F, Jiménez FJ, Martínez peñuela JM, Echarri A, Martín Granizo I, Álvarez R. Eozinophilic esophagitis: underdiagnosed entity? Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 701-4 [Връзки]

5. Ротенберг МЕ. Патогенеза и клинични особености на еозинофилния езофагит. J. Allergy Clin Immunol 2001; 108: 891-4. [Връзки]

6. Furuta GT. Клиникопатологични особености на езофагита при деца. Gastrointestinal Endosc Clin N Am 2001; 11: 683-715. [Връзки]

7. Dobbinss JW. Еозинофилен гастроентерит с ангажиране на хранопровода. Гастроентерология 1977; 72: 1312. [Връзки]

8. Fox V, Nurko S, Furuta G. Еозинофилен езофагит: това не са само детски неща. Gastrointest Endosc 2002; 56: 260-70. [Връзки]

9. Bishop WP, Haber BA, Lichtman SN, Shneider BL. Научете повече за еозинофилен езофагит. J Pediat Gastroenterol Nutr 2002; 35: 711-2. [Връзки]

10. Arora AS, Perrault J, Smyrk TC. Локално кортикостеоидно лечение на дисфагия поради еозинофилен езофагит при възрастни. Mayo Clin Proc 2003; 78: 830-5. [Връзки]

11. Landres R, Kuster G, Strum W. Еозинофилен езофагит при пациент с енергична ахалазия. Гастроентерология 1978; 74: 1298-301. [Връзки]

12. Fox VL, Nurko S, Teitelbaum JE, Badizadegan K, Furuta GT. EUS с висока резолюция при деца с еозинофилен "алергичен" езофагит. Gastrointest Endosc 2003; 57: 30-6. [Връзки]

13. Fox V, Nurko S, Teitelbaum J, Furuta G. Аномалии на стената на хранопровода, открити чрез сонда ендосонография с висока резолюция при пациент с алергичен езофагит (резюме). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: S282. [Връзки]

14. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Еозинофилен езофагит, приписван на гастроезофагеален рефлукс: подобрение с формула на основата на аминокиселина. Гастроентерология 1995; 109: 1503-12. [Връзки]

15. Teitelbaum J, Fox V, Twarog F, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, et al. Еозинофилен езофагит при деца: имунопатологичен анализ и отговор на флутиказон пропионат. Гастроентерология 2002; 122: 1216-25. [Връзки]

16. Straumann A, Spichtin HP, Grize L, Bucher KA, Beglinger C, Simon HU. Естествена анамнеза за първичен еозинофилен езофагит: проследяване на 30 възрастни пациенти до 11,5 години. Гастроентерология 2003; 125: 1660-9. [Връзки]

17. Лангдън DE. Флутиказон в еозинофилен гофриран пръстеновиден хранопровод. Am J Gastroenterol 2001; 96: 926-7. [Връзки]

18. Moots RJ, Prouse P, Gumpel JM. Близо до фатален еозинофилен гастроентерит, реагиращ на перорален натриев кромопликат. Gut 1988; 29: 1282-5. [Връзки]

19. Businco L, Cantani A. Хранителна алергия при деца: диагностика и лечение с натриев кромигликат. Allergol Immunopathol (Madr) 1990; 18: 339-48. [Връзки]

20. Shirai T, Hashimoto D, Suzuki K, Osawa S, Aonahata M, Chida K, et al. Успешно лечение на еозинофилен гастроентерит с суплатаст тозилат (писмо). J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 924-5. [Връзки]

21. Neustrom MR, Friesen C. Лечение на еозинофилен гастроентерит с монтелукаст (писмо). J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 506. [Връзки]

22. Attwood SE, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Whittam J. Еозинофилен езофагит: ново лечение с използване на Монтелукаст. Gut 2003; 52: 181-5. [Връзки]

23. Sinharay R. Еозинофилен езофагит: лечение с използване на Монтелукаст. Gut 2003; 52 (8): 1228-9. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons