Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).
Индексирано в:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
В началото на бъбречната трансплантация бременността е противопоказана, но преди 48 години 1 се е родило първото дете от бъбречна трансплантация и оттогава концепциите постепенно се променят по такъв начин, че днес се счита, че бременността е част от ползите от бъбречната трансплантация, въпреки че все още има известни съмнения относно нейното въздействие върху майката и плода 2. Пациентите с напреднало хронично бъбречно заболяване имат хипоталамо-гонадна дисфункция, която при всички случаи дава безплодие, но 6 месеца след трансплантацията тази дисфункция на гонадите изчезва и шансовете за зачеване започват.
Най-надеждните данни са получени от три специфични регистри за бременност и трансплантация (европейски, американски и английски) 3-5, които докладват за особеностите на бременността при пациенти с бъбречна трансплантация. Като най-подходящи данни се откроява, че 24-34% представят терапевтичен или спонтанен аборт, разпространението на НТ е високо и има нарастване на прееклампсията, а в повече от 50% от случаите ще има недоносеност и ниско тегло при новороденото.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Проведено е проспективно обсервационно проучване, анализиращо 10 бременни пациенти с бъбречна трансплантация, чиято средна възраст е 28,9 години (18-36). Средното време след трансплантацията е 44 месеца (12-113). Средната прогнозна скорост на гломерулна филтрация чрез MDRD е била 64 ml/min (49-82), а имуносупресивното лечение, което всички пациенти са следвали, е преднизон 5 mg/ден и такролимус (променливи дози за постигане на плазмени нива от 6-8 ng/ml).
Бяха оценени различни променливи, свързани с бъбречната присадка, както по време на бременността, така и след раждането (бъбречна функция, протеинурия, кръвно налягане, дози и нива на такролимус), както и други, свързани с раждането и новороденото.
Резултатите са изразени в средни стойности, а минималните и максималните стойности са отразени в скоби.
След преглед на хода на бременността и следващите месеци се наблюдава, че бременността е достигнала срок при девет пациенти и е имало спонтанен аборт през първия триместър. Доставката е била вагинално в 6 случая, а при 3 от пациентите е било необходимо цезарово сечение.
Анализът на кръвното налягане разкрива повишаване както на систолното, така и на диастолното кръвно налягане в края на бременността (Таблица I). Само един пациент е приемал хипотензивно лечение преди бременност (амлодипин), което се е поддържало по време на него, като е необходимо да се добавя алфа-метилдопа през третия триместър. Останалите пациенти не са приемали хипотензивно лечение преди бременността и е необходимо да се установи алфа-метилдопа при пациент през третия триместър, което изисква спешно цезарово сечение поради прееклампсия.
В таблица I можем също да наблюдаваме проследяване на бъбречната функция, която остава стабилна по време на бременност, и протеинурията, която леко се е увеличила през третия триместър. Също в същата таблица можем да видим, че е необходимо да се увеличат дозите на такролимус, за да се постигнат желаните плазмени нива. Не е открито остро отхвърляне и има само една прееклампсия, разрешена със секцио.
Доставката се е състояла на 37,2 (34-40) седмици и новородените са имали тегло 2,809 g (2,040-3,760), подчертавайки две новородени с недоносено ниско тегло при раждане. Нито едно от новородените обаче не представлява усложнения, които представляват интерес.
Нашият опит с мониторирането на бременността след трансплантация с употребата на преднизон и такролимус е задоволителен, тъй като практически няма усложнения при майката или плода. Това вероятно се дължи на факта, че пациентите са спазили препоръките, които „Докладът за консенсусната конференция на AST по репродуктивни проблеми и трансплантация“ 6 и Европейските насоки 7 препоръчват за обмисляне на бременност след бъбречна трансплантация (Таблица II).
Когато се анализира бъбречната функция, трябва да се отбележи, че при тези пациенти с предшестваща бъбречна дисфункция (креатинин> 1,5 mg% -> 133 μmol/l), рискът от загуба на присадката се увеличава, както по време, така и след бременност, поради бременност над тези цифри не се препоръчва. Въпреки че проучване 15, публикувано през 1993 г., наблюдава, че преживяемостта на присадката на 10 години след бъбречната трансплантация е била по-ниска при жени, които са забременели, в сравнение с тези, които не са, последните публикации 16, 17 показват, че преживяемостта на присадката и пациента при годишното проследяване е същото при пациентите с трансплантация, които са били бременни след трансплантацията, както и при тези, които не са. Дисфункцията на присадката може да бъде трудна за откриване по време на бременност, тъй като нивата на креатинин обикновено намаляват по време на бременността, особено през първия и втория триместър, както се наблюдава в нашата проба, а понякога отхвърлянето става очевидно. В случай на отхвърляне, той обикновено реагира на метилпреднизолон. Безопасността на антилимфоцитните глобулини и ритуксимаб са неизвестни.
По време на бременност трябва да се поддържат адекватни нива на имуносупресия. Както се наблюдава в нашия анализ, плазмените нива на антикалциневрици могат да варират, тъй като има промени в обема на разпределение и промени в извънклетъчния обем, които придружават бременността, 7, 18, но в повечето от публикуваните проучвания те не са наблюдавани нива. В нашето проучване, след анализ на нивата на такролимус, беше установено, че дозите трябва да се увеличат, за да се поддържа необходимия диапазон, факт, който съвпада с едно от малкото проучвания, при които лечението се наблюдава 19. От друга страна, проучване, проведено при 21 пациенти без промяна на дозата на такролимус, не е наблюдавало епизод на остро отхвърляне 20 .
Според публикуваните насоки, дори ако бременността при пациент с бъбречна трансплантация е с висок риск, цезарово сечение ще бъде показано само по акушерски причини. Трябва обаче да се отбележи, че въпреки че в нашата извадка това се случва при 33% от пациентите, в различните серии се среща при около 50% от ражданията.
Крайният резултат от получаването на само 10% от абортите в нашата серия се различава от тези, получени при преглед на европейските, американските и английските регистри 3-5, в които терапевтичен или спонтанен аборт се появява при 24-34% от бременните жени.
Според нашия опит само 2 пациенти са имали неусложнена пикочна инфекция. Бременността при пациент с бъбречна трансплантация увеличава риска от инфекция, особено от бактериален произход. Около 40% от бременните жени имат пикочна инфекция, особено при пациенти с хроничен пиелонефрит или везико-уретерален рефлукс като причина за първично бъбречно заболяване (критерии, изпълнени от нашите двама пациенти). Поради тази причина се препоръчва ежемесечно да се извършва утаяване и посев на урина и ако се появи асимптоматична бактериурия, лекувайте с антибиотик в продължение на две седмици и го оставете профилактично до раждането 7 .
Когато се анализират феталните усложнения, се откроява, че рискът от недоносеност и ниско тегло при раждане е по-голям от 50%, а рискът от забавяне на вътрематочния растеж над 20% според различните серии, 4, 21 процентът е умерен в нашето представяне, 22 %.
Всички имуносупресори преминават плацентарната бариера, така че плодът е изложен на токсичността на различни лекарства. В случай на преднизон, 90% от дозата се метаболизира в плацентата преди достигане на плода, но са докладвани случаи на потискане на надбъбречната жлеза при плода. В случай на лекарства против калциневрин, плазмените нива са открити в плода, макар и с по-ниска концентрация, отколкото при майката 22. Потенциалните неблагоприятни ефекти могат да варират от големи малформации до неврокогнитивни дефекти, които могат да бъдат открити години след раждането. Според Европейските насоки, ако имуносупресивната терапия се основава на антикалциневрин, със или без стероиди или азатиоприн, същото лечение може да продължи по време на бременност. Други лекарства като микофенолат мофетил или mTOR инхибитори не се препоръчват 7 .
Въпреки че опитът ни само с десет пациенти е задоволителен, трябва да се споменат два последни аспекта. На първо място, много пациенти с бъбречна трансплантация не следват същия имуносупресивен режим като нашите пациенти, било поради ранно оттегляне на стероиди, било поради асоцииране на микофенолати, било поради превръщането на антикалциневрин в mTOR инхибитор. Тъй като с тези насоки няма безопасност, те трябва да бъдат променени преди бременността с допълнителните рискове, които това би довело. От друга страна, информацията трябва да бъде строга и индивидуализирана за всеки пациент, като обяснява подробно възможните рискове, но запазва правото на майката да избира.
Въпреки че няма категорични данни в литературата, като се има предвид, че имуносупресорите са се появили в майчиното мляко с променливи концентрации, изглежда най-разумно е да се обезсърчи кърменето, което направихме с нашите пациенти.
В заключение, бременността след бъбречната трансплантация е напълно безопасна с имуносупресивен режим, базиран на стероиди и такролимус, с добри резултати, когато бъбречната функция е правилна преди бременността, няма протеинурия и се контролира кръвното налягане. Въпреки това, бременността след бъбречна трансплантация трябва да продължи да се счита за висок риск поради усложнения, които могат да се появят както при майката (инфекция, протеинурия, анемия, HTN и остро отхвърляне), така и при плода (недоносеност и ниско тегло при раждане) 7, така че подходът трябва да бъде мултидисциплинарен и както посещенията, така и мониторирането на имуносупресорите трябва да се извършват по-често.