черен дроб

Испания е световен лидер по брой дарения, като през 2017 г. достига 46,9 дарители на милион жители. Общо през 2017 г. са извършени 3269 бъбречни трансплантации (+ 9%), 1247 черен дроб (+ 8%), 304 сърце (+ 8%), 363 бели дробове (+ 18%), 70 панкреаса (-4%) и 8 чревни (+ 100%).

Дори и при тези задоволителни цифри, броят на потенциалните кандидати за чернодробна трансплантация надвишава този на донорите. Поради този тип проблеми са стартирани програми за трансплантация на черен дроб на донори, въпреки че това все още е практика на малцинството в сравнение с трансплантацията на трупни донори.

Трансплантацията на жив донор, която обикновено е роднина на реципиента, се състои от отстраняване на приблизително половината от черния дроб на живия донор, за да се имплантира в пациента. Тази практика е възможна поради големия капацитет на черния дроб да се регенерира, така че реципиентът и донорът след тази интервенция ще могат да поддържат нормална чернодробна функция в дългосрочен план.

Трансплантацията на черен дроб се предлага на тези пациенти, чието чернодробно заболяване им предлага по-ниска продължителност на живота от тези, предлагани при трансплантация.

Въпреки че шансовете за успех при чернодробна трансплантация обикновено са високи, винаги има възможност за отхвърляне, което е едно от най-важните усложнения след чернодробната трансплантация.

Понастоящем има значително количество лекарства, наречени имуносупресори, които намаляват имунната реакция на организма срещу чужди структури, но от своя страна улесняват възможността за инфекция и развитието на тумори.

Основната причина, поради която се извършва трансплантация на черен дроб в западните страни, обикновено е терминално чернодробно заболяване, дължащо се на хронична инфекция като вирус С, независимо дали е свързано с увреждането, което алкохолът може да причини в черния дроб. Чернодробната цироза, причинена от HCV, със или без асоцииран хепатокарцином, е причина за над 50% от чернодробните трансплантации при възрастни според официалните данни на ОНТ.

HCV инфекцията е един от основните проблеми, с които трябва да се сблъска след трансплантация на пациент, въпреки че има нов черен дроб, HCV все още циркулира през кръвта и заразява трансплантирания черен дроб в рамките на няколко часа след операцията, причинявайки хепатит С в присадка с различна тежест.

Повторното заразяване на хепатит С след трансплантация, освен че е често, може да има силно променлив ход. Между 25 и 45 процента от пациентите могат да представят високи нива на трансаминази до първите 6 месеца след трансплантацията поради остър хепатит, дължащ се на реинфекция на присадения черен дроб с HCV. Въпреки че в много случаи няма симптоми и диагнозата се поставя въз основа на периодични аналитични контроли, в други случаи има симптоми (жълтеница, умора, тъмни изпражнения ...), което предполага извършване на чернодробна биопсия, за да се изключат други възможни причини като като например острото клетъчно отхвърляне. При малък процент от пациентите (по-малко от 5%) може да се прояви като тежък хепатит (фиброзиращ холестатичен хепатит) с много очевидна жълтеница, нарушена коагулация и наличие на асцит, което предполага лоша краткосрочна прогноза.

Ако не успеят да излекуват своя хепатит С, пациентите, трансплантирани за HCV, имат много по-ниска дългосрочна преживяемост от пациентите, които са получили чернодробна трансплантация за друга етиология.

Има няколко фактора, които оказват влияние върху по-лошото развитие на хистологичната лезия, произведена от HCV, сред които са следните:

  • Свързани с донори фактори: напреднала възраст, пол, полиморфизъм на гена Interleukin ILB28, степен на стеатоза.
  • Фактори, свързани с операцията: време за запазване на черния дроб. Прави се опит да се сведе до минимум времето, което минава от момента, когато черният дроб на донора се отстранява, докато реципиентът бъде трансплантиран.
  • Фактори, свързани със собствения HCV на реципиента: генотип, вирусно натоварване.
  • Фактори, свързани с пациента реципиент: възраст, пол, наличие на диабет, затлъстяване, наличие на хепатокарцином, полиморфизъм на гена Interleukin ILB28.
  • Външни фактори: коинфекция с ХИВ, коинфекция с цитомегаловирус, консумация на алкохол, употреба на имуносупресивни лекарства и липса на отговор на антивирусно лечение.

В клиничната еволюция след трансплантацията е от решаващо значение протоколизираното проследяване с диагностични методи, които позволяват ранна диагностика и установяване на антивирусно лечение в подходящия момент. Функционалността на новия черен дроб се контролира в ежедневната практика чрез периодични аналитични контроли и контрол на прогресията на фиброзата (белези, образувани в черния дроб поради хроничното му възпаление), който се извършва с помощта на фиброскан, чрез използване на резултати от фиброза въз основа на аналитични параметри (и двата неинвазивни метода) или чрез чернодробна биопсия или измерване на градиента на налягането в чернодробните вени (и двата инвазивни метода). Контролирането на прогресията на фиброзата е от съществено значение, защото ни позволява да разграничим пациентите, които развиват значителна фиброза, от тези, при които това не се случва. С тези данни се установява идеалният момент за обмисляне на антивирусно лечение.

Основната цел на лечението на трансплантирания пациент е постоянното премахване на HCV, като по този начин се избягва развитието на прогресиращо чернодробно увреждане; вторичната цел е да се стабилизира прогресията на болестта, като се избегне загубата на присадка поради рецидив на хепатит С, дори ако SVR (устойчив вирусен отговор) не е постигнат, т.е.лечението на хепатит С.

Можем да говорим за три момента, в които може да се проведе антивирусно лечение:

Като цяло, антивирусното лечение ще бъде показано в повечето случаи, когато е доказана значителна степен на фиброза, тъй като развитието на чернодробно увреждане след LT може да бъде силно вариращо. Биопсията на черния дроб е от съществено значение за правилната диагноза на хистологичния рецидив на HCV, изключването на отхвърляне или други усложнения.

Като цяло качество на живот на трансплантираните пациенти е много добро. Обикновено има пълно възстановяване от разстройства, дължащи се на чернодробно заболяване, въпреки че има случаи, при които това заболяване може да се появи отново в новия черен дроб, като хепатит С.

Ограниченията в обичайната дейност, която хората, които са били трансплантирани, трябва да носят обикновено са незначителни. Не трябва обаче да забравяме, че те се нуждаят от фармакологично лечение за неопределено време и че някои пациенти имат усложнения, свързани с това лечение (диабет, високи нива на холестерол, високо кръвно налягане, промени в бъбречната функция, остеопороза) или независимо от него.

При пациенти с чернодробна трансплантация, в допълнение към факторите, свързани с риска от развитие на високо кръвно налягане, трябва да се добави ефектът на имуносупресивните лекарства. Тези лекарства, които са от съществено значение при трансплантацията, за да се сведе до минимум рискът от отхвърляне, също имат серия от странични ефекти. Сред тези негативни ефекти се откроява повишаването на кръвното налягане. Инхибиторите на калциневрин (такролимус или циклоспорин) могат да причинят повишено кръвно налягане чрез директни и индиректни механизми.

Косвените ефекти включват повишаване на активността на симпатиковата нервна система (особено при циклоспорин) и увеличаване на натриевите канали на бъбречно ниво (само при такролимус). Тези ефекти са пряко свързани с плазмените нива на циклоспорин или такролимус, така че тези нива трябва да бъдат внимателно контролирани и дозите трябва да бъдат коригирани, ако е необходимо, за да се сведат до минимум тези два косвени ефекта.

Сред най-широко използваните лекарства стероидите са склонни да повишават кръвното налягане главно поради минералния кортикостероиден ефект (задържане на натрий и вода с вторична последица от увеличаване на отока). За разлика от това, други лекарства като инхибитори на iMtor (сиролимус, еверолимус) или инхибитори на пуриновия синтез (микофенолат мофетил, микофенолна киселина и азатиоприн) са неутрални и не влияят на кръвното налягане.

С тези препоръки повишаването на кръвното налягане при пациенти с чернодробна трансплантация може да бъде контролирано:

-Диета с ниско съдържание на сол (не само не добавяйте сол към храната, но избягвайте храни, които съдържат големи количества сол)

-Избягвайте да наддавате. Препоръчва се ежедневна физическа активност.

-Най-показаните антихипертензивни лекарства са тези, които противодействат на страничните ефекти на имуносупресорите.

-Стратегия за минимизиране. В повечето случаи е възможно да се намалят дозите на инхибиторите на калциневрин (циклоспорин или такролимус) без риск от отхвърляне.

-Различни проучвания показват, че е възможно спирането на стероидите повече или по-рано след трансплантацията по безопасен и ефективен начин.

-Преминаването от имуносупресори към неутрални лекарства (като серолимус и еверолимус) изглежда възможно при повечето пациенти, докато има спорове относно възможността за спиране на всички имуносупресивни лекарства поради риска от отхвърляне.