Осемгодишен мъж, ученик от втори клас на началното училище, се консултирал за чести диарии от 3-годишна възраст. На 7-годишна възраст той се оценява от детски гастроентеролог, тъй като има много чести коремни болки, гадене и загуба на апетит. От 3-месечна възраст той е на диета с нископротеинова формула мляко. Пиеше пълномаслено мляко на 7 месеца. Отбелязва се болка в епигастриума и околопъпната. Ендоскопско проучване разкрива гастроезофагеален рефлукс и язвена болест.
Хистологично изследване на лигавицата на дванадесетопръстника с умерен възпалителен инфилтрат, хипотрофични власинки в 60%. В инфилтрата са преброени 20 до 25 еозинофили на поле, което е диагностичният брой за стомашно-чревно еозинофилно заболяване. Не са наблюдавани жиардии или атипия. Фокална лигавична ерозия и възпалителен лимфоплазмацитен инфилтрат са наблюдавани в стомашната и еозофагеалната лигавица.
От 3-годишна възраст той представя риморея, честа глупост и запушване на носа.Лекуван е с локален назален мометазон. Пациентът никога не е имал кожни лезии.
Диагноза: Еозинофилен гастродуоденит. Интермитентен умерен алергичен ринит
Езофагит и еозинофилен гастродуоденит се срещат в повече от 80% от случаите с хранителна сенсибилизация и се наблюдават много по-често при атопични деца. Поради тази причина той е насочен към алерголог, за да оцени възможната сенсибилизация.
Тестове за алергия („тест за убождане”), с инхалационни екстракти и храна. Оценката на незабавната реакция след 15 минути разкрива силно положителни тестове за акари от домашен прах (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae и Blomia tropicalis), хранителните тестове разкриват само лека положителност за пшеница.
Продължи към хранителни тестове "убождане в убождане": пшенично брашно, пълномаслено краве мляко, овесени ядки, банан, морков, консервирана риба тон и яйце. Оценката на тези тестове след 15 минути разкри положителни тестове за пшеница, мляко и яйца. Този тест се извършва чрез директно убождане на храната и със същия ланцет кожата се пробива.
Тестове за атопични пластири (Atopy Patch Test, APT) със същите храни. Оценката на тези тестове за 72 часа разкрива: лезия с еритем, оток и везикули с екзематозен вид в областта на приложение на яйцеклетката. Лезии под формата на еритем и оток по краищата на зоните на приложение на пластира с пшеница и морков.
Резултати от APT: (Вижте снимката)
Яйце +++
Пшеница и морков ±
Две седмици след APTs, все още се наблюдава екзематозна реакция в областта на приложение на пластира с яйце, което напълно изключва дразнеща реакция.
Положителните храни се пропускат от диетата както при тестовете за убождане, така и при APT. Когато пациентът беше оценен на 2 седмици, коремната болка, гаденето и повръщането бяха изчезнали. Пациентът също е получил лечението, посочено от гастроентеролог, стомашен протектор, домперидон и метоклопрамид. Ще започне терапевтична схема с имунотерапия за алергия, базирана на екстракти от 3 прахови акари. Тази терапевтична схема, в допълнение към подобряването на техния алергичен ринит, ще повлияе върху намаляването на възможността за други сенсибилизации в бъдеще, главно поради способността на тази имунотерапия да модифицира имунната система в аспекти като индуциране на блокиращи антитела, намаляване на CD23 + клетките и индуциране на имунна толерантност чрез индуциране на регулаторни Т клетки и производството на регулаторни цитокини като интерлевкин 10
Коментар: Инхалаторни или хранителни алергени тип I (протеинови) APT се използват повече от десетилетие за диагностика на атопичен дерматит и хранителна алергия, с много акцент върху еозинофилния езофагит. На тези тестове са проведени проучвания за чувствителност и специфичност, като са сравнени с конвенционалните тестове за алергия и двойно-сляпото провокационно изпитване „златен стандарт“, което крие висок риск. APT обаче не са стандартизирани и тяхното използване все още се обсъжда широко. При нашия пациент го използваме заедно с традиционните тестове за алергия и тестовете „от убождане до убождане“ с намерение да постигнем най-ясните резултати от сенсибилизация на храните. Както наблюдавахме, резултатите не бяха еднородни между различните видове тестове. Обяснението на това явление не е напълно ясно. Прилагането на алергени тип I при тестове за пластир може да предизвика медииран отговор, медииран от специфични IgE, разположени в рецепторите на кожните клетки, както и индуциращи механизми на клетъчен имунитет.
Защо този пациент, който произвежда толкова значителна кожна реакция на APT, извършена с храна, който е атопичен и има диагноза еозинофилен гастродуоденит, никога не е имал кожни лезии?