Доклад за случая

панкреас

Хетеротопия на панкреаса при стомашен полип. Представяне на дело

Случай на хетеротопен панкреас в стомашен полип

Хетеротопия на панкреаса при стомашен полип. Представяне на дело

Колумбийски вестник по гастроентерология, кн. 34, бр. 3, 2019

Колумбийска асоциация по гастроентерология

Прием: 22 февруари 2018 г.

Одобрение: 09 май 2018 г.

Резюме: Хетеротопията на панкреаса е рядка находка, понякога случайна, която може да се наблюдава на всяко ниво на храносмилателния тракт и дори извън него; тя е вродена и нейната патогенеза се обсъжда. Въпреки че представянето му е бавно и прогресивно и поведението му е доброкачествено и асимптоматично, понякога може да причини обструктивни, хеморагични, възпалителни и неопластични прояви. В последния случай хистопатологичната диагноза е от съществено значение. Представяме случая на симптоматичен пациент с панкреатична хетеротопия на нивото на стомашния пилорус, чието местоположение е доста рядко.

Ключови думи: хетеротопен панкреас, стомашен полип.

Резюме: Хетеротопията на панкреаса е рядка и понякога се открива случайно. Може да се появи навсякъде в храносмилателния тракт и дори извън него. Хетеротопичният панкреас е вроден, но неговата патогенеза се обсъжда. Въпреки че се развива бавно и прогресивно, поведението му е доброкачествено и асимптоматично. Независимо от това, той може да се прояви в препятствия, кръвоизливи, възпаления и неоплазия. В последния случай хистопатологичната диагноза е от съществено значение. Представяме случая на симптоматичен пациент с панкреатична хетеротопия в стомашния пилорус, много необичайно място.

Ключови думи: хетеротопен панкреас, стомашен полип.

Хетеротопичният или ектопичен панкреас (PH) се характеризира с наличието на нормална панкреатична тъкан в различна анатомична структура или място без съдова, невронална или анатомична приемственост с панкреатичната жлеза. Консултираните автори посочват Шулц като отговорен за първото описание на PH през 1727 г .; те също са съгласни, че Klob е първият, който предлага хистопатологично потвърждение през 1859 г .; докато Otschkin е награден през 1916 г. с първия доклад за PH в жлъчния мехур 2. Честотата на тази находка се изчислява между 0,11% -13,7%, тя е случайна при аутопсични проучвания или по време на хирургични процедури и рядко умишлено поради търсенето на свързано с нея заболяване (3). Най-честите места за локализация са дванадесетопръстника (30,3%), стомаха (26,5%), йеюнума (16,3%), илеума (5,8%) и дивертикула на Мекел (5,3%). Среща се и в жлъчния мехур, екстрахепаталните жлъчни пътища, ампулата на Ватер, мезентерията, пикочния мехур, белия дроб, хранопровода, щитовидната жлеза, дебелото черво и далака 3 .

Фон Хайнрих 4 класифицира това образувание по морфологичния му аспект в три разновидности: тип I, когато има всички елементи на нормалния панкреас; тип II, при липса на панкреатични островчета; и тип III се наблюдават само канали, заобиколени от преплетени фасцикули на гладката мускулатура. Последният тип е известен като мукоепител аденомиом или хамартома 3. Посочени са и други класификации, като тази на Bromberg et al.5 през 2010 г., която е имала множество последователи.

Въпреки че типичните ендоскопски ултразвукови характеристики на ектопичния панкреас включват хетерогенна ехогенност, неясни граници и местоположение в рамките на 2 или повече слоя, той може също така да проявява хомогенна хипоехогенна ехогенност и отчетлива граница в четвъртия ултразвуков слой (muscularis propria) подобно на ендоскопския ултразвук., характерни за стомашно-чревни стромални тумори 6 .

Въпреки разработването на съвременни диагностични процедури като трансендоскопски ултразвук, компютърна томография (КТ) и гастродуоденоскопия, диагностиката остава трудна.

Асимптоматичните пациенти с положителна диагноза трябва да останат под лекарско наблюдение и да се преглеждат периодично. Пациентите без симптоматични усложнения трябва да имат изрязани лезии, за предпочитане чрез локална резекция. На места, достъпни за фиброскопа, в опитни ръце и в подходящи институции, ендоскопска ексцизия може да се извърши успешно при избрани пациенти. Използването на ендоскопски ултразвук при този тип интервенция е от съществено значение 7 .

Усложненията, описани в PH, са подобни на тези, които се появяват в нормалния панкреас и включват остър панкреатит, рак на панкреаса, инсулиноми, гастриноми и кистозна дегенерация. 2, 3, 8, 9 .

Целта на тази работа е да представи случая на пациент, който е представил горни храносмилателни прояви, рефрактерни на конвенционалното лечение, което е довело до извършване на храносмилателна ендоскопия, при което е установено полипоидно стомашно удебеляване и наличието на панкреатична хетеротопия е потвърдено от хистопатологично проучвания, което е изключително рядко.

Това е 66-годишен мъж, пенсиониран пациент с анамнеза за дегенеративен остеоартрит, който е бил лекуван с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) в максимална доза. Той отиде в болницата за изгаряне на коремна болка в епигастриума от два месеца на еволюция и се влоши от поглъщане на храна, придружено от ретростернално изгаряне и гастроезофагеална регургитация. Той беше оценен във връзка със специалността на гастроентерологията и диагнозата гастропатия беше приключена от НСПВС, така че беше започнато лечение с инхибитори на протонната помпа (PPI) и допаминови агонисти. 20 дни по-късно той се върна поради постоянство на симптомите, без да представи някакво подобрение.

Затлъстяване, кожа и лигавици без промени, подкожната клетъчна тъкан (SCT) не е инфилтрирана.

Дихателна честота (RR): 19 вдишвания в минута (bpm), нормален везикуларен шум, без хрипове, централен сърдечен ритъм (HR): 96 удара в минута (bpm), кръвно налягане (BP): 125-85 mm Hg.

Кълбовиден, мек, потискащ се корем, нежен до дълбока палпация в епигастриума и мезогастриума; липса на висцеромегалия, липса на коремни маси и коремни шумове.

Останалата част от физическия преглед не показа промени.

Хемоглобин (Hb) 125 g/L, левкоцити 9 × 10 9 g/L с нормална диференциална формула. Скорост на утаяване на еритроцитите 55 mm/първи час. Тестовете за холестерол, триглицериди, кръвна глюкоза, пикочна киселина, урея, креатинин, общи и фракционирани протеини и чернодробни тестове са нормални. Политиките на болницата посочват също серологичния тест за сифилис (VDRL), който не реагира, и вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV; ELISA), който е отрицателен.

Рентгенографията на гръдния кош е нормална и коремната ехография с дифузен ехогенен черен дроб без дилатация на жлъчните пътища. Панкреасът е непроменен. Бъбреците бяха с нормални размери, без литиаза или дилатация. Пикочният мехур и простатата не са имали промени. Рентгеновото изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника не е окончателно за диагнозата.

Стомах: в областта на антрума е открито полипоидно удебеляване от 1,5 cm, приблизително със същия цвят като околната лигавица, екзофитно, без наличие на ерозии с централна депресия поради изхода на канала (Фигура 1). Взета е биопсия на лезията, която съобщава за наличие на хетеротопия на панкреаса тип I (Фигури 2 и 3). Езофагус: първа и втора част на дванадесетопръстника без изменения.

След поставяне на диагнозата на заболяването, дозите на лекарствата бяха модифицирани, НСПВС бяха преустановени и датата на оперативното лечение беше определена. Като се вземе предвид хистопатологичният резултат в тази връзка и постоянството на симптомите, областта беше изрязана със сегмента на стомашната стена, в който е имплантирана ектопичната тъкан, резецирайки 3 cm здрава тъкан около нея.

Това е заболяване, свързано с органогенезата, което, въпреки че обикновено се открива в зряла възраст, обикновено присъства от раждането като доброкачествено и асимптоматично образувание. Преобладава при мъжете, въпреки че е по-често при жените в педиатрична възраст и в случай на жлъчен мехур PH 3, 5; този пациент беше мъж и на 66 години.

По отношение на патогенезата се появяват няколко хипотези, които се опитват да обяснят този феномен, възникващи интерпретации, които водят към хамартоматозен произход, като фокална жлезиста хиперплазия, реактивни промени в отговор на постоянен вреден стимул, дивертикуларна инвагинация или фиброаденоматозна инволюция, свързана със старостта 10 .

Цитокератините, открити чрез имунохистохимия в аденомиома, са подобни на тези, показани от нормалната жлъчна и панкреасна дуктална системи с положителност за цитокератин 7 и отрицателна за цитокератин 20 (CK 7 +/CK 20‒), така че при сравняване на този експресионен профил с този, който проявява чревния епител, се наблюдава обърнат модел (CK 7 -/CK 20+), демонстриран от Takahashi и Fukusato 8, въз основа на предишните произведения на Babal, Handra-Luca и Yao 9, 10, 11. Макроскопски се открива като добре дефиниран възел, с твърда консистенция, с размер, който варира от 1 mm до 5 cm, уникален - в нашия случай е с размер 1,5 cm - или множествен, разположен на всяко ниво на стената висцерален, въпреки че местоположението му е подлигавица, чиято изрязана повърхност е бяло-жълта; твърдо или кистозно, което се влива в лумена - както се наблюдава при нашия пациент -; и тя е по-голяма, когато е свързана с дивертикула на Мекел 11. Хистологично компонентите на екзокринната и ендокринната дуктална система се различават в различни пропорции и комбинации, както при нашия пациент.

Повечето PH са асимптоматични, рядко се разпознават предоперативно и се откриват по време на операция и хистологично изследване на анатомичния образец, изследване на корема или по време на аутопсия. В случаите на потвърдена диагноза при асимптоматични пациенти препоръката варира в зависимост от местоположението и критериите за резектабилност; винаги вземайки предвид потенциала му за злокачествено заболяване 11. Понякога се посочва внимателно изчакване, но ако това е случайна хирургическа находка, препоръчва се пълна интраоперативна резекция, ако е възможно, като по този начин се избягват късни усложнения и необходимост от повторна операция 12 .

Около 30% -40% от PH могат да причинят стомашно-чревни симптоми, както в този случай, или да причинят усложнения като остър панкреатит, рак на панкреаса, инсулином, гастриноми и кистозна дегенерация 9. Трябва да се направи диференциална диагноза с лейомиоми, лимфоми, невроендокринен тумор, стомашно-чревен стромален тумор и метастатични лезии 2, 3 .

Основните диагностични проучвания включват гастродуоденоскопия, CT и ендоскопски ултразвук (последният не е достъпен за нас по време на изследването), което обикновено е много полезен ресурс за откриване на малки тумори, по-малки от 2 cm, но не е специфично: не може изключват други патологии като карциноиди, фиброми, еозинофилни грануломи или лейомиоми. При симптоматични пациенти обикновено се изисква хирургично изследване за окончателна диагноза и за изключване на други видове лезии, включително неопластични.

РН рядко се диагностицира. Това обикновено се открива в дванадесетопръстника, стомаха, йеюнума, илеума и дивертикула на Мекел; въпреки че може да има и други места извън храносмилателния тракт. Окончателната диагноза често е трудна и в този случай е потвърдена от хистопатологични изследвания.

Yuan Z, Chen J, Zheng Q, Huang XY, Yang Z, Tang J. Хетеротопичен панкреас в стомашно-чревния тракт. Свят J Gastroenterol. 2009; 15 (29): 3701-3. https://doi.org/10.3748/wjg.15.3701.

Watanabe M, Shiozawa K, Kishimoto Y, Arai T, Nakano S, Kikuchi Y, et al. Хетеротопичен панкреас на йеюнума, открит случайно чрез предоперативна абдоминална КТ: доклад за два случая и преглед на литературата. Дело Rep Gastroenterol. 2012; 6 (3): 576-82. https://doi.org/10.1159/000343093.

Karpińska MS, Nienartowicz M, Markowska-Woyciechowska A, Budrewicz-Czapska K. Хетеротопен панкреас в стомаха (тип II според Хайнрих) - преглед на литературата и доклад за случая. Пол Пшегъл Чир. 2011; 83 (3): 171-4. https://doi.org/10.2478/v10035-011-0026-4.

Von Heinrich H., Beitrag Zur Histologie des Sogen: akzessorischen Pankreas. Virchows Arch A Pathol Anat Histhopathol. 1909; 198: 392-401. https://doi.org/10.1007/BF02085327.

Bromberg S, Neto C, Borges A. Панкреатична хетеротопия: клиничен патологичен анализ на 18 пациенти. Rev Col Bras Cir. 2010; 37 (6): 413-9. https://doi.org/10.1590/S0100-69912010000600007.

Chou JW, Cheng KS, Ting CF, Feng CL, Lin YT, Huang WH. Ендосонографски особености на хистологично доказан стомашен ектопичен панкреас. Gastroenterol Res Pract. 2014; 2014: 160601. https://doi.org/10.1155/2014/160601.

Bromberg SH, Camilo Neto C, Borges AF, Franco MI, França LC, Yamaguchi N. Панкреатични хетеротопии: клиникопатологичен анализ на 18 пациенти. Rev Col Bras Cir. 2010; 37 (6): 413-9.

Takahashi Y, Fukusato T. Аденомиома на тънките черва. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011; 2 (6): 88-92. https://doi.org/10.4291/wjgp.v2.i6.88.

Babál P, Zaviacic M, Danihel L. Доказателства, че аденомиомът на дванадесетопръстника е ектопичен панкреас. Хистопатология. 1998; 33 (5): 487-8. https://doi.org/10.1046/j.1365-2559.1998.0491d.x.

Handra-Luca A, Terris B, Couvelard A, Bonte H, Flejou JF. Аденомиом и аденомиоматозна хиперплазия на Ватерианската система: клинични, патологични и нови имунохистохимични характеристики на 13 случая. Мод Патол. 2003; 16 (6): 530-6. https://doi.org/10.1097/01.MP.0000073525.71096.8F.

Yao JL, Zhou H, Roche K, Bangaru BS, Ginsburg H, Greco MA. Аденомиома, възникваща в мекелов дивертикул: доклад за случая и преглед на литературата. Педиатър Дев Патол. 2000; 3 (5): 497-500. https://doi.org/10.1007/s100240010097.

Lasky Davio M, Melgoza C, Benbassat M, Rescala E, Baquera J. Хетеротопен панкреас на жлъчния мехур. AMCE. 2004.5 (2): 107-9.