Автор/автори: V. J. Turón Gil
Дата на публикуване: 01.03.2006
Тематична област: Личностни разстройства .
Вид работа: Конференция

лечение

РЕЗЮМЕ

При наличие на хронично състояние, вероятно с лоша прогноза, се изисква многоизмерен терапевтичен подход повече от всякога, където индивидуалната и груповата психотерапия и диетичните мерки се комбинират с фармакотерапия.

От появата си булимия Това беше предизвикателство за професионалистите, не само в неговите клинични и етиопатогенни аспекти, но и от фармакологична гледна точка.

Ключови думи: булимия нервоза

Кратък URL на тази страница: http://psiqu.com/1-3238

Пълно съдържание: Текстът, генериран от оригинални PDf или html файлове от компилации, може да съдържа грешки в оформлението/разстоянието между редовете и да пропуска изображения/таблици.

Фармакологично лечение при рефрактерна и мултимпулсивна булимия.

М. дел Кастило Франко; М. Санчес Поведано; V. J Turón Gil.

Въведение

При наличие на хронично състояние, вероятно с лоша прогноза, е необходим многоизмерен терапевтичен подход повече от всякога, съчетаващ индивидуална и групова психотерапия и диетични мерки с фармакотерапия. От появата си булимията е предизвикателство за професионалистите не само в своите клинични и етиопатогенни аспекти, но и от фармакологична гледна точка. (1)

Първите наблюдения на булимичния феномен предполагат, че състоянието на неконтролирано булимично поведение може да бъде свързано с първични неврологични изменения от типа на припадъците, тази теория е подкрепена предвид наблюдението, че има голям брой пациенти с булимия с леки промени в ЕЕГ, следователно беше предложено използване на антиконвулсанти.

Използвани са фенитоин и карбамазепинам.По-нататъшни проучвания тестват както неефективността, така и риска от тези лекарства. Впоследствие обаче карбамазепинът е показал роля за намаляване на някои поведения, свързани с булимично разстройство, особено импулсивност и гранични личностни разстройства. Неговият контрол и страничните ефекти предотвратяват разпространението му (2), (3), (4).

Също така аноректиците не обосновават хипотезата, че булимията се дължи на дисбаланс между улесняващите или инхибиращите системи на центровете за апетит и ситост, в хипоталамуса, употребата на лекарства, потискащи апетита, особено амфетамин и фенфлурамин, които се оказаха частично ефективен в някои проучвания, но със значителни странични ефекти, амфетаминът и неговите производни не само не се препоръчват като лечение на булимия, но носят и значителни рискове. (1), (5), (6), (7).

В друг ред е известно, че опиоидните антагонисти намаляват приема, повдигната хипотезата, че ендогенните опиоиди могат да участват в етиопатогенезата на булимия (булимичните съобщения показват епизоди на ненаситни поглъщания, свързани със стрес и тревожност, а неконтролираното поглъщане припомня поведение на пристрастяване към вещества) идеята, че блокирането на тези рецептори може да подобри булимията. Проучванията с налоксон и с налтрексон дават частично положителни, но не прекалено обнадеждаващи резултати; употребата им е ограничена от риска от хепатоксичност, който трябва да се предположи. (8), (9).

Несъмнено от всички фармакологични лечения тези, които се оказаха най-ефективни, несъмнено са антидепресанти. Многобройни и сериозни двойно-слепи проучвания подкрепят това твърдение: тези вещества намаляват булимичното поведение, като активират постсинаптичните серотонинергични рецептори на централно и периферно ниво. Централната стимулация благоприятства усещането за ситост в допълнение към намаляването на желанието за поглъщане на въглехидрати. На стомашно-чревно ниво той също увеличава чувството за ситост поради действието на холецистокинин.

Първите използвани антидепресанти са трициклични антидепресанти, към днешна дата са публикувани многобройни контролирани проучвания с трициклични антидепресанти и е установено, че в краткосрочен план трицикличните антидепресанти са ефективни за намаляване на преяждането и повръщането, но липсват дългосрочни проучвания. (1), (10). Въпреки всичко, само лекарствената терапия не е в състояние да намали напълно симптомите; Възможно е той да е модифициращ фактор в краткосрочен или средносрочен план, но не и в дългосрочен план, дори ако лечението се поддържа.

Страничните ефекти, особено антихолинергици, хипотония, седация и наддаване на тегло са сериозен проблем с тези лекарства. Антидепресантите на инхибитора на обратното захващане на серотонина (SSRIs) са антидепресантите, с които до момента са получени най-добри резултати. Доказано е, че те са ефективни в сравнение с плацебо във всички контролирани проучвания, с ниска честота на странични ефекти и без да са обусловени от евентуално увеличаване на теглото, със забележително намаляване на апетита.

Те са ефективни за намаляване на поведението и познанията, свързани с булимия и включително жаждата за въглехидрати. Действието му не е свързано с наличието на депресия и намаляването на патологичното поведение може да се дължи на специфично действие върху познанията. Най-често използваните са флуоксетин и флувоксамин, въпреки че различни произведения говорят и за добротата на пароксетин, сертралин и циталопрам. (11, (12), (13), (14), (15).
Съвсем наскоро миртазапин и велафаксин показаха своята ефикасност при лечението на булимия, свързана с депресия.

След демонстриране на ефективността на повечето антидепресанти се повдигат три въпроса: изборът на лекарството, оптималната доза и продължителността на лечението.

И накрая, можем да заключим, като кажем, че ролята на фармакотерапията с антидепресанти при лечението на булимия нерв заема важно място, но не е правилно да се предполага, че единствената употреба на лекарства може да реши проблема: правилното лечение е в асоциацията на психотерапия и фармакотерапия. (16), (17), (18).

През последните години се наблюдава появата на различни статии, показващи ефективността на така наречените антиимпулсни лекарства при булимия нерва.
Това са лекарства, първоначално използвани при различни дози и указания при припадъчна патология. В допълнение към показване на ефикасност при биполярни разстройства, се наблюдава значително намаляване на импулсивността. (19)

Антимпулсивът с най-много библиографски справки в контрола на импулсивността и хранителните разстройства е топирамат.

Изглежда, че първите наблюдения са значително намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване с диагноза епилепсия или биполярни разстройства, като в същото време се наблюдава намаляване на неконтролираното поглъщане, много характерно за някои от тези пациенти. (20) (21)

Впоследствие се появяват проучвания върху хранителни разстройства, по-специално разстройство на преяждане, където е показано, че топираматът е ефективен и се понася добре при намаляване на неконтролираното хранене. (22)

Първите проучвания, които използват топирамат при хранителни разстройства, го правят при пациенти със свързани симптоми на разстройство с преяждане и затлъстяване, биполярно разстройство или епилепсия.

Въпреки това, много скоро той се използва изключително при булимия нерва, при двойно-сляпи проучвания се наблюдава много значително намаляване на честотата и интензивността на преяждане и прочистване, намаляване на теглото при тези пациенти със средно високо наднормено тегло и доброто лекарство толерантност.

Други антиконвулсанти, използвани също като стабилизатори на настроението и антиимпулсни лекарства, изглежда могат да бъдат ефективни за намаляване на преяждането и прочистването, но не е доказана превъзходна ефективност на топирамат или по-добра поносимост. В момента има малко изследвания, които подчертават приликите или разликите между различните антиимпулсни лекарства, въпреки че опитът показва, че топираматът е може би най-ефективен, най-добре поносим и с допълнителното предимство за намаляване на наднорменото тегло. (2. 3)

Фармакологично лечение на мултимпулсивна булимия нерва

Терапевтичният подход към мултимпулсивната булимия е дълъг, сложен и незадоволителен. От гледна точка на модела на психологическа интервенция, това се основава на характеристиките на импулсивността, ако наличието на личностни разстройства е най-подходящото съпътстващо състояние, ще бъде посочена динамична и междуличностна ориентация психотерапия, както и ново терапевтично пространство като напр. Те са защитените етажи за този тип пациенти. Пристрастяването или злоупотребата с вещества също изисква мултидисциплинарните екипи на лечебните звена да имат терапевти, които са експерти по тези патологии и същото се случва в случай на афективна патология и агресивно поведение.

Фармакологичният подход, предметът, който ни засяга, понастоящем страда от недостатъка, че има малко лекарства, които могат да бъдат полезни при тези патологии.

На първо място, трябва да се обърнем към карбамазепин, който, макар и не особено полезен при булимия нерва, е бил ефективен при личностни разстройства, свързани или не с хранителни разстройства, вече коментирахме трудностите при предписването и рисковете от него.

· В подхода за импулсивност има изобилие от библиографски справки, както вече отбелязахме, които включват серотонинергични пътища в етиопатогенезата на неконтролиран импулс. Има изобилие от проучвания с употребата на флуоксетин при тези патологии, също свързани или не с булимия нервоза.

Медикаментозно лечение на мултиимпулсивна булимия и разстройство от преяждане

Както вече казахме, има изобилие от библиографски справки за импулсни неконтролирани нарушения, които включват серотонинергични пътища при тези патологии и при които се препоръчва използването на SSRI, но дозата, която трябва да се използва, или времето за лечение не е ясно определена, можем да приемем от опит в булимия нервоза, че SSRIs ще бъдат показани в подгрупата на многоимпулсна булимия при високи дози за дълго време. SSRI, особено флуоксетин, (14), флувоксамин (11), (12), (15) и сертралин, показват значителна ефикасност при намаляване на честотата на преяждане и за подобряване на самоконтрола, но нека не забравяме настоящите трудности при предписват SSRI на деца и юноши поради предполагаемия им потенциал да генерират саморазрушителни идеи или да предизвикат самоубийство, въпрос, който е повече от съмнителен, но за момента подкрепен от здравните власти.

Опитът с други лекарства, като венлафаксин, който е инхибитор на обратното поемане на серотонин, норепинефрин и, прилаган във високи дози, инхибитор на допамин, показва, че той е ефективен и за намаляване на булимичните симптоми и също така е от полза за самоконтрол. вероятно поради действието му върху допамина, въпреки че в момента има малко опит.

Повечето от тези пациенти с тези патологии не се повлияват от леченията, препоръчани от насоките, основани на доказателства, и трябва да се обмислят нови (и стари) стратегии. Наскоро появата на някои антиконвулсанти, чиито еутинизиращи и антиимпулсни действия вече бяха известни отварят нови терапевтични възможности. Още по това време карбамазепин показва значително действие срещу поведенчески и личностни разстройства, въпреки че страничните му ефекти намаляват ползите му.

Изненадващата ефективност на стабилизаторите на настроението, особено на топирамат, е предимство при лечението на булимия и особено за многоимпулсната подгрупа. (24)

Действията му върху настроението, теглото и апетита подкрепят ефективността му. Въпреки че механизмът му на действие върху булимията не е известен в дълбочина; Възможно е да е редуктор на апетита или подобрител на усещането за ситост, като по този начин намалява честотата на преяждане и действа различно от SSRIs, вероятно поради действието на това лекарство при блокиране на глутаматергичните рецептори (нека не забравяме, че глутаматът стимулира поемане). Той също така има значително действие върху намаляването на теглото, особено мастната маса, а не чистата маса, поради което е по-ефективен при затлъстели хора и може да се дължи на блокиране на мастните натрупвания или стимулиране на енергийните разходи. И накрая, много е възможно потенциалът за регулиране на настроението на топирамат да се различава от другите стабилизатори на настроението и да има действие, което може да надхвърли афективността и да се намеси в контрола на импулсите. (26), (27), (28).

Въпреки че няма консенсус, изглежда, че дозите от 100 mg/ден до 400 mg/ден, според литературата, са най-използваните, въпреки че не знаем дали те са най-ефективни. Важно е да се спазва терапевтичната ескалация, започнете лечението с дози от 25 mg до 50 mg на две дневни дози и увеличавайте с 25 mg до 50 mg на всеки 4 до 6 дни. Безопасността на лекарството е забележителна и липсата на значителни странични ефекти го прави добър терапевтичен принос. Двете най-чести нежелани реакции са парестезиите (които се дължат на инхибиране на карбоанхидразата от лекарството и които отшумяват с добро снабдяване с вода) и появата на бавност при пациентите (тази бавност, ако е когнитивна, може да попречи на интелектуалната работа, в тези случаи е препоръчително да се намали дозата, в случай на студенти на изпити това намаление може да е временно). Свързването на SSRI с топирамат при лечението на многоимпулсна булимия се препоръчва в най-тежките случаи и естествено, когато има асоциирана депресия.

Възможно е други лекарства против гърчове със стабилизиращо действие да действат подобно на топирамат, но в момента няма публикувани важни трудове за неговото потенциално действие при многоимпулсивна булимия.

Но нека не забравяме, че подходът към тези патологии е не само фармакологичен. Правилното лечение е това, което обхваща фармакологията с психотерапевтични програми, отговарящи на пълен и протоколиран модел на лечение, задължително дълъг и с периодични контроли. Тези лечения обикновено продължават не по-малко от две години в най-добрите случаи и за съжаление с резултати, които не са толкова задоволителни, колкото бихме искали (28).

Библиография

1. Turón, V. J .: (1997) фармакологично лечение на булимия Nervosa. В Турон, V. J. Хранителни разстройства. Масън. Барселона.

2 Ong, Y. L .; Checkley, S. A. и Russel, G. F. M .: (1983) Потискане на булимичните симтоми с метиламфетамин. Бр. J. от Psychiatr. 143, 288-293.

3. Уолш, BT. . (1988). Хранително поведение при хранително разстройство. Американска психиатрична преса. Вашингтон.

4. * Morley, J. E .: (1987) Невропептидна регулация на апетита и теглото. Endocr. Rew. 8, 256-287.

5. * Coyle, J. T .: Неврология и психиатрия. в Talbott, J. A .; Hales, R. E. и Yudofsky, S. C. (реж.).: (1989) "Трактат по психиатрия". Анкора, Барселона

6 * Робинсън, P.H .; Чекли, S.A .; и Russell, G. F. M .: (1985) Потискане на храненето чрез фенфлурамин при пациенти с булимия нервна. Бр. J. от Psychiatr. 146: 169-176,

7. Vanderlinden, J. & Vandereycken, W. (1997). Травна и дисоциация. Испанско издание. Граница. Буенос Айрес.

8. * Fullerton, D. T. и Swift, W. J .: (1986) Плазмен имунореактивен бета? Ендорфин в булимиката. Психол. Med., 16: 59? 63,

9. * Walsh, B. T .: (1991) психофармакологично лечение на булимия нерва. J. Clin. Психиатър. 52, (10), 34-38.

10. * Jonas, J. M. и Gold, S .: (1986) Налтрексон обръща булимичните ситоми. Лансет, I, 807,

11. * Abell, C; Farquhar, D; Gallway, S .; Steven, F. et al. (1986) Плацебо контролирано двойно-сляпо проучване на флувоксамин малеат при затлъстели. J. от Psycosom. Проучете. 30, 2, 143-146

12. * Амин, Н. М; Ananth, J .; Coleman, B. et al.: (1984) Антидепресантните ефекти на флувоксамин, потвърдени в плацебо контролирано международно проучване. Clin. Неврофармак. (suppl 1) 7, 580-581

13. * Ayuso-Gutierrez, J. L .; Palazon, M. и Ayuso-Mateos, J. L .: (1994) Отворено изпитване на флувоксамин при лечението на булимия нерва. Международно ядене. Дис. 15, 245-249. 3.

14. * група за съвместно изследване на флуоксетин булимия нервоза ((1992) Флуоксетин при лечението на булимия нерва: ултицентър, плацебо контролирано, двойно сляпо проучване. Арх. Ген. Психиатър. 49, 139-147.

15. * Goldbloom. D. S. and Olmted, M. P .: (1993) Фармакотерапия на булимия нерва с флуоксетин: оценка на клинично значима промяна в позицията. Am. J. Psychiatr. 150, 770-774.

16. *. Jonas, J. M. и Gold, S .: (1987) Лечение на резистентност към антидепресанти
булимия с налтрексон. Интер. J. Psychiatr. Med. 16, 305-309. .

17 * Turon, V. и Thomas, P .: (1995) антидепресанти при булимия нерва, In Vallejo, J. and Gasto, C. (dirs): "Антидепресанти в психиатричната клиника" Mosby/Doyma, Барселона

* 18 Garcia-Camba, E .: (2001) Фармакологично лечение на хранителни разстройства. В Garcia-Camba, (редактиране). Масън. Барселона

19. Barbee, J .: (2003) Топирамат в лечението на тежка булимия нерва с коморбидно разстройство на настроението: Серия от случаи. Int. J на ​​Eat. Разстройство., 33, 468-472.

20. Appolinario, J .; Fontenelle, L .; Papelbaum, М. и сътр.: (2002) Употреба на топирамат при затлъстели пациенти с нарушено хранене: отворено проучване. Куче. J. Psychiatr. 47, (3), 271-3,

21. Брей, G .; Hollander, P .; Klein, S. et al.: (2003) 6-месечно рандомизирано, контролирано от плацебо, пробно проучване на Топирамат за намаляване на теглото при затлъстяване с дози. Изследване на затлъстяването. Том 11 No6.

22. McElroy, SL.; Шапира, LM.; Кек, PE. И бучки.: (2003) Топирамат при лечение на разстройства от преяждане, свързани със затлъстяване: рандомизиран плацебо контролиран. Am. J. Psychiatr. 160, (2), 255-6.

23. Рос, S .; Перис, Шапира, М.Д .; Gracia, R .: (2004) импулсивност. Изд. Ars Medica. Барселона

24 Рос, S .; Перис, D .; Arranz, E .: (2002) Топирамат при лечението на нарушения на импулсивността. Биологична психиатрия. Том 9, Приложение 2.

25 Appolinario, J .; Coutinho, W. и Fontenelle, L .: (2001) Топирамат разстройство на храненето. Изм. J. 159, (6), 967-8, 2001.

26. Felstrm, A. и Blackshaw, S .: (1993)) Топирамат за булимия нерва с биполярно разстройство ii. Am. J. Psychiatr. 159, (7), 1246-7, Йорк,

27. Knable, М .: (2001) Топирамат за булимия нерва при епилепсия. Am. J. Psichiatr. 158, (2), 322-3,

28. Schmidt, P. и Bacalchuck, J .: (2002) топирамат при резистентна на лечение депресия и едно разстройство, ядещо bimge. Биполярни Dis. 4, (4), 271-3,