Д-р Кепа Балпарда представя случая с 36-годишен пациент, претърпял операция две години по-рано в Панама, за да промени цвета на ириса. Устройството, което е имплантирано, е „New Color Iris Implant“. Имах история на LASIK и на двете очи, преди 15 години.
След развитие на глаукома и декомпенсация на роговицата, имплантите бяха премахнати, операция, която беше извършена в Колумбия.
По времето, когато тя отиде при д-р Балпарда за второ мнение, тя имаше глаукома и оток на роговицата. Беше на лечение с тимолол/дорзоламид/бримонидин.
Д-р Балпарда направи ламеларна операция от типа DSAEK на дясното око с добра първоначална еволюция, но в ранния следоперативен период течността започна да се натрупва в интерфейса (Изображение).
Той прекрати лечението със стероиди и добави латанопрост и перорален ацетазоламид към предишното антиглаукомно лечение, без да представи подобрение. Той решава да вдигне клапата, за да го премести, техника, която първоначално е била успешна, докато след 72 следоперативни часа течността отново не е започнала да се натрупва в интерфейса.
Предложени терапевтични възможности:
- Спиране на кортикостероидите: Както д-р Балпарда вече е направил
- Медицинско лечение на глаукома: опит за избягване на инхибитори на карбоанхидразата, за да се избегне ендотелна промяна
- Селективна лазерна трабекулопластика (STL)
- Филтрираща хирургия: Трабекулектомия срещу клапан на Ахмед
ВЪВЕДЕНИЕ
Лазерно-асистираната кеатомилеуза (LASIK) е най-широко използваната рефрактивна техника днес. (1) Смята се, че повече от 16 милиона души са извършили тази процедура от въвеждането й през 1990 г. (2) Популярността на техниката се дължи на отличната ефикасност, безопасност, стабилност и предвидимост при лечението на двата късогледства като като далекогледство, свързано или не с астигматизъм. (3,5)
С течение на времето резултатите се подобряват в резултат на технологичния напредък. (4,6) Преди всичко създаването на клапи на роговицата, преминало от извършване с механичен миркокератометър (MK) до извършване с фемтосекунден лазер (LFS). Изглежда, че LFS предоставя предимства пред MK, като възможност за създаване на по-тънък, по-равномерен и по-прецизен клапан, намаляващ интраоперационните и следоперативни усложнения. (1)
Сред усложненията, които могат да възникнат след операция LASIK, са тези, свързани с клапата, растежа на епитела на границата, дифузен ламеларен кератит, инфекции, абсцеси на границата или натрупване на течност на границата, наричана още течен синдром. . (7,8,9)
От описанието си през 1999 г. от Лайл и Джин, (12) SFI е получил много имена поради липсата на знания за нейната етиология и патогенеза; Индуциран от натиск интраламеларен стромален кератит, индуциран от стероиди ламеларна кератопатия и интраламеларна стромална кератопатия са наименования, използвани за назоваване на това образувание. Всички те представляват, както е показано в тяхното проучване от Dawson et al, признаци и симптоми на IFS на различни етапи, но принадлежащи към един и същ процес. (11) През 2012 г. Galvis V et al предложиха името на кератопатия, предизвикана от оток след LASIK (PELK) за това образувание (10), където терминът, предизвикан от натиск, не беше включен, тъй като не се произвежда само от повишен ВОН но за всяка патология, която причинява оток на роговицата след LASIK. Терминът "течност" също не е включен, тъй като при изследването на цепнатата лампа не винаги намираме очевидна течност.
IFS се характеризира с натрупване на воден хумор в интрастромалното пространство, което обикновено се появява между първата седмица и няколко месеца-години след операцията. (12) Може да бъде причинено от повишаване на ВОН при пациенти, отговарящи на кортикостероиди, предишна ендотелна дисфункция, увеит, ендотелна или роговична травма. (13,14,15)
Клинично можем да наблюдаваме дифузна, негранулирана мъгла, ограничена до централната зона на LASIK. Тази мъгла може лесно да бъде объркана с гранулираната мъгла, наблюдавана при дифузен ламеларен кератит, който за разлика от SFI е по-често срещан клинично и обикновено се появява преди следоперативната седмица. (единадесет)
В цепната лампа можем да наблюдаваме пространство, заето от течност между клапичката на роговицата и остатъчната строма, което може да бъде потвърдено от OCT-SA. Dawson et al (11) извършиха инсцениране в съответствие с характеристиките, наблюдавани в цепната лампа:
Илюстрация 3. Класификация, предложена от Dawson et al. SFI, произведени от повишено налягане или ендотелни увреждания.
- Етап 1: леко до умерено отделяне на интерфейса без осезаема мъгла.
- Етап 2: умерено-тежка ексудация от интерфейса, свързана с умерено-тежка дифузна, негранулирана мъгла и понякога малък джоб с течност.
- Етап 3: голяма, дифузна торба със сливаща се течност, която се събира между клапата LASIK и остатъчното стромално легло.
Различните етапи са част от клиничните характеристики, които можем да наблюдаваме при LASIK оперирани роговици, в зависимост от тежестта и продължителността на оток на роговицата и механизма, който го е причинил. (единадесет)
В случаите, причинени от увеличаване на ВОН, той обикновено е фалшиво намален, тъй като измерваме налягането, което съществува на интерфейса. (16) За да направим по-приблизително измерване на реалното налягане, трябва да вземем налягането на периферно ниво, както се предлага от д-р Оскар Албис и д-р Хорхе Пачеко. (17)
Според публикувани проучвания има противоречия в корелацията между централната и периферната ВОН, както при пациенти, подложени на рефрактивна операция, така и при такива, които не са били оперирани. (17) Някои изследвания казват, че измерването в темпоралната част на роговицата е подобно на централното преди операцията, така че може да бъде надеждно измерване при оперирани пациенти. (18) Други проучвания наблюдават разлики между централно-периферните 1,0-2,8 mmHg при пациенти с LASIK. Тази разлика може да бъде свързана с намаляване на устойчивостта на роговицата на вдлъбнатината, или поради изтъняване на стромата на роговицата, или поради аблация на мембраната на лъка. (19)
Иридийските импланти са проектирани през 1956 г. с цел коригиране на вродени или травматични дефекти на ириса (аниридии, иридийски колобома, очен албинизъм и др.) С цел намаляване на отблясъците и чувствителността към светлина. (24)
Сред усложненията, свързани с козметичните импланти NewIris, оток на роговицата, очна хипертония (OHT), пигментна дисперсия, увеит, намален брой ендотелни клетки, синдром на Увеит-Глаукома-Хифема (UGH), глаукоматозна оптична невропатия, трабекуларна мрежа и образуване на предни синехии . Тези усложнения бяха предложени от д-р Данте Буонсанти и д-р Луис W LU. (20,21,22,23) През 2012 г. лекарите Rupa D. Shah и J. Bradley Randleman пишат до издателство Elsevier, предупреждавайки за тежките усложнения, които причиняват устройствата NewColorIris Implants. (25)
Д-р Гарсия-Поус от Университета на Валенсия публикува случая с 21-годишно момиче, което се подложи на козметична операция за промяна на цвета на ириса в Панама. (21) След операцията пациентът развива глаукома и декомпенсация на ендотел на роговицата, което може да бъде разрешено с медицинско лечение и отстраняване на ирисния имплант. На изображенията, публикувани в тази статия, можем да видим как изглежда имплантът NewIris (фигура). В OCT-SA наблюдавахме как в този случай той е в пряк контакт с ендотела на роговицата и пречи на трабекуларната мрежа. (двадесет и едно)
Илюстрация 4. Изображение, публикувано в статията на д-р García-Pous. Показва се формата на устройството NewIris. Силиконов имплант с диаметър 11-13 мм с зеничен отвор 3,5 мм и дебелина 0,16 мм. Проектиран за имплантиране в предната камера. Илюстрация 5. Оптична кохерентна томография на предната камера, показваща имплантант NewIris, легнал върху ириса и в контакт с трабекуларната мрежа.
В момента тези устройства се имплантират само в Панама, без да са одобрени от FDA в САЩ или от маркировката CE в Европа. (25) Следователно е важно да бъдем внимателни към възможните пациенти, които могат да се появят при нашата консултация.
Сред възможните терапевтични възможности, повдигнати във форума, откриваме следното:
На първо място, кортикостероидите трябва да бъдат елиминирани при пациенти с кортико-отговор, за да се избегне повишаване на вътреочното налягане, както направи д-р Балпарда. Това е много важно, тъй като, както знаем, повечето пациенти, които се подлагат на рефракционна хирургия, са късогледски и са по-склонни към развитие на OHT след стероидно лечение. (17)
Второ, бихме избрали антиглаукоматозно медицинско лечение, ако не се постигне намаляване на ВОН след оттегляне на кортикостероиди, опитвайки се да избегнем употребата на инхибитори на карбоанхидразата (IAC), както е посочено от д-р Луис W LU и като най-форума лекари. IAC са способни да намалят образуването на бикарбонатни йони в клетката, да намалят свързания транспорт на натрий и вода и по този начин могат да предизвикат оток на роговицата в очите с лоша ендотелна функция и да забавят експулсирането на стромална течност. (29.30)
Трето, селективната лазерна трабекулопластика беше предложена като междинен етап до окончателна операция.
Филтриращата хирургия би била последната стъпка в лечението на неконтролируема глаукома.
В скорошно проучване беше направен ретроспективен анализ на 87 очи, имплантирани с два вида устройства за промяна на цвета на ириса (New Color Iris и Bright Ocular), и двете без одобрение от FDA или CE маркировка. 92,3% от оперираните очи са имали поне едно усложнение (31) и от тях 54,1% са развили ОХТ, като повечето от тях се нуждаят от четворна терапия и системно лечение. Петнадесет очи (23,1%) в това проучване трябваше да бъдат подложени на филтрираща операция. (31) Тази опция беше най-препоръчана от форумните лекари и най-практикувана в случаи, подобни на представения. (16,34,35)
Важно е да се търси вторична причина за IFS, като предишна ендотелна декомпенсация, въпреки че първоначално в нашия случай това беше изключено от ламинарната хирургия (DSAEK), извършена от д-р Балпарда, или увеит, който, както изследването предавания от д-р El Chebab и сътр. могат да присъстват при почти 40% от пациентите, на които е имплантиран този тип устройство. (31)
Д-р Балпарда попита за ампутацията на клапата:
Въпреки че това е техника, която е запазена в краен случай и за пациенти, неустойчиви на консервативно лечение, тя може да бъде полезна в сложни случаи, които не се повлияват от лечението. (32) Целта на ампутацията на клапата е да позволи на новия епител да покрие откритото стромално легло и да създаде правилна повърхност, подобна на роговицата, която остава след фоторефрактивна кератектомия (PRK). Тази нова повърхност трябва да осигурява стабилна рефракция и правилна зрителна острота. Възможността за премахване на клапата не би била окончателно решение за представения случай, тъй като, както е описано от д-р Галвис V, IFS е вторичен за оток на роговицата, произведен от OHT.
Важни точки
- Бъдете внимателни към пациентите с иридийски козметични импланти, поради усложненията, които те могат да развият в бъдеще; декомпенсация на роговицата поради загуба на ендотелни клетки, увеит, глаукоматозна оптична невропатия и др. (2. 3)
- Етиопатогенезата на IFS може да се дължи на всеки очен процес, който произвежда оток на роговицата. Тъй като не е възпалително заболяване, лечението с кортикостероиди не е показано и може да влоши състоянието. (10)
- Забавената диагноза на IFS може да доведе до необратима загуба на зрение. (13)
Това заболяване винаги трябва да се има предвид, когато се появи дифузна мъгла, потърсете течност на интерфейса и вземете вътреочното налягане в периферията, за разлика от дифузния ламинарен кератит, където мъглата остава в третираната оптична зона, в SFI това се простира през роговицата. (10.16)
- Ако мразите бившия си, може да страдате от този синдром
- Списание за педиатрия на първичната медицинска помощ - синдром на инцизорно-моларна хипоминерализация
- Какво ни казва цветът на менструацията от кафяво до розово - MALVESTIDA
- Конституционен синдром и дихателна недостатъчност
- Синдром на отнемане на марихуана Recovery Centro