хидратация

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Нефрологична служба. Университетска болница на Канарските острови. Тенерифе.

Свързани редакции: Докторе колко трябва да пия? Виктор Лоренцо Нефрология. 2014; 34: 693-7. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Jul.12610
Обобщение

В Насоките за лечение на хронична бъбречна болест (ХБН) има значителна информационна празнина относно потенциалните ползи от адекватната хидратация за предотвратяване на увреждане на бъбреците. Въпреки че няма убедителни доказателства, експериментални и популационни проучвания показват, че количеството погълната течност може да бъде неопределен рисков фактор за ХБН. Неблагоприятните бъбречни ефекти от недостатъчната хидратация могат да бъдат медиирани от увеличаването на вазопресина. В този смисъл щедрия прием на вода, поне за премахване на осмотичното натоварване, може да помогне за запазване на бъбречната функция при пациенти с ХБН, които запазват способността си да генерират голям обем урина.

Следващият теоретичен анализ има за цел да предостави разумен аргумент за отговор на въпроса Колко трябва да пия?: Стандартната диета генерира приблизително 650 mOsm разтворени вещества, които трябва да се отделят чрез бъбреците. Ако приемем, че максималната концентрация в урината е 1200 mOsm/Kg, ще са необходими поне 500 ml урина, за да се елиминира натоварването на разтвореното вещество. Когато има напреднало увреждане на бъбреците, способността за концентрация се губи и се получава изостенурична урина (250-300 mOsm/Kg). Ако необходимият обем на урината се получи чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция с максималната осмолалитет на урината, ще бъде необходима диуреза от най-малко 2 L, за да се елиминира обичайното натоварване на разтвореното вещество. Това се постига, в зависимост от извънбъбречните загуби, с прием на течност между 2,5 и 3,5 L на ден.

Въпреки че способността за генериране на висока диуреза се запазва до напредналите стадии на ХБН, с тази препоръка трябва да се работи с изключително внимание и да се индивидуализира. Той не е приложим за пациенти със сърдечно-бъбречен синдром или с риск от задържане на хидросалин. Също така, принудителното поглъщане може да надвиши способността за разреждане на бъбреците и да предизвика хипонатриемия. Поради тази причина трябва да се наблюдават серумните и пикочните параметри, за да се предотврати както хипонатриемия, така и дехидратация, последното обстоятелство, по-често през лятото и при пациенти в напреднала възраст, които са по-голямата част от населението при напреднали консултации с ХБН.

Хидратация и обем на урината

В обичайната ни клинична практика трябва да присъстваме както на въпроси, които засягат пациентите, така и да проверим степента на спазване на нашите препоръки. Насоките за лечение на напреднали хронични бъбречни заболявания (ACKD), нека поставим KDIGO като специална справка [1], представят важни пропуски в някои от тези въпроси. В тях аспекти като протеинурия - "звездният" предиктор за прогресията на бъбречното увреждане -, противоречивите уравнения за изчисляване на гломерулната филтрация (GFR), значението на контрола на кръвното налягане или използването на измервания на кардио и кръвно налягане са изчерпателно анализиран, ренопротективен, наред с други. За оптимално управление на тези пациенти обаче трябва да оценим други параметри като обем на урината, електролити, азот. това може да бъде изключително полезно в ежедневната ни практика.

Пациентите често питат: Dr. Колко трябва да пия? ", Защото уринирам много и ако пия повече, уринирам повече", това лошо ли е? На тези въпроси трябва да отговорим с убедителни аргументи. Поразително е, че насоките на KDIGO [1] не определят насоки относно приема на вода и желаната диуреза при пациенти с ACKD. Също така UPTODATE електронният договор не се отнася до диуреза, като само предупреждава за риска от задържане на хидрозалин в раздела за усложнения (http://www.uptodate.com/home: Преглед на лечението на хронични бъбречни заболявания при възрастни), особено ако има е анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция. Това е логично, но ако го разширим за всички пациенти, можем да останем с идеята, че трябва да ограничим течностите, когато тази препоръка може да има нежелани последици.

Въпреки тази информационна празнина, в литературата можем да намерим данни за ползите от адекватната хидратация за предотвратяване на бъбречно увреждане [2] [3] [4], а също и друго противоречиво [5]. Напоследък има два отлични отзива [6] [7] [8] за механизмите, чрез които ниският прием на течности може да има неблагоприятни ефекти върху бъбреците и пикочните пътища при четири сценария на заболяване: уролитиаза, инфекции на пикочните пътища, рак на пикочния мехур и ХБН. Сега ще разгледаме потенциалните ефекти на хидратацията върху прогресията на ХБН.

Хидратация и натоварване на разтворени вещества при здрав възрастен

Известно е класическото послание за „поне 8 чаши вода на ден“ [9], въпреки че има само ясни доказателства за ползите от принудителната хидратация при нефролитиаза [10] [11].

Бъбрекът се нуждае от вода за филтриране и отделяне на отпадъчните продукти от кръвта [10] [12] [13]. Стандартната диета представлява приблизително генерирането на 650 mOsm * разтворени вещества, които трябва да се екскретират чрез бъбреците [14]. Това натоварване с разтворени бъбреци (CRS) идва от погълнатата храна и може да бъде оценено от следното уравнение: CRS = Na + Cl + K + P + (N/28). Na, K, Cl и P се изразяват в mmol и N в mg. Предполага се, че всички протеини се превръщат в урея и всички минерали в храната се елиминират чрез бъбреците. От тази формула Osm на урината може да се изчисли по следния начин: Osm Osm = CRS (mOsm/ден)/(прием на вода - извънбъбречни загуби на вода в L/ден) [14].

Здравият бъбрек е способен да модифицира осмолалитета на урината (Osm) между приблизително 40-1,200 mOsm/Kg вода [12] [13] и обемът на урината ще варира в зависимост от количеството осмоли, които трябва да бъдат отделени. При нормални обстоятелства Osm в урината е два до три пъти по-висок от Osm в плазмата, като средната дневна диуреза при здрави индивиди е 1,2–2,0 L [6] [15]. По същия начин задължителният обем на урината, който се получава чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция (mOsm/ден) на максималната осмоларност на урината (mOsm/kg H2O), ще бъде приблизително 500 ml урина при условия на максимална концентрация.

Тази информация може да ни предостави разумни аргументи за оценка на минимално необходимата диуреза, способна да елиминира натоварването на разтвореното вещество при ACKD.

Количеството погълната течност може да е рисков фактор за ХБН, който не е установен.

Древни трудове по бъбречна физиология твърдят, че високият прием на течности може да предотврати увреждане на бъбреците, дори препоръчва диуреза от 3 L/ден [16]. Впоследствие проучванията върху животни също потвърждават ползите от високия прием на течности при ХБН [17] [18].

Други проучвания са потвърдили потенциалните ползи от високия прием на течности за предотвратяване прогресирането на бъбречно заболяване. Strippoli GF et al [4] направиха две последователни съкращения в напречно сечение на общата популация на възраст над 50 години, демонстрирайки, че тези лица с най-висок прием на течности (най-висок квинтил:> 3,2 L/ден) имат по-нисък риск от развитие на ХБН . Clark WF et al [3] анализираха връзката между обема на урината и бъбречното увреждане при поредица от 2148 лица с GFR> 60 mL/min по време на шестгодишен период на проследяване. Авторите наблюдават обратна връзка между обема на урината и увреждането на бъбреците; подчертавайки, че тези с диуреза> 3 L показват по-малко бъбречно влошаване. Sontrop J et al [19] извършиха голямо проучване на населението с напречно сечение (NHANES данни, GFR> 30 ml/min/1,73 m2), откривайки по-голямо бъбречно влошаване на популацията с по-малко прием на течности. Има две наблюдения, представляващи интерес за това проучване: 1) липсата на връзка между приема на течности и сърдечно-съдови заболявания; и 2) че тези потенциални полезни ефекти се губят, когато големият прием на течности е за сметка на захарните продукти.

Много интересна е работата на Peraza S et al [20], който изследва популация, изложена на продължителна и недостатъчна хидратация, наблюдавайки, че тези индивиди са претърпели епизоди на субклинично остро бъбречно увреждане и като следствие, по-голяма податливост на ХБН. Този ръкопис и обширен преглед, публикуван в придружаваща статия [21], ни предупреждават, че признатото „глобално затопляне“, като последица от изменението на климата, може да представлява допълнителен риск от ХБН, особено при популации, изложени на тежки условия на труд в климата топло.

Възможната връзка между увреждане на бъбреците и хидратация при пациенти с ХБН е проучена от Hebert LA et al [5], като се използват данни от проучването MDRD за групата с GFR 25-55 ml/min/1,73 m2 [22]. Резултатите са противоположни на предишните, т.е. колкото по-висока е диурезата и по-нисък Osm на урината, толкова по-бързо е прогресирането на ХБН при пациенти с и без PKR. Тези резултати са поставени под въпрос, тъй като проучването не е предназначено за тази цел и може да бъде по-скоро последица, отколкото причина за бързото влошаване. По същия начин е забележително, че това наблюдение е направено и при пациенти с PKD, където благоприятните ефекти от увеличения прием на вода са най-добре проверени.

ADH е виновен

Данните от литературата предполагат, че неблагоприятните бъбречни ефекти от недостатъчната хидратация могат да бъдат медиирани от повишаване на вазопресин или антидиуретичен хормон (ADH) [2] [23]. ADH активира V2 рецептори [24] [25], предизвиквайки множество ефекти на бъбречно ниво: еферентна артериолна вазоконстрикция, увеличен бъбречен плазмен поток и гломерулна филтрация, гломерулна хиперфилтрация, повишено елиминиране на уринен албумин, тубулна реабсорбция Na и повишен синтез на ренин. Заедно с увеличаването на реабсорбцията на вода и Na, пропускливостта за урея също се увеличава, така че спестяванията на вода се постигат и чрез отделяне на по-малко урея. Всичко това води до каскада от събития, които в крайна сметка водят до мезангиална пролиферация [26], тубуло-интерстициални увреждания и нефросклероза [2] [13] [27]. По същия начин е показано, че повишаването на концентрацията в урината води до по-голям риск от започване на бъбречна заместителна терапия [28]. За разлика от това, намаляването на ендогенните нива на ADH с висок прием на течности води до намаляване на кръвното налягане, протеинурия и потенциална полза върху бъбречната функция [27] [29].

Именно в PQR неблагоприятните ефекти на ADH са най-добре документирани [2] [30] [31] [32], демонстрирайки, че увеличеният прием на вода забавя растежа на кисти при животните, чрез директното потискане на ADH. Подобни ефекти са демонстрирани при използването на селективни вазопресинови антагонисти при пациенти (Tolvaptan) с PQR и запазена бъбречна функция [33]. Счита се, че тези ползи са по-големи, когато бъбрекът все още запазва способността си да концентрира урината [2].

Д-р колко трябва да пия? Предложения за клинична практика

Изхождаме от предпоставката, че предишната информация е получена от популационни и експериментални проучвания и че няма убедителни доказателства, които да препоръчват принудителна хидратация - но да не се ограничават течностите - при ХБН. Въпреки това, в очакване на допълнителна информация, със следния теоретичен анализ, възнамеряваме да предоставим разумен аргумент, за да отговорим на въпроса, който дава заглавието на редакцията: Колко трябва да пия?

Казахме, че за поддържане на хомеостазата задължителното натоварване на разтворените вещества, които се екскретират през бъбреците, е около 600 mOsm дневно. Също така знаем, че когато има напреднало бъбречно увреждане, способността за концентрация се губи и се произвежда изостенурична урина, средно между 250 и 300 mOsm/L [6] [15], което сме проверили при поредица от пациенти в нашата практикувайте да наблюдавате, че тези стойности се колебаят в много тесен интерквартилен диапазон (Таблица 1). Следователно при ХБН с намалена активна бъбречна маса трябва да се отдели повече вода, за да се елиминират разтворените вещества, придобити чрез диетата. Ако, както казахме по-рано, задължителният обем на урината се получава чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция (mOsm/ден) на максималната осмоларност на урината (mOsm/kg H2O) [6] [15], диурезата от 2 L би била минимално изискване за премахване на обичайното натоварване на разтворени вещества. Това се постига, в зависимост от извънбъбречните загуби, с прием на течност между 2,5 и 3,5 L на ден. Като цяло можем да изчислим, че 20% от приема на течности идва от твърди вещества и 80% от вода и други течности [14].

В този смисъл разширената концепция за „пиене на това, за което жадувате“ може да е недостатъчна, особено при пациенти в напреднала възраст [34] и през лятото. Ползите от приема на течности над нуждите на жаждата могат да бъдат ключови за забавяне на прогресията на ХБН [6] [7]. Всъщност е класически да се отбележи повишаване на серумния креатинин в горещо време или по време на епизоди, които водят до дехидратация (треска, диария, повръщане.), И които се възстановяват след достатъчен прием на течности. Изправени пред тези възможности, ние също трябва да посъветваме пациента за временно намаляване или спиране на диуретици, блокери на оста ренин-ангиотензин или антихипертензивни средства, като мерки за предотвратяване на остро, евентуално необратимо влошаване на бъбречната функция.

От друга страна, трябва да бъдем много предпазливи, предишните концепции не са приложими за пациенти с критерии за кардиоренален синдром [35]. Изправен пред лоша сърдечна функция (систолна дисфункция или дори тежка диастолна дисфункция), с анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, принудителната хидратация крие риск от задържане на хидрозалин и хипонатриемия, особено когато Na е урина в ниско ниво, което показва, че действат компенсаторни неврохормонални механизми. максимална стимулация.

Серумните стойности на Na показват нисък риск от хипонатриемия, въпреки стимулирането на приема на течности и намаляването на Na в диетата. Само 4 пациенти са показали нива на Na по-ниски от 130 mEq/L, без да показват никакви симптоми. Това обаче ни предупреждава, че някои пациенти също имат по-големи трудности при разреждането на урината, при условие на принудителен прием на течности. Като се има предвид, че в клиничната практика те са трудни за откриване априори, трябва да бъдем предупредени за тази възможност, която може да остане клинично незабелязана и която трябва да бъде коригирана навреме.

Допълнителни мерки при пациенти с лоша бъбречна функция, но които запазват способността си да генерират голям обем урина:

1. - При пациенти с ACKD способността за генериране на голям обем урина се запазва до напреднали стадии на заболяването.

2.- Приемът на вода, извън необходимото за елиминиране на осмотичното натоварване, може да помогне за запазване на бъбречната функция. Постигането на диуреза от 2-3 литра на ден или дори по-високо е разумно и адекватно предложение. Тази мярка се прилага с повече доказателства при пациенти с PQR.

3. - Препоръчва се висок прием на течности, базиран главно на обикновена вода, като се избягват течни продукти, богати на захари.

4. - Тази препоръка трябва да се прилага с повишено внимание и индивидуализирана:

4.1.- Не е приложим за пациенти със сърдечно-бъбречен синдром, с риск от задържане на хидрозалин и застойна сърдечна недостатъчност.

4.2.- Принудителният прием може да надвишава бъбречната способност за разреждане и да предизвика хипонатриемия.

5. - Допълнителни мерки за контрол (за предотвратяване на споменатите неблагоприятни ефекти):

5.1.- Периодично измерване на 24-часовата диуреза от пациента и контрол на теглото.

5.2.- Систематично проследяване на осмолалитета на урината и натрия в кръвта и урината при консултации.

6. - Трябва да се спазват мерки за предотвратяване на дехидратация, по-често обстоятелство през лятото и при пациенти в напреднала възраст, които са по-голямата част от населението при консултации с ACKD.

7. - Акцентът трябва да се постави върху самоконтрола на лекарството чрез временно намаляване или спиране на диуретиците и блокерите на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, при риск от дехидратация.

* Концепцията за осмоларност (mOsm/kg вода) или осмоларност (mOsm/L разтвор) се различава в единиците, които я изразяват. Въпреки че осмоларността е по-правилна, за практически клинични цели можем да ги използваме взаимозаменяемо. И двете изразяват концентрацията на разтворени вещества или осмоли в разтвор.