диабетичните

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Андер Вергара Арана 1, Алберто Мартинес Кастелао 2,3,4, Хосе Луис Горис Теруел 3,5, Фернандо де Алваро Морено 3,6, Хуан Ф. Наваро Гонсалес 3,4,7, Мария Хосе Солер Ромео 1,3,4

1. Университетска болница Vall d'Hebrón. Изследователски институт Vall d´Hebron (VHIR). Барселона.

2. Почетен консултант. Болница Universitari Bellvitge, Hospitalet, Барселона.

4. REDinREN (RD16/0009/0022), Здравен институт Карлос III.

5. Университетска клинична болница. ПРИОБЩАВАЩ. Валенсия.

6. ХМ, болници в Мадрид.

7. Нефрологично изследване и обслужващо звено. Университетска болница „Дева Мария от Канделария“, Санта Круз де Тенерифе.

Концепцията за диабетно бъбречно заболяване (DKD) се отнася до хронично бъбречно заболяване (CKD), приписвано на самия диабет. По същия начин, при диабет, ХБН се определя като загуба на бъбречна функция, достигаща прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 30 mg/g или албуминурия> 30 mg/24 часа) или комбинация от двете [1]. Диагнозата на тази патология обикновено е клинична и в редки случаи се потвърждава чрез бъбречна биопсия. От друга страна, терминът диабетна нефропатия трябва да бъде запазен за тези случаи с хистологично потвърдено диабетно бъбречно засягане [1].

АЛБУМИНУРИЯ (Патофизиология, Механизми при диабет)

Албуминурията се определя като загуба на албумин в урината. Това е често срещано откритие при много бъбречни заболявания. Диапазонът на екскреция на албумин е силно променлив, като CAC> 30 mg/g традиционно се счита за патологичен. Албуминурията може да варира от загубата на няколко милиграма до откровената загуба на грамове албумин в 24-часова урина. Ниска екскреция на албумин Между 30-300 mg/g на CAC или между 30-300 mg в 24-часова урина е класически известна като микроалбуминурия. Този термин не се използва, тъй като може да доведе до мисълта, че отделеният албумин е по-малък, когато не е. По същия начин, по-голяма загуба на албумин над 300 mg/g се нарича макроалбуминурия. Понастоящем се препоръчва да се изоставят тези термини и да се използват тези, предложени от насоките на KDIGO за ХБН, които класифицират албуминурията като: албуминурия 1 (А1) (300 mg/g) [5].

Хроничната хипергликемия, вторична за диабета, е етиопатогенната ос на процесите, която ще доведе както до развитие на албуминурия, така и до загуба на гломерулна филтрация и краен стадий на бъбречно заболяване (Фигура 1). Пътищата, които допринасят за развитието на ERD, могат да бъдат класифицирани в две големи групи: хемодинамични и метаболитни [6]. Излагането на клетките на високи нива на глюкоза стимулира митохондриалната дихателна верига и благоприятства образуването на свободни радикали на кислород, като по този начин увеличава оксидативния стрес [2]. Освен това, хипергликемията улеснява не-ензимното гликозилиране на други вътреклетъчни молекули като протеини, липиди или нуклеинови киселини, което води до появата на така наречените продукти за напреднало гликозилиране (AGEs). AGE от своя страна стимулират серия от възпалителни и профибротични пътища като GFR-β1 или NF-κB, които водят до увеличаване на извънклетъчния матрикс и бъбречна фиброза. По същия начин, друг от ефектите на хипергликемията върху гломерулната архитектура е загубата на гликозаминогликани от гломерулната базална мембрана, което намалява отрицателния заряд на последната, необходим за поддържане на електроотрицателни молекули като протеини в плазменото отделение.

По отношение на хемодинамичния път, гликозурията, вторична по отношение на хипергликемията, увеличава реабсорбцията както на глюкоза, така и на натрий на проксимално тубуларно ниво, което намалява изхода на последната към дисталния извит тубул и активира макулата денса. Активирането на макула денса стимулира оста ренин-ангиотензин-алдостерон (RAA), което от своя страна произвежда вазоконстрикция на еферентната артериола и повишава вътрегломерулното налягане. Активирането на оста RAA, заедно с други фактори, също улеснява появата на системна хипертония, което увеличава риска от прогресия на диабетно бъбречно заболяване.

Сближаването на двата патогенни пътя върху гломерула в крайна сметка уврежда както ендотелните клетки, така и подоцитите (гломерулни епителни клетки) и променя свойствата на гломерулната базална мембрана. Патологичните промени променят пропуските във филтрацията и претърпените увреждания могат дори да обуславят отлепването и загубата на подоцити от висцералния епител [2]. Всичко това допринася за промяната на физико-химичните характеристики на гломерулната филтрационна бариера. Серумният албумин, както поради молекулното си тегло (близо до 70 kDa), така и поради отрицателния йонен заряд, остава ограничен в плазменото пространство, тъй като неговият размер и електроотрицателност не му позволяват да премине през филтърните пролуки. При диабетна нефропатия гломерулната базална мембрана губи отрицателни йонни заряди и както ендотелните, така и подоцитните лезии водят до увеличаване на размера на порите, като по този начин губят селективността на гломерулния филтрат и позволяват преминаването на албумин към урината (Фигура 2).

АЛБУМИНУРИЯ и СЪРЦЕВО-СЪДИННА БОЛЕСТ В ERD

АЛБУМИНУРИЯ и ЕРД ПРОГРЕСИЯ

ERD И НЕПРОТЕИНУРИЧНИ ПЪТИЩА НА ПРОГРЕСИЯ (НОВИ ПУБЛИКАЦИИ НА БИОПСИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ БЕЗ ПРОТЕИНУРИЯ И РЕНАЛНА ПАТОЛОГИЯ)

Във въведението беше споменато, че парадигмата, приета от 80-те години на миналия век, която класифицира диабета в етапи на албуминурия преди развитието на бъбречна недостатъчност, не винаги е възпроизводима при всички пациенти с RDE. Тази ситуация е особено очевидна при диабетици тип 2, при които е наблюдавана голяма вариабилност между популациите и при които може да се развие загуба на гломерулна филтрация и повишен серумен креатинин дори при липса на протеинурия [23]. Към днешна дата многобройни проучвания за разпространение и надлъжни изследвания показват, че приблизително между 20-50% от пациентите с ERD и GFR 2) само 10% от непротеинуричните пациенти са имали ретинопатия, докато 22% от пациентите с CRF плюс албуминурия А2 или А3 са имали протеинурия [21].