хирургия


Здравейте всички
Аз съм Луис Олмедила, от Грегорио Мараньон. Не съм сигурен дали съм на правилното място в блога, за да сложа нещата, но все пак те отиват (*) .

Темата, по която работя сега, е хирургията при пациенти, които отказват трансфузия. Създаваме звено, ръководено от хирург (Дра Перес Диас) и двама анестезиолози (Игнасио Гарути и аз). От една година снимаме с по-малко агресивна хирургия (хернии, липоми, ...), при която единственият проблем е предварително да познаем пациента и да организираме интервенцията, за да може случаят да бъде предложен на анестезиолог и хирург, гарантирайки, че те приемат и планират нещата нормално. За тези случаи с предварителна информация не е имало специалист, който да е възразил: според мен възражението при тези интервенции, при които рискът от кървене е нулев, е трудно да се защити.

След това започнахме с холецистектомии и взехме 6 случая без никакъв инцидент. Случаи с по-висок риск: ректален тумор за ниска предна резекция, 78-годишен, HTN, пейсмейкър поради симптоматична брадикардия от 2003 г. Без предишна операция, предишен Hb 12.6 с данни за лек дефицит на желязо (желязо, феритин и трансферин са в ниски граници) . Допълнително: ефективен, безопасен и бърз хирург. Приемаме случая с 3-седмична подготовка с орален Fe и EPO 40 000 U sc/1 на седмица. Пациентът, разбира се, беше напълно наясно с рисковете и предполагаше, че може да умре от анемия и по този начин се беше записал в IC. Той пристигна в операционната с 13,8 HB. Тя не може да бъде оперирана чрез лапароскопия поради стеснението на таза, но резекция и анастомоза са постигнати в 3h30. Онзи следобед той имаше Hb 12.2. Два дни по-късно се появи подозрение за дехисценция на конците. Препоръчах да се започне IV Fe и нова доза EPO, за да се предвиди възможна повторна операция, която ефективно беше извършена 3 дни по-късно. Изписан е без допълнителни инциденти.

Сега обсъждаме случая на 68-годишен пациент (биологично добре), с лек HTN, добре контролиран с диуретик. Тя страда от напреднала гонартроза, която ограничава живота й поради болка, която я кара да седи на всеки 50 м, въпреки аналгетичното лечение. В нашата болница се преливат 30-50% от интервенциите за смяна на коляното. Знам, че е много висок процент, но е такъв. Като техника за пестене на кръв се използва само един ретривър на следоперативни дренажи и не винаги. Всъщност нашето звено е родено за отхвърляне по религиозни причини и в тях ръководството позволява EPO, но нашето намерение от самото начало е да приложим техниките и лекарствата, които считаме за полезни за всички болнични пациенти.

Лично аз смятам, че банковата кръв е отлична отрова: брутална ацидоза (рН 5.8-6.2), както метаболитна, така и CO2, токсична хиперкалиемия (K 8-15 mEq/l в нашите торби: всеки път, когато си правя кръвен тест, лабораторията мъже се обадиха да попитат какво им е изпратено, защото декалибрира устройствата), имуносупресия на рецептора ... но да, носи O2; не съвсем ефективно, но го транспортира.

Мисля, че това е област, в която има място за много дискусии, особено в случаите с риск от кървене, като последните две, които описах. Очаквам вашите мнения, приноси, критики или каквото и да било.
Прегръдка за познатите, целувки за познатите и поздрави за останалите.

(*) DARNAL забележка: този запис е написан от Luis Olmedilla като коментар към друг запис по погрешка. Копирах го като нов запис и добавих изображение.
Изображението е взето от: www.elrancahuaso.cl/admin/render/noticia/15186

Асоциация между трансфузии, брой левкоцити и честота на предсърдно мъждене след сърдечна операция

Може да харесате още

Некардиологична хирургия при пациенти с коронарни стентове

Полезност на транексамовата киселина за намаляване на загубата на кръв при коронарни операции без екстракорпорална циркулация

Убийства с използване на мускулни релаксанти, опиоиди и други упойващи лекарства

18 Коментара

Те са съмненията/приноса, които мога да повдигна. Прегръдка

TKR е единствената операция, при която транексамовата киселина (15 mg/kg болус преди освобождаването на исхемия и втори 10 mg/kg болус три часа след реанимацията) трябва да се използва рутинно, въпреки че се използват други кръвоспестяващи мерки като рекуператори. Евтини, безопасни (няма по-висок процент на тромботични събития) и одобрени от литературата повече от 10 години. TKR кървенето се дължи, в допълнение към остеотомиите и разширяването, и на преувеличен хиперфибринолитичен отговор (до 4-кратно увеличение на стойностите на D-димера в рамките на няколко часа) в отговор на исхемичния маншет.

Здравейте GPG. Наистина планираме да използваме транексамик, ако най-накрая се съгласим да оперираме коляното. Не съм намерил данни за употребата на транексамик с рекомбинантен фактор VII и може да се наложи тази комбинация, ако следоперативното кървене е обезпокоително. Някой има ли опит? Това вероятно ще увеличи риска от тромбоемболия.

Преди няколко години Пациентският защитник на общността в Мадрид изпрати писмо до болниците, в което ги призова да уредят грижите за пациентите на Свидетелите на Йехова. По това време написах няколко разсъждения по въпроса, които мисля, че все още имат някаква валидност и че ще ги препиша по-късно. И до днес все още не съм наясно с отношението си по отношение на лечението на тези пациенти.
Всичко най-хубаво,
Антонио Гонсалес Аревало

Здравейте всички
В случай, че си струва на някого, ще ви кажа как повдигнах въпроса „свидетели“
Ясни са ми две гледни точки, които са юридически и етично изключително мощни: 1) Способността на всеки психически способен възрастен да реши да приеме или отхвърли или да избере между предлаганите терапевтични или диагностични възможности: доколкото аз загрижен съм аз съм този, който решава. Законово това е безспорно при планирана операция.
2) Способността на лекаря да възрази. Деонтологичният код го включва и аз (и звеното в моята болница) го приемам напълно.
Считам тези два аспекта за равностойни. Всеки път, когато лекар прецени, че напр. операцията за смяна на коляното включва висок риск от кървене и че отказът от трансфузия носи риск от смърт поради анемия, възражението изглежда абсолютно уважително.

Следвайки разсъжденията на Антонио, когато решим да възразим в случаи, при които рискът от кървене е нулев (и дори когато е много нисък), като буниони, пръст на чука, карпален тунел, уринарна инконтиненция, това, което правим, е да отричаме ефективно и ясно установено лечение от съвременната медицина. Етичен? Не виждам основанието, нито медицинско, етично или каквото и да било друго естество, което да оправдава възражението в тези случаи. Наричам това ОТРИЦАТЕЛНА ДИСКРИМИНАЦИЯ (не го поставям с получер шрифт, защото не мога да намеря как да го направя на тази страница, но го приемам като абсолютно подчертано). Следвайки линията на Антонио, в тези случаи НЕ се иска нова полза, НЕ се изисква нещо, което не е демонстрирало своята безопасност и ефикасност и следователно не трябва да изисква социален консенсус.

Не всичко ми е толкова ясно, не вярвайте. Например, козметична хирургия с отхвърляне на ринопластика, да, но намаляване на гърдите?.

Ето защо мисля, че с появата на тези официални правни документи се отваря прозорец към онзи тъмен тунел, който всички виждаме в тези случаи, което постепенно ще ни накара да приемаме тези пациенти, без да се страхуваме от правните последици, които те водят.

И разбира се, всеки, който етично иска да прибегне до деонтологичния код, ще има идеалното право да откаже да анестезира този тип пациенти

Целувки и прегръдки за всички
Хосе

Наскоро попаднах на пациент с остеоартрит на коляното в очакване на TKR и отказващ кръвопреливане. Искам да благодаря на всички вас, които месеци наред са давали толкова блестящи коментари.